肝胆外科常见疾病诊疗指南
肝胆外科诊疗指南
目录第一节原发性肝癌..........................................第二节继发性肝癌..........................................第三节肝海绵状血管瘤......................................第四节细菌性肝脓肿........................................第五节肝包虫病............................................第六节先天性肝囊肿........................................第七节肝外伤.............................................. 第二章胆道疾病.................................................第一节先天性胆道疾病......................................第二节胆石病..............................................第三节胆道感染............................................第四节胆道肿瘤............................................第五节其他胆道疾病........................................ 第三章胰腺疾病.................................................第一节胰腺炎症............................................第二节胰腺囊性病变......................................第三节胰瘘................................................第四节胰腺肿瘤............................................第五节胰腺内分泌肿瘤...................................... 第四章脾脏疾病.................................................第一节外伤性脾破裂........................................第二节脾肿大、脾功能亢进症................................第三节脾囊肿..............................................第四节脾脏肿瘤............................................第五节脾脓肿..............................................第五章门静脉高压症.............................................第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用...............................第一节腹腔镜胆囊切除术....................................第二节内镜下逆行胰胆管造影术..............................第三节内镜下乳头括约肌切开术..............................第四节胆道镜..............................................第七章肝脏移植.................................................第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
肝胆外科疾病诊疗指南
肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。
（3）HBsAg多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。
（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南(2024)
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
诊疗指南 胆囊炎
诊疗指南胆囊炎诊疗指南：胆囊炎概述胆囊炎是一种常见的胆道疾病，主要表现为胆囊黏膜的炎症和感染。
如果不及时治疗，胆囊炎可能引发严重并发症，如胆囊穿孔和胆囊癌的风险增加。
本指南旨在提供胆囊炎的诊断和治疗方案，以帮助医生及时干预，并减少并发症的发生。
诊断1. 临床表现：- 上腹部疼痛，常在右上腹部或中上腹部，可放射至右肩；- 恶心、呕吐、胃部胀气、消化不良等胃肠道症状；- 胆囊区压痛及Murphy征阳性（患者深吸气时，右上腹疼痛加剧并呼吸暂停）等体征。
2. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数增高、中性粒细胞增多；- 肝功能和胆道酶：ALT、AST、碱性磷酸酶、总胆红素等指标升高；- 腹部超声检查：可发现胆囊壁增厚、积液以及胆囊结石。
3. 影像学检查：- 腹部CT：可以进一步明确胆囊炎的程度，检查是否有胆囊穿孔或胆囊周围脓肿形成；- ERCP（经内镜胆道造影）：主要用于观察胆囊管炎和胆总管结石。
治疗1. 保守治疗：- 非重症患者：休息、禁食、抗生素治疗，以及必要的止痛和抗恶心药物；- 重症患者：进一步住院观察及补液、纠正电解质紊乱等支持治疗。
2. 手术治疗：- 胆囊炎合并胆囊结石或胆管结石梗阻，需要行胆囊切除术：- 腹腔镜下胆囊切除：常规的手术方式，切口小、恢复快、并发症少；- 开腹胆囊切除：适用于特殊情况，如炎症严重、合并腹腔感染等。
3. 并发症处理：- 胆囊穿孔：早期手术治疗，彻底清除感染灶并修补胆囊壁；- 胆囊周围脓肿：引流治疗，必要时行介入治疗。
随访与预防1. 随访：- 术后定期复查胆道影像学；- 关注并发症的发生，如胆总管结石形成等。
2. 预防：- 提倡健康饮食，适量摄入脂肪和胆固醇，并加强体育锻炼；- 定期进行腹部超声检查，及时发现并治疗胆囊结石。
结论胆囊炎是一种常见的胆道疾病，及早诊断和治疗非常重要。
本指南提供了胆囊炎的诊断和治疗方案，便于医生更好地采取相应的治疗策略，以减少并发症的发生。
肝胆外科疾病诊疗指南(二)
肝胆外科疾病诊疗指南第二章胆道疾病第一节先天性胆道疾病先天性胆道闭锁一、定义先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿长时间梗阻性黄疸的主要原因之一。
病变可累及整个胆道或仅为部分胆管，其中以肝外胆道闭锁多见。
发病男女比例约为1：1.5。
二、诊断1．临床表现1）症状：出生后1～2周出现黄疸并进行性加深，出现陶土样便、浓茶样尿。
一般情况逐渐恶化，3～4月后出现营养不良、贫血及发育迟缓等。
2）体征：黄疸，肝、脾肿大。
2．辅助检查1）实验室检查（1）胆红素持续升高并维持高水平，以直接胆红素升高为主。
（2）凝血功能障碍。
2）影像学检查（1）B超示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。
（2）磁共振胰胆管成（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可显示肝内外胆管及胆囊的情况。
（3）经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）和/或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），可了解肝内胆管结构，为手术方法提供依据。
3．鉴别诊断需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疸。
一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。
三、分型1．肝内型少见。
2．肝外型Kasai分类法分为三个基本型：Ⅰ型胆总管闭锁ⅠA 胆总管下端闭锁。
ⅠB 胆总管高位闭锁。
Ⅱ型肝管闭锁ⅡA 胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条索状。
ⅡB 肝外胆管完全闭锁。
ⅡC 肝管闭锁，胆总管缺如。
Ⅲ型肝门部肝管闭锁ⅢA 肝管扩张型。
ⅢB 微细肝管型。
ⅢC 胆湖状肝管型。
ⅢD索状肝管型。
ⅢE 块状结缔组织肝管型。
肝胆外科常见手术
1.腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
2.胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。
肝胆胰外科常见疾病护理常规
肝胆胰外科常见疾病护理常规一、肝癌护理常规（一）术前护理1．心理护理：先实行保护性医疗制度，适当的时候，让病人了解病情、手术的必要性和治疗效果，针对病人不同的心理状态进行不同的知识宣教，增强战胜疾病的信心，创造乐观的心境，使其愉快的接受手术。
2．饮食：进营养丰富、易于消化、清淡饮食。
不要随意忌口，以防营养不良。
如有腹水，应吃低盐饮食（食盐不超过2ġ/日）避免腌制食物，以防食盐过多而加重水钠潴留。
3．活动、休息：保持心情舒畅和充足的睡眠时间，避免劳累，可适当做一些轻体力劳动，如散步、打太极拳等，以增进食欲，提高抵抗力。
4．特殊检查：为确定癌肿部位及肿瘤大小，应指导并督促病人及时做好B 超、磁共振、CT等检查。
5．肠道准备：由于肠道是血氨的主要来源之一，灌肠可清除肠道内含氨物质，减少血氨的来源。
一般在术前晚用生理盐水灌肠，注意勿使用肥皂水灌肠，因为肥皂水是碱性溶液，灌肠后使结肠内呈碱性,当PH值小于6时，易使氨离子形成氨大量弥散入血，造成血氨增高，而容易诱发肝昏迷。
6．用药指导：肝区疼痛时，应慎用吗啡、鲁米那、氯丙嗪等药物，因这些药物在肝脏中代谢、肝功能障碍时易引起蓄积中毒而致肝昏迷。
所以常用强痛定、颅痛定或杜冷丁止痛。
（二）术后护理1．饮食：肛门排气允许进食后，病人应暂勿多吃富含高蛋白的食物。
因进食大量高蛋白的饮食后，肠道细菌和消化酶可作用于未经消化吸收的蛋白质，分解产生大量氨，而肝癌病人肝功能受损，不能将大量有毒氨通过代谢分解，排出体外，因而使血氨增高，导致肝昏迷。
2．体位与活动：术后第二天取半坐卧位，使内脏随体位下移，不压迫膈肌，利于呼吸，并使腹腔渗液流入盆腔，防止膈下脓肿，但应避免过早下床活动，一般卧床休息5～7天，以免术后活动过早而引起肝断面摩擦出血。
3．吸氧：行半肝以上切除者，应吸氧3～4天，以增加余肝的肝细胞血氧含量，使之顺利度过肝功能不全期。
4．引流管护理（1）肝断面引流管用以引流肝断面渗出液和脱落的肝组织，防止感染，利于肝断面愈合。
外科疾病诊疗指南
外科疾病诊疗指南外科疾病是指产生于身体表面或内脏器官的疾病，需要通过手术或其他外科治疗手段进行治疗。
外科疾病包括很多不同的疾病类型，如胃肠道疾病、肝胆疾病、泌尿系统疾病、骨科疾病等。
对于每一种疾病，都有相应的诊疗指南来指导临床医生进行正确的诊断和治疗。
以下是关于几种常见外科疾病的诊疗指南。
胃癌是一种常见的恶性肿瘤，早期胃癌通常没有明显的症状，难以及时发现。
一旦发现疑似胃癌的病变，需要进行胃镜检查和组织活检以明确诊断。
对于确诊的胃癌，根据肿瘤的分期和术前评估结果来决定治疗方案。
一般来说，对于早期胃癌，手术切除是主要的治疗手段；对于晚期胃癌，术前化疗和放疗可以用来缩小肿瘤，然后再进行手术切除。
术后一般需要给予化疗或放疗来提高治疗效果。
肝胆疾病包括肝癌、肝囊肿、胆囊炎等多种疾病。
肝癌的治疗原则是将病人分为早期、中期和晚期，并根据肿瘤大小、数量、侵袭和转移情况以及病人的身体状况来制定个体化治疗方案。
对于早期肝癌，手术切除是最好的治疗选择；对于中晚期肝癌，手术切除通常结合术前或术后的TACE、射频消融等治疗方法。
而对于肝囊肿、胆囊炎等非肿瘤性肝胆疾病，一般可以通过药物治疗和手术治疗来改善病情。
泌尿系统疾病包括肾脏疾病、尿路感染、尿路结石等。
对于肾脏疾病如肾癌、肾囊肿、肾积水等，治疗的选择主要根据疾病特点、病变部位以及病人的身体状况来决定，手术切除或经导管置入性治疗是最常用的方法。
对于尿路感染和尿路结石，一般根据感染程度和结石大小来选择抗生素治疗或手术切除。
骨科疾病主要包括骨折、骨肿瘤、关节炎等。
对于骨折，治疗的原则是复位，保持和恢复手术。
对于骨折复位困难、骨折不稳定的病人，需要进行手术治疗。
对于骨肿瘤，治疗的选择取决于肿瘤的性质和病人的健康状况，手术治疗以及辅助化疗、放疗等都可以用来提高治疗效果。
对于关节炎，保守治疗如药物治疗和物理治疗是首选，对于严重影响关节功能的病例，关节置换手术可以改善病情。
总结来说，外科疾病的诊疗指南对于外科医生的临床工作起着重要的指导作用。
肝胆外科疾病诊疗指南(四)
肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。
根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。
二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。
2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。
3) 腹部查体可有腹膜刺激征。
出血量较大时移动性浊音阳性。
局部腹壁可见软组织损伤。
病人可有休克表现。
1/4病人有左侧肋骨骨折。
2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。
（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。
2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。
3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。
主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。
应用止血药与抗生素等。
2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。
2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。
小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。
如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。
通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。
2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。
第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。
二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。
肝胆外科疾病诊疗指南(三)
肝胆外科疾病诊疗指南第三章胰腺疾病第一节胰腺炎症急性胰腺炎一、定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的急腹症之一，不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。
二、诊断1．临床表现1）病史：有胆石病或长期服用激素、避孕药等病史。
油腻饮食、暴饮暴食、酗酒、胰腺损伤、高钙血症、高脂血症等为常见诱因。
2）症状（1）急性腹痛：为主要症状，位于上腹部正中偏左或偏右。
呈持续性疼痛，阵发性加重，可向两侧的腰背部放射。
（2）腹胀：是大多数急性胰腺炎病人的共有症状。
急性胰腺炎腹胀进一步加重时，可引起腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。
（3）恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不能缓解。
（4）发热：早期可有中度发热。
胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，表现为寒战、高热、黄疸。
胰腺坏死有感染时，高热为主要症状之一。
（5）休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）见于重症急性胰腺炎。
3）体征：轻型急性胰腺炎腹胀程度轻，上腹部有压痛，无肿块，无腹膜炎体征，无休克表现。
重症急性胰腺炎，有程度不同的休克及腹膜刺激征。
腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数病人移动性浊音阳性。
左侧胸腔反应性渗出。
少数病例腰部水肿，皮肤呈片状青紫色改变，称为Grey-Turner征；脐周皮肤呈青紫色改变称为Cullen征。
2．辅助检查1）实验室检查（1）白细胞总数及中性粒细胞升高。
（2）淀粉酶升高：血淀粉酶＞120U/ml,尿淀粉酶＞1200U/ml（苏氏单位）。
血清淀粉酶同工酶的测定可提高本病诊断的准确性。
（3）低血钙：<2.0mmol/L。
（4）血清脂肪酶明显升高。
（5）血糖升高。
（6）C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）＞100mg/L。
肝胆管结石病诊断治疗指南.
病例九
结石位置: 左半肝结石, 尾叶结石, Ⅵ段结石
病变特点: 左外叶萎缩, Ⅵ段萎缩， 尾叶胆管扩张
手术方式:左半肝切除,尾叶切除, Ⅵ段胆管树切除
病例九
病例九
病例九
病例九
病例十
结石位置: 右前叶结石, 左外叶结石， 胆总管结石
病变特点: 右前叶萎缩, 左外叶萎缩
手术方式: 胆道探查取石，右前左外叶切除
病例十二
病例十三
脐静脉瓣修复术
病例十四
游离空肠袢胆肠吻合皮下盲袢
病例十五
肝移植术
术中辅助措施的应用
术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布， 引导取石，明显降低残石率。同时还能显 示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确 定病灶范围，引导肝切除
术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨 别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可 取活体组织。在镜下用取石可提高取石效 率，降低结石残留率
充分切开肝门部胆管狭窄 并进行原位整形，截取长度 适当的游离空肠段，用远端 修复胆管壁缺损；将近端埋 置于皮下作为清除残留或复 发结石的通路
胆管狭窄成形、组织补片修复术
适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发 可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。
充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝 合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧 带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复
去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发
个体化的治疗方案
肝内胆管结石病的手术方法
1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需多术式联用
肝胆管切开取石术
单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备
《肿瘤外科学年鉴：_肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南》推荐意见
·指南与规范·DOI：10.12449/JCH240407《肿瘤外科学年鉴：肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南》推荐意见郭伟1，李鑫1，王明达2，杨田21 河南大学第一附属医院普通外科，河南开封 4750012 海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）肝脏外科，上海 200438通信作者：杨田，************************（ORCID：0000-0003-1544-0976）摘要：胆道恶性肿瘤是一类发病率低但侵袭性强的消化道肿瘤，主要包括肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，常常伴随着局部进展或远处转移等特征。
对于局部可切除的患者而言，手术往往是首选的治疗方法。
然而，即便患者接受根治性手术其术后复发风险依然很高。
因此，对于胆道恶性肿瘤患者而言，通常需要采取多种治疗模式，包括手术切除、全身治疗（如靶向治疗、化学治疗、免疫治疗）以及/或局部治疗的综合方案。
随着胆道恶性肿瘤领域的逐渐发展，对于外科肿瘤学家而言，了解并掌握最新的外科诊疗策略以及最佳患者的选择和管理体系至关重要。
鉴于治疗的复杂性和诊疗技术不断发展的特点，美国肿瘤外科学权威期刊《肿瘤外科学年鉴》于近期发表了关于肝胆肿瘤的实践诊疗指南，主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，旨在为肝胆肿瘤患者的临床管理和决策制定提供更多基于循证医学的证据。
限于篇幅和不同侧重点，本文着重介绍该指南中关于肝外胆管癌和胆囊癌的评估要点和临床治疗的相关建议，以供临床参考。
关键词：胆管上皮癌；胆囊肿瘤；诊断；外科手术；围手术期基金项目：国家自然科学基金项目（81972726）；上海市自然科学基金项目（22ZR1477900）；河南省医学科技攻关计划项目（LHGJ20190512）Recommendations from Annals of Surgical Oncology：Clinical guidelines for extrahepatic cholangiocarcinoma and gallbladder carcinomaGUO Wei1，LI Xin1，WANG Mingda2，YANG Tian2.（1. Department of General Surgery，The First Affiliated Hospital of Henan University， Kaifeng，Henan 475001， China； 2. Department of Hepatic Surgery， Third Affiliated Hospital of Naval Medical University （Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital of Shanghai）， Shanghai 200438， China）Corresponding author： YANG Tian，************************（ORCID： 0000-0003-1544-0976）Abstract：Biliary tract carcinoma （BTC） is a type of gastrointestinal tumor with a low incidence rate and a strong invasive ability，mainly including intrahepatic cholangiocarcinoma （ICC），extrahepatic cholangiocarcinoma （ECC），and gallbladder carcinoma （GC）， often accompanied by local progression or distant metastasis. Surgery is often the preferred treatment method for patients with local resectable tumor；however，there is still a high risk of recurrence after radical surgery. Therefore，multiple treatment modalities are often required for BTC patients，including surgical resection，systemic treatment （such as targeted therapy，chemotherapy， and immunotherapy）， and/or a combination of local treatment methods. With the development of the field of BTC，it is critical for surgical oncologists to understand and master the latest surgical strategies and the best patient selection and management systems. In view of the complexity of treatment and the continuous development of diagnosis and treatment techniques，Annals of Surgical Oncology， an authoritative American journal of cancer surgery， recently published the practical diagnosis and treatment guidelines for hepatobiliary tumors， including hepatocellular carcinoma （HCC）， ICC， ECC， and GC， aiming to provide more evidence-based evidence for the clinical management and decision-making of patients with hepatobiliary tumors. Due to the limitations of length and different emphases，this article mainly introduces the recommendations for the evaluation points and clinical treatment of ECC and GC in the guidelines， so as to provide a reference for clinical practice.Key words：Cholangiocarcinoma； Gallbladder Neoplasms； Diagnosis； Surgical Procedures， Operative； Perioperative Period Research funding：National Natural Science Foundation of China （81972726）； Natural Science Foundation of Shanghai （22ZR1477900）；Henan Provincial Medical Science and Technology Research Project （LHGJ20190512）胆道恶性肿瘤（biliary tract carcinoma，BTC）是一种起源于胆道的高度侵袭性的恶性肿瘤。
肝胆外科诊疗常规参考模板
肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。
2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。
4．巩膜或皮肤黄染。
【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。
2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
6．必要时可进行CT检查。
【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。
X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。
肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。
【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。
根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。
【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：症状加重，脓腔扩大。
【出院标准】治愈或好转者可出院。
肝胆外科诊疗的常规
肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。
1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。
引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。
⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。
⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。
⑸医源性感染。
⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。
有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。
⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。
细菌性肝脓肿多数是混合性感染。
胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。
门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。
近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。
肝脓肿可以单发，也可多发。
感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。
【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。
二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。
三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。
部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。
四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。
形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。
五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。
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肝胆外科常见疾病诊疗指南第一节胆道扩张【诊疗依据】1、有三个临床特征：既腹痛、黄疸和腹部肿块，具体病例可仅有其中的一项或两项。
2、影像学检查：超声可显示肝内外胆管扩张、结石、肝实质损伤、胆囊型增厚、胰管扩张和胰腺水肿等情况。
CT 或 MRI 亦可用于检查，提示肝内外胆管扩张。
3、实验室检查：血白细胞升高提示合并感染；血、尿淀粉酶升高提示胰胆管合流伴胰腺炎；碱性磷酸酶、转氨酶升高提示肝功不良；胆红素检查呈梗阻性黄疸等。
【治疗方案】1、术前准备：必需的检查项目：(1)实验室检查：血常规；血型； C 反应蛋白；尿常规；尿淀粉酶；肝肾功；艾滋、梅毒、结核抗体检查全套；凝血功能；血淀粉酶；血电解质；血气分析(2)胸片 (正位 )、心电图、超声心动图(心电图异常者 )(3)B 超检查(4)根据患者情况可选择：CT 、 MRCP 或 ERCP 检查2、预防性抗菌药物选择与使用结合患儿病情决定选择3、手术治疗：(1)手术方式：结合病人情况采用开放经腹或腹腔镜辅助下扩张胆总管切除、肝总管空肠Roxy-y 吻合或单纯胆总管囊中吻合术。
(2)麻醉方式：气管插管全麻醉。
(3)预防性抗菌药物的给药方法：分二代头孢或三代头孢抗菌素静脉输入，切开皮肤前 30 钟开始给药，手术延长到3h 以上或大量失血时，补充一定剂量。
(4)输血：视术中或术后情况而定。
第二节肝脏损伤【诊断依据】1、有明确的腹部外伤史，包括高处坠落、车撞击、腹部撵压伤、击打伤史。
2、影像学检查：超声能快速显示肝、脾损伤的部位及严重程度，以及腹腔内有无大量粘液的情况。
有条件CT 、MRI 亦可用于检查，更准确了解损害程度。
3、实验室检查：动态观察血色素变化。
【诊疗方案】1、评估：了解有无休克表现，有休克表现立即行抢救治疗。
同时了解有无多系统伤，协请相关科室协助诊治。
(1)代偿性休克：①心动过速②面色苍白、肢端发凉③ CRT 延长④末梢的脉搏弱于中心的脉搏⑤血压正常(2)失偿性休克：上述表现以外出现：①、意识改变、精神萎靡②、尿量减少，少于1-2ml/kg.h③、代谢性酸中毒④、呼吸急促⑤、中央动脉搏动减弱⑥、血压降低：新生儿<60mmHg婴儿 <70mmHg1-10 岁 <70mmHg+2×年龄10 岁以上 <90mmHg2、抢救：立即抢救：NS 20ml/kg ，配血完成后立即予以输血，同时准备手术探查。
3、手术治疗：(1)、肝损伤严重、失血量大或脾脏多出损伤(2)、裂口长或裂口CT 提示穿过重要血管区(3)、经保守治疗、输血后仍不能纠正失血，血压不稳4、非手术治疗：有腹部外伤史， B 超、 CT 提示有肝脏或脾脏损伤轻，血压稳定。
经输液输血止血药物后生命体征平稳，未继续出血记录，血压稳定，采用保守治疗。
第三节小儿肝脏肿瘤【概况】随着感染性疾病的死亡率下降和先天性畸形的治愈率提高，小儿恶性实体肿瘤已成为儿童的主要病死原因。
儿童肿瘤的发病特点、病理类型和诊治预后均与成人肿瘤有所不同。
在全部小儿恶性实体肿瘤中，肝脏发生的恶性肿瘤居第三位或第四位，仅次于神经母细胞瘤及肾母细胞瘤，与恶性畸胎瘤发生率相当。
因此是小儿极为重要的恶性肿瘤。
【分型】小儿肝脏肿瘤按性质可分为恶性肝脏肿瘤与良性肝脏肿瘤，而根据组织学来源可以分为上皮性肿瘤、非上皮性肿瘤、错构瘤、转移性肿瘤和瘤样病变。
Malt 1970 年将小儿肝脏良性肿瘤分为四类：上皮性瘤、中胚叶瘤、畸胎瘤、瘤样病。
【临床表现】1.腹部包块，多数肝脏肿瘤无特异性表现，小儿生理特点特殊，往往以家长无意触及腹部包块而就诊；2.消化系统症状：小儿肝脏肿瘤影响肝细胞功能及胆汁分泌后，可有：黄疸，面色晦暗，饮食差，体重不增，后期肝硬化可致腹水，脾脏肿大，脾功能亢进，凝血因子缺乏，消化道出血或全身其他部位出血；3.转移后表现：咳嗽，咯血，骨痛，病理性骨折及锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移可能。
【体征】上腹部包块，黄疸，腹水，脾大，肝掌蜘蛛痣，腹壁静脉等【辅助检查】影像学检查：目前常用的影像学诊断方法有 B 超， CT 、MRI 等。
影像学检查能够提供精确的局部解剖特征等信息，判断远隔转移和治疗后的局部复发情况。
B超：超声检查无创，方便，经济，可用于对高危患儿的筛查，术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管关系，超声引导下穿刺国建可以直接获取组织学诊断； CT ：是目前诊断肝脏肿瘤和鉴别诊断最重要的手段，用来观察肝脏形态及血供情况，肝脏肿瘤的检出，定性，分期及治疗后复查，一般应做增强； MRI ：是肝脏肿瘤诊断的有力补充，分辨率高，可对病变内部结构分析，增强扫描可以了解血供情况；选择性血管造影：其对肝脏肿瘤的诊断价值已被 CT 及 MRI 取代，目前主要为经动脉化疗及栓塞治疗； ECT：有助于肝脏肿瘤骨转移诊断；肿瘤穿刺活检：穿刺活检是诊断肝脏肿瘤的金标准，是确诊方法。
实验室检测：血液生化检测：可能出现血液碱性磷酸酶、谷草/谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素增高，白蛋白降低等肝功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。
肿瘤标志物检测：主要有：AFP( 甲胎蛋白 )是诊断小儿肝母细胞瘤最好的肿瘤标记，另外可能有帮助的标记物有CEA( 癌胚抗原 )，CA19-9( 糖抗原 19-9)【疾病类型】1、恶性肿瘤(1)肝母细胞瘤：肝母细胞瘤是儿童中最常见的肝肿瘤。
4%的肝母胞瘤见于新生儿肝母细胞瘤， 68% 发生于 2 岁以内，90%发生于 5 岁以内。
仅有 3%的患者 >15 岁。
肝母细胞瘤患者中 70%伴有贫血， 50%伴有血小板增多症，其中 30% 的患者血小板计数 >80009/L 。
诊断时 90%患者 AFP 水平的升高。
(2)原发性肝癌： AFP≥ 400ug/L 持续 1 个月或≥ 200ug/L持续 2 月，影像学发现肝内占位，增强 CT 表现为典型的“快进快出”征象。
(3)继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝脏疾病表现，病史可有便血，体重下降等消化道肿瘤症状，AFP 可能为阴性， CEA 、CA19-9 、CA242 等标记物可能升高，影像学特点常为多发占位，典型转移征象可见“牛眼征”，CT增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，消化道内镜或造影可发现原发病变(4)肝肉瘤：影像学检查显示为血供丰富的均匀实质性占位，不易与AFP 阴性的肝癌鉴别(5)胆管细胞癌：儿童少见2、良性肿瘤(1)肝血管瘤：增强 CT 键占位周边开始充填，呈“快进慢出”， MRI 可见灯泡征。
(2)肝脓肿：常有感染病史，超声在脓肿未液化或浓稠时易与肝癌混淆，在液化后呈液平面，肝动脉造影无肿瘤血管与染色。
(3)肝包虫：病史长，牧区生活及狗、羊接触史，叩诊有震颤是特征性表现，Casoni 实验为特异性实验，超声检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT 有时可见囊壁钙化的头节(4)肝腺瘤：与高分化肝细胞肝癌不易鉴别，有意义的检查时 99mTc 核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像。
(5)肝结核：肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难。
对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害、贫血者，应疑及该病。
白细胞可减少或正常，血沉多增快。
毒素试验可阳性，但重症者可阴性。
近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断。
【治疗】肝脏肿瘤的治疗原则主要分为手术治疗和非手术治疗，根据病人的机体状况，肿瘤部位，侵犯范围及肝功能情况，有计划，合理应用现有治疗手段，最大幅度根治，控制肿瘤和提高治愈率，改善患儿生活质量。
1、手术治疗包括肝切除和肝移植，治疗原则为：①彻底性：完整切除肿瘤，切缘无肿瘤残留；②安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率和并发症。
对于终末期肝肿瘤患儿可考虑行肝移植治疗，治疗目标：一为根治；二为延长生存期；三为减轻痛苦2、非手术治疗包括介入，消融治疗，放疗和全身系统治疗。
还有部分肿瘤如血管瘤，体积小，无临床症状时可仅作临床观察即可。
第四节黄疸黄疸血红蛋白及红细胞下降，网织红细胞增加，血游离血间红蛋白增高，结合珠蛋白降接低，尿胆原及胆粪胆原增加。
红素增上述溶血高性贫血指为标无异常主发热、肝肿大并有触痛、厌食、肝功能异常直接胆红素增高大便灰白、瘙痒明为显、胆囊肿大、尿主胆红素阳性新生儿溶血性其他年龄非新生儿溶血性其他年龄新生儿肝炎性其他年龄新生儿阻塞性其他年龄新生儿溶血病、先天性红细胞缺陷、败血症、毒素、药物所致的溶血血型不合输血、自身免疫性贫血、白血病、红斑狼疮、蛇毒、磺胺、砷等引起头颅血肿、脐带结扎过迟、生理性黄疸、母乳性黄疸Gilbert 综合征、氯霉素、抗癌药物所致新生儿肝炎综合征、胆管发育不良病毒性肝炎、中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症肝内胆管闭锁、胆管闭锁良性家族性复发性胆汁淤积症、胆囊炎图 2-1黄黄疸的疸诊的断诊路径断路径高度怀疑胆道闭锁需住院治疗。
【概念】胆道闭锁是指是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性肝硬化而最终发生肝功能衰竭的疾患，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一，肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。
【病史采集】1.黄疸进行性加重。
2.粪便及小便颜色改变 (大便颜色变浅，甚至呈白陶土样大便，尿色加深，甚至呈浓茶色)。
3.有无发热，腹胀，肝脾肿大、生长发育迟滞。
【体格检查】1.皮肤巩膜黄染。
2.腹部膨胀，肝脏肿大，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝;晚期肝内淤胆，肝纤维变性，胆汁性肝硬化，可出现脾大，腹壁静脉曲张和腹水等门脉高压症状。
3.最初 3 个月患儿营养发育，身高和体重无明显变化，3个月后发育减缓，营养欠佳，精神萎靡，贫血，5-6 个月后因胆道梗阻，脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏，全身状态迅速恶化，维生素 A 缺乏引起眼干，指甲畸形，皮肤干燥缺乏弹性 ;维生素 D 缺乏引起维生素 D 缺乏病，抽搐 ;维生素 K 缺乏，血清凝血酶减少，出现皮下淤血及鼻出血等现象；易合并上呼吸道感染及腹泻。
【辅助检查】1.血清胆红素测定：血清胆红素升高，特别是直接胆红素显著升高。
血清胆红素达85～340μmol/L(5～20m/dl) ，动态观察可持续升高。
2.肝功能测定： ALT 、AST多数显示轻度或中等度升高，很少超过 500U 。
乳酸脱氢酶及亮氨酸氨基酞酶多为正常或轻度升高。
碱性磷酸酶在出生 3 个月后，全部病例均升高，一般在 20U( 金氏 )以上，超过 40U( 金氏 )即有诊断意义，并随着月龄的增加而增高。
3.血清胆酸测定胆道闭锁病儿血清中胆酸明显增高，动态观察有助于与新生儿肝炎的鉴别诊断。
4.血清甲胎蛋白 (AFP) 测定： AFP 为正常胎儿肝脏所制造，出生 1 个月后自然消退。
胆道闭锁主要为胆管上皮增生，无肝细胞增生，不能合成AFP，定性试验为阴性，偶为阳性，其平均值很低，新生儿肝炎时肝细胞增生，AFP 的合成增加，血中 AFP 增高。