品管圈十大步骤之解析.ppt
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品管圈十大步骤之解析ppt课件
未端,易整理，易看懂。
完整版PPT课件
37
其他
人员
实习、进修人员多
为
深度
责任
人员流
何
置 管 过 程
方法 外露管 工作人员 状态
固定
心 情绪
动大
空
病人 相关宣 教不够
肠 营 养
病人状态
管
操作暴力
操作前准备
镇静不 到位
神志不清、 约束不当
工作人员
可 留
烦躁
置
封管方 法
封管液
冲管液 冲管方法
时 间
冲管
内
完整版PPT课件
31
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下 • （1）列出原因 （2）确定大原因
60~80°
主
主
题
题
完整版PPT课件
32
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下: (3)找出中原因
主 题
完整版PPT课件
33
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下: (4)找出小原因
主 题
完整版PPT课件
19
围绕型曼陀罗图
完整版PPT课件
20
解析常用方法
A 特性要因图法
B 系统图法
C 关联图法
完整版PPT课件
21
解析常用方法
特性要因图法：利用图示的方 法详细的确认、发现问题的所有可能 原因，是找出问题根本原因的重要工
具，也就是利用群体的脑力，开发 自身的潜力，完整的分析问题，
切实掌握细节。
完整版PPT课件
要因
↓ 柏拉图→ ←查检
真因
完整版PPT课件
4
解析的内容
完整版PPT课件
37
其他
人员
实习、进修人员多
为
深度
责任
人员流
何
置 管 过 程
方法 外露管 工作人员 状态
固定
心 情绪
动大
空
病人 相关宣 教不够
肠 营 养
病人状态
管
操作暴力
操作前准备
镇静不 到位
神志不清、 约束不当
工作人员
可 留
烦躁
置
封管方 法
封管液
冲管液 冲管方法
时 间
冲管
内
完整版PPT课件
31
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下 • （1）列出原因 （2）确定大原因
60~80°
主
主
题
题
完整版PPT课件
32
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下: (3)找出中原因
主 题
完整版PPT课件
33
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下: (4)找出小原因
主 题
完整版PPT课件
19
围绕型曼陀罗图
完整版PPT课件
20
解析常用方法
A 特性要因图法
B 系统图法
C 关联图法
完整版PPT课件
21
解析常用方法
特性要因图法：利用图示的方 法详细的确认、发现问题的所有可能 原因，是找出问题根本原因的重要工
具，也就是利用群体的脑力，开发 自身的潜力，完整的分析问题，
切实掌握细节。
完整版PPT课件
要因
↓ 柏拉图→ ←查检
真因
完整版PPT课件
4
解析的内容
十大步骤ppt课件
1
选题时圈员们应先讨论，并列出工作现场
发现主题 的问题点。刚开始时圈员们通常没有问题 意识，不容易找出现场的问题点，此时可
依下文介绍的选题方向来激发问题的出现
。
5
问题就是当现状与标准或期望发生了差距
(一)偏离常态
常态
(二)偏离目标
目标值
差距 如血液标本 分析前合格率
差距如 执行锐器物品 操作正确率
6
6
发现问题的方法
(1)按照医院目标管理的方向 (2)上级重视、反复提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品质 (4)患者经常抱怨的问题 (5)从工作结果的分析讨论中发现 (6)从员工的期盼中发现
7
发现问题的方法点
法 1.有困难的事
2.有困扰的事 3.不顺利的事 4.不理解的事 5.领导提醒的事 6.被抱怨，挨骂的事 7.被其它单位批评的事 8.比其它单位差的事 9.有差异的事
降低患者呼叫铃使用率 5.00
评价说明
分数/人数 1 3 5
重要性 次重要 重要 极重要
2
2.14 4.29 11.43 3
迫切性 次迫切 迫切 极迫切
圈能力 0-50% 51-75% 76-100%
上级政策 次相关 相关 极相关34
主题选定的四大步骤（2/2）
3
主题选定后须对“衡量指标”进行具体的
分秒必争
圈能力
需多数单位 配合
需一个单位 配合
能自行解决
上级政策 没听说过
偶尔告知
常常提醒
32
主题选定
主题评价
1、降低高危导管的 感染率
2减少肠内营养造成 腹泻的例数
3、降低EICU声音分 贝
4、降低高危导管可 留置时间内的意外拔 管率
品管圈活动十大步骤解析
✓是一种集体开发创造性思维的方法 ✓注意：禁止批评
不任意评价 自由畅谈 即使偏离目标的创意也有帮助 充分活用别人的创意
(一)偏离常态
常态
差 距
(二)偏离目标
目标值
差
距
主题评价题目 上级政策 1 2
可行性
3
4
5
迫切性
圈能力 总分 顺序
选定 ★
分数
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
评
分
1
没听说过
不可行
一年后再说
需多部门配合
说
3
偶尔为之
较可行
下次解决
需一个部门配合
明
5
总常提醒
可行
尽快解决
自行能解决
注:评分方法为优（5分），一般（3分），差（1分）；每个圈员对每一相都要打分。
主题
上 重要性
迫 圈综 名 选
评估项目 级 可 成本 切 能 合 次
定
政行 性 性 力 评
策性
定
1.提高家属等候区家属的依从性
50 34 26 32 40 182 3
2.提高手术室人员身份识别的准确 性
42 39
32
39
36 188
2
3.提高本台手术护士对手术病人的术 前访视率
49
36
29
26 36 176
4.降低手术室一次性耗材的损耗量 55 43 33 45 33 209 1
5.缩短夜班交接班的时间
36 26 38 39 38 177
四、主题确定
（一）问题书写格式
手术结束
发现一次性物品缺乏 台上用物准备不足
术前评估不足 特殊用物准备不 输血；补充敷料、器械
不任意评价 自由畅谈 即使偏离目标的创意也有帮助 充分活用别人的创意
(一)偏离常态
常态
差 距
(二)偏离目标
目标值
差
距
主题评价题目 上级政策 1 2
可行性
3
4
5
迫切性
圈能力 总分 顺序
选定 ★
分数
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
评
分
1
没听说过
不可行
一年后再说
需多部门配合
说
3
偶尔为之
较可行
下次解决
需一个部门配合
明
5
总常提醒
可行
尽快解决
自行能解决
注:评分方法为优（5分），一般（3分），差（1分）；每个圈员对每一相都要打分。
主题
上 重要性
迫 圈综 名 选
评估项目 级 可 成本 切 能 合 次
定
政行 性 性 力 评
策性
定
1.提高家属等候区家属的依从性
50 34 26 32 40 182 3
2.提高手术室人员身份识别的准确 性
42 39
32
39
36 188
2
3.提高本台手术护士对手术病人的术 前访视率
49
36
29
26 36 176
4.降低手术室一次性耗材的损耗量 55 43 33 45 33 209 1
5.缩短夜班交接班的时间
36 26 38 39 38 177
四、主题确定
（一）问题书写格式
手术结束
发现一次性物品缺乏 台上用物准备不足
术前评估不足 特殊用物准备不 输血；补充敷料、器械
QCC十大步骤简易版PPT(共 52张)
基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(项目)，
记录各步骤实际用时(以实线表示）线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观 地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的
对比。
管理者由此极为便利地弄清一项任务(项目)还剩下哪些工作 要做，并可评估工作是提前还是滞后，亦或正常进行。是一 种理想的控制工具。
培训 ＋ 咨询 ＋ 辅导
现况值、改善重点、圈能力 如何取得？
陈怡礽
-23-
2015.6.18-19
培训 ＋ 咨询 ＋ 辅导
练习07 ---30分钟 表4 目标值计算 P42
1 计算法
正向（提高）公式 G = 现状值+(1-现状值）X 改善重点
X 圈能力
负向（降低）公式 G = 现状值-现状值 X 改善重点
X 圈能力
2 参照法
同道作业水平 标竿学习 文献查证结果 上级主管期望 以往的表现水平 SMART 原则 内外顾客需求
陈怡礽
-22-
2015.6.18-19
医院精细化护理质量管理与护理绩效管理2015.4.17-18
培训 ＋ 咨询 ＋ 辅导
步骤2: 活动计划拟定
陈怡礽
-8-
2015.6.18-19
培训 ＋ 咨询 ＋ 辅导
※
活动计划-甘特图
陈怡礽
品管圈的时间安排？ 制作甘特图应该注意事项？
-9-
2015.6.18-19
培训 ＋ 咨询 ＋ 辅导
品管圈的时间安排
陈怡礽
-11-
2015.6.18-19
培训 ＋ 咨询 ＋ 辅导
步骤3:现状把握
流程图 头脑风暴 层别归纳法-查检表设计 描述统计 帕雷拖图绘制
品管圈十大步骤全解析 ppt课件
例：
降低 (缩短)
门诊病人
提高
母乳喂养
降低
胸腔闭式引流管不安全因素
时间 成功率 发生率
ppt课件
13
主题选定
降低胸腔闭式引流管不安全因素的发生率 降低PICC非计划拔管率 缩短小儿患者输液等候时间 提高住院患者满意度
晨间护理 加强安全教育杜绝不良事件 提高规范化的依从率
ppt课件
21
ppt课件
2222
WHAT 月份周期活动项目 1.主题选定 2.活动计划拟定 3.现状把握 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施核定 8.效果确认 9.标准化 10. 检讨与改进 11.资料整理与发表
二、活动计划书（甘特图）
活动计划表
WHEN
2014.6
2014.7-8
感染
皮下气 肿
开放性气 胸
呼吸功能 障碍
休克
使用胸瓶固定带固定效果好，有效降低了胸腔引流管部分脱管率，减少了导管脱落
不良事件的发生，提高了护理质量，减轻护士工作压力，保证患者安全。
ppt课件
16
案选例题：理开由心圈主题选定理由
患者
减少患者痛苦与不适感 降低医疗成本 保障患者安全
同仁
降低护士的工作压力 提高护士的责任心 提高护士的安全意识
降低缩短门诊病人时间提高母乳喂养成功率降低胸腔闭式引流管不安全因素发生率主题选定书写格式13ppt课件?降低胸腔闭式引流管不安全因素的发生率?降低picc非计划拔管率?缩短小儿患者输液等候时间?提高住院患者满意度主题选定不符合要求?晨间护理?加强安全教育杜绝不良事件?提高规范化的依从率14ppt课件一主题选定主题评价上级重视程度可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低胸腔闭式引流管不安全因素的发生率35361降低胸腔闭式引流管的感染率33253提高患者配合胸管的护理依从性37212评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能良力11没听说过不可行明年再说吧需多数单位配合33偶而告知可行半年后再说吧需一个单位配合55常常提醒高度可行分秒必争能自行解决333514539351172435116降低胸腔闭式引流管不安全因素的发生率15ppt课件使用胸瓶固定带固定效果好有效降低了胸腔引流管部分脱管率减少了导管脱落不良事件的发生提高了护理质量减轻护士工作压力保证患者安全
品管圈十大步骤之解析课件
进度计划
曼陀罗法
是一种有助扩散性思维的思考 策略，利用一幅九宫格图，将主题 写在中央，然后把主题所引发的各 种想法或联想写在其余的八个圈内。
此方法由问题的核心出发，向八个方向去思考， 发挥八种不同的意见（示意图）
曼陀罗法
曼陀罗图形可以分为“四面八方扩展型” 和“围绕型”两种形式。
“四面八方扩展型”是一种没有设限的模 式，特别适合用来收集灵感进行创意思考；
解析
查找原因
解析这一步至关重要，因为没有找到问题背后真 正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情 形，即使经过长时间的努力，仍然无法彻底解决 问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入 追查真正影响问题的原因。
解析
查找原因
所有可能造成问题的因素都可以被称为"原 因" 在解析过程中，原因的查找是所有工作的 基础，只有深入透彻的分析问题，才能尽 可能全部找出问题产生的所有原因。
解析内容
问题
↓←头脑风暴、鱼骨图、系统
原因图
↓←表决(记名式团体技巧)
要因
↓ 柏拉图→ ←查检
真因
解析的内容
问题的结构有如冰山
解析
查找原因
为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改 善重点，一一对应分析，分别展开解析。
通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈 员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角 度去想象可能产生问题的全部原因
头脑风暴法 头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，
从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。
利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利 用集体的智慧初步得到问题发生的原因。
心智图法 心智图法
全脑式学习方式
思维导图
曼陀罗法
是一种有助扩散性思维的思考 策略，利用一幅九宫格图，将主题 写在中央，然后把主题所引发的各 种想法或联想写在其余的八个圈内。
此方法由问题的核心出发，向八个方向去思考， 发挥八种不同的意见（示意图）
曼陀罗法
曼陀罗图形可以分为“四面八方扩展型” 和“围绕型”两种形式。
“四面八方扩展型”是一种没有设限的模 式，特别适合用来收集灵感进行创意思考；
解析
查找原因
解析这一步至关重要，因为没有找到问题背后真 正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情 形，即使经过长时间的努力，仍然无法彻底解决 问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入 追查真正影响问题的原因。
解析
查找原因
所有可能造成问题的因素都可以被称为"原 因" 在解析过程中，原因的查找是所有工作的 基础，只有深入透彻的分析问题，才能尽 可能全部找出问题产生的所有原因。
解析内容
问题
↓←头脑风暴、鱼骨图、系统
原因图
↓←表决(记名式团体技巧)
要因
↓ 柏拉图→ ←查检
真因
解析的内容
问题的结构有如冰山
解析
查找原因
为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改 善重点，一一对应分析，分别展开解析。
通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈 员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角 度去想象可能产生问题的全部原因
头脑风暴法 头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，
从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。
利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利 用集体的智慧初步得到问题发生的原因。
心智图法 心智图法
全脑式学习方式
思维导图
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品管圈活动 ——解 析
2018年3月13日
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
解析三阶段
（1）原因追求型特性要因图——用于原因 分析（鱼头朝右）
（2）对策追求型特性要因图——用于对策 拟定（鱼头朝左）
特性要因图法
何时使用特性要因图？
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
门
要因分析
诊 药
房
原因追求型特性要因图
发 药
会
出
错
对策研拟
如
何
对策追求型特性要因图
让 门
诊
药
房
发
药
不
出
错
特性要因图
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下： 3、确定中、小原因（中小骨） 4、填写制作目的、日期及制作者等基本数据 • 绘制图常见以下错误： 1、没有划上箭头记号 2、因果关系不明确或放入无关联的原因 3、用词笼统含糊 4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因 5、将对策当成原因
全脑式学习方式
思维导图
能够将各种点子、想法以及它们之间的关联性以 图像视觉的方式呈现，也能够将一些核心概念和 事物形象的组织起来，输入我们脑内； 有利于我们对复杂的概念、信息、数据进行加工， 以更形象、易懂的形式展现在我们面前。 认为是全面调动分析能力和创造能力的一种思考 方法。
心智图法
01 形象化人们的信息交换活动。
功能
02 对收集起来的信息进行组织、重组以及过滤。 03 分析信息、实现信息结构化，并辨识出信息
所包含的关键要点之间的联系。 04 提高改进知识管理系统
05 以最佳的方式生成和展示信息
心智图法
制造
阶段1 成本
支持
定义
发布 构建
项目
装配
测试
设计 计划 风险
概念
最终设计 法律
进度计划
曼陀罗法
是一种有助扩散性思维的思考 策略，利用一幅九宫格图，将主题 写在中央，然后把主题所引发的各 种想法或联想写在其余的八个圈内。
真因
解析的内容
问题的结构有如冰山
解析
查找原因
为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改 善重点，一一对应分析，分别展开解析。
通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈 员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角 度去想象可能产生问题的全部原因
解析
查找原因
解析这一步至关重要，因为没有找到问题背后真 正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情 形，即使经过长时间的努力，仍然无法彻底解决 问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入 追查真正影响问题的原因。
• 绘制特性要因图共有两种方法: (1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例
如“人员” “材料” “工具” “方法” “其他”等，圈员再有这些大原因往下分 别思考中原因和小原因
特性要因图
绘制特性要因图共有两种方法: (2) 归纳法：先请每位圈员写几个原因（如
10个原因），再将所有原因集合起来，删 去重复部分，加以分类。
当一个问题的特性(结果)受到一些要因(原因)影响时
将这些要因加以整理,成为有相互关系且有条理的图型,这
些图型称之为特性要因图。因其形状很像鱼骨，故又称
『鱼骨图』或『因果图』。
定义
原因2
原因1
原因3
大 家 好
原因8 结 果 原因4
原因7
原因5
原因6
我 是 小 鱼
儿
特性要因图
• 代表“结果与原因”间或“期望与对策” 间的关系
曼陀罗法示意图
四面八方扩展型曼陀罗图
围绕型曼陀罗图
解析常用方法
A 特性要因图法
B 系统图法
C 关联图法
解析常用方法
特性要因图法：利用图示的方 法详细的确认、发现问题的所有可能 原因，是找出问题根本原因的重要工
具，也就是利用群体的脑力，开发 自身的潜力，完整的分析问题，
切实掌握细节。
特性要因图法
此方法由问题的核心出发，向八个方向去思考， 发挥八种不同的意见（示意图）
曼陀罗法
曼陀罗图形可以分为“四面八方扩展型” 和“围绕型”两种形式。
“四面八方扩展型”是一种没有设限的模 式，特别适合用来收集灵感进行创意思考；
“围绕型”比较适合作为流程性质的思考 与安排，是一种顺时针的思考顺序，在中 心隔上列出主题后，便可以开始以顺时针 的方式安排行程。
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下：
1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题 可表示为“为什么 ”开头的语句，如“为什么门 诊领药时间长 ” “为什么患者液体外渗 ” “为 什么住院患者会抱怨”等
2、确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材 料、机器设备这四个方面进行思考,大原因可以用 方框或其他形状的图形框住（也可以不画框）， 再从框边缘画直线与主骨成60~80度的交角，然 后在与主骨交接的线头划上箭头。
特性要因图
演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造
成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽 略其它大原因
归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局
限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。
区别
特性要因图
• 当考虑负杂的问题，并需要客观的找出可 能的原因或对测策时，即可使用特性要因 图，可分为两种：
解析
查找原因
所有可能造成问题的因素都可以被称为"原 因"
在解析过程中，原因的查找是所有工作的 基础，只有深入透彻的分析问题，才能尽 可能全部找出问题产生的所有原因。
解析
查找原因
通过圈会的讨论，做成"特性要因图"即鱼 骨图或石川馨图，也可根据实际情况选用" 系统图"和"关联图"等，运用头脑风暴、心 智图法、曼陀罗法等方法提出和收集原因， 针对所存在的问题分析原因。
解析
查找原因
提出原因的方法
系统图
特性要因图分析法
关联图
查找原因
1
头脑风 暴法
2
心智图法
3
曼陀罗法
查找原因
头脑风暴法 头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，
从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。
利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利 用集体的智慧初步得到问题发生的原因。
心智图法 心智Βιβλιοθήκη 法（查找）原因：所有可能造成问题的因素都称为原因 要因（分析）：根据经验或投票所圈选出来的原因 （并没有实际到现场收集数据来验证） 真因（验证）：至现场对现物收集数据后，所验证出 来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。
解析内容
问题
↓←头脑风暴、鱼骨图、系统图
原因
↓←表决(记名式团体技巧)
要因
↓ 柏拉图→ ←查检
2018年3月13日
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
解析三阶段
（1）原因追求型特性要因图——用于原因 分析（鱼头朝右）
（2）对策追求型特性要因图——用于对策 拟定（鱼头朝左）
特性要因图法
何时使用特性要因图？
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
门
要因分析
诊 药
房
原因追求型特性要因图
发 药
会
出
错
对策研拟
如
何
对策追求型特性要因图
让 门
诊
药
房
发
药
不
出
错
特性要因图
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下： 3、确定中、小原因（中小骨） 4、填写制作目的、日期及制作者等基本数据 • 绘制图常见以下错误： 1、没有划上箭头记号 2、因果关系不明确或放入无关联的原因 3、用词笼统含糊 4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因 5、将对策当成原因
全脑式学习方式
思维导图
能够将各种点子、想法以及它们之间的关联性以 图像视觉的方式呈现，也能够将一些核心概念和 事物形象的组织起来，输入我们脑内； 有利于我们对复杂的概念、信息、数据进行加工， 以更形象、易懂的形式展现在我们面前。 认为是全面调动分析能力和创造能力的一种思考 方法。
心智图法
01 形象化人们的信息交换活动。
功能
02 对收集起来的信息进行组织、重组以及过滤。 03 分析信息、实现信息结构化，并辨识出信息
所包含的关键要点之间的联系。 04 提高改进知识管理系统
05 以最佳的方式生成和展示信息
心智图法
制造
阶段1 成本
支持
定义
发布 构建
项目
装配
测试
设计 计划 风险
概念
最终设计 法律
进度计划
曼陀罗法
是一种有助扩散性思维的思考 策略，利用一幅九宫格图，将主题 写在中央，然后把主题所引发的各 种想法或联想写在其余的八个圈内。
真因
解析的内容
问题的结构有如冰山
解析
查找原因
为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改 善重点，一一对应分析，分别展开解析。
通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈 员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角 度去想象可能产生问题的全部原因
解析
查找原因
解析这一步至关重要，因为没有找到问题背后真 正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情 形，即使经过长时间的努力，仍然无法彻底解决 问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入 追查真正影响问题的原因。
• 绘制特性要因图共有两种方法: (1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例
如“人员” “材料” “工具” “方法” “其他”等，圈员再有这些大原因往下分 别思考中原因和小原因
特性要因图
绘制特性要因图共有两种方法: (2) 归纳法：先请每位圈员写几个原因（如
10个原因），再将所有原因集合起来，删 去重复部分，加以分类。
当一个问题的特性(结果)受到一些要因(原因)影响时
将这些要因加以整理,成为有相互关系且有条理的图型,这
些图型称之为特性要因图。因其形状很像鱼骨，故又称
『鱼骨图』或『因果图』。
定义
原因2
原因1
原因3
大 家 好
原因8 结 果 原因4
原因7
原因5
原因6
我 是 小 鱼
儿
特性要因图
• 代表“结果与原因”间或“期望与对策” 间的关系
曼陀罗法示意图
四面八方扩展型曼陀罗图
围绕型曼陀罗图
解析常用方法
A 特性要因图法
B 系统图法
C 关联图法
解析常用方法
特性要因图法：利用图示的方 法详细的确认、发现问题的所有可能 原因，是找出问题根本原因的重要工
具，也就是利用群体的脑力，开发 自身的潜力，完整的分析问题，
切实掌握细节。
特性要因图法
此方法由问题的核心出发，向八个方向去思考， 发挥八种不同的意见（示意图）
曼陀罗法
曼陀罗图形可以分为“四面八方扩展型” 和“围绕型”两种形式。
“四面八方扩展型”是一种没有设限的模 式，特别适合用来收集灵感进行创意思考；
“围绕型”比较适合作为流程性质的思考 与安排，是一种顺时针的思考顺序，在中 心隔上列出主题后，便可以开始以顺时针 的方式安排行程。
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下：
1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题 可表示为“为什么 ”开头的语句，如“为什么门 诊领药时间长 ” “为什么患者液体外渗 ” “为 什么住院患者会抱怨”等
2、确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材 料、机器设备这四个方面进行思考,大原因可以用 方框或其他形状的图形框住（也可以不画框）， 再从框边缘画直线与主骨成60~80度的交角，然 后在与主骨交接的线头划上箭头。
特性要因图
演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造
成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽 略其它大原因
归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局
限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。
区别
特性要因图
• 当考虑负杂的问题，并需要客观的找出可 能的原因或对测策时，即可使用特性要因 图，可分为两种：
解析
查找原因
所有可能造成问题的因素都可以被称为"原 因"
在解析过程中，原因的查找是所有工作的 基础，只有深入透彻的分析问题，才能尽 可能全部找出问题产生的所有原因。
解析
查找原因
通过圈会的讨论，做成"特性要因图"即鱼 骨图或石川馨图，也可根据实际情况选用" 系统图"和"关联图"等，运用头脑风暴、心 智图法、曼陀罗法等方法提出和收集原因， 针对所存在的问题分析原因。
解析
查找原因
提出原因的方法
系统图
特性要因图分析法
关联图
查找原因
1
头脑风 暴法
2
心智图法
3
曼陀罗法
查找原因
头脑风暴法 头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，
从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。
利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利 用集体的智慧初步得到问题发生的原因。
心智图法 心智Βιβλιοθήκη 法（查找）原因：所有可能造成问题的因素都称为原因 要因（分析）：根据经验或投票所圈选出来的原因 （并没有实际到现场收集数据来验证） 真因（验证）：至现场对现物收集数据后，所验证出 来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。
解析内容
问题
↓←头脑风暴、鱼骨图、系统图
原因
↓←表决(记名式团体技巧)
要因
↓ 柏拉图→ ←查检