【病例讨论】病情复杂的胸腔积液

【病例讨论】病情复杂的胸腔积液

导语如此讨论病例，临床水平涨起来！

本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持！患者张XX，男，55岁。主诉多饮、多食、多尿、体重下降18年，水肿伴胸闷、憋气2个月入院时情况患者于18年前出现多饮、多食、多尿，伴体重下降，未予重视。

3年前出现右侧肢体无力，当地医院查头颅CT提示脑梗塞可能性大，对症治疗后肢体无力症状缓解，自述当时查空腹血糖12mmol/L和肾功能异常（具体不详），诊断为脑梗塞，血糖方面未进行治疗。

2年前给予诺和灵50R 16u-0-14u治疗控制血糖，血糖控制不详。出院后未饮食和运动控制，并反复出现上午和夜间心慌、汗出，自测血糖最低3.1mmol/L，将诺和灵50R改为

14u-0-12u，仍有低血糖反应出现，后自行减量至12u-0-10u，自述血糖控制基本稳定。

1年前再次出现双下肢行走不稳，就诊于当地医院，自述查头颅CT提示“多发性脑梗塞”，对症治疗后症状缓解；2月出现胸闷、憋气伴全身水肿，当地医院提示胸腔积液（余检查结果不详），给予白蛋白+速尿利尿治疗后水肿可缓解，但仍有右侧胸腔积液。

1月前就诊于我院急诊，查血常规：WBC：8.4×109/L、N%73.5、HGB：132g/L、PLT：512×109/L；尿常规：PRO：〉=3.0g/L，GLU：14mmol/L，BLD：80cells/ul；肝肾全：Alb：24g/L，Cr：339umol/L，BUN：14.74mmol/L，Glu：7.6 mmol/L；心肌酶谱：CK：368U/L，CKMB：6.5ug/L，cTnI：0.21；NT-proBNP29386pg/ml；凝血1：Fbg：4.99g/L；感染四项（-）；胸部正位片心影饱满，主动脉结钙化，右侧多量胸腔积液；胸水常规：黄色微混，细胞总数350×106/L，白细胞总数170×106/L，单核：96% ，黎氏试验（+）；胸水生化：TP：18g/L, Alb:11g/L, Glu:6.8mm；胸水病理未见瘤细胞；双肾B超：双肾、输尿管未见明显异常；超声心动：符合冠心病、陈旧性心梗（左室后壁），左心房室增大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变，心包少量积液；双肾动脉B超：双肾动脉阻力增高；胸部CT：双上肺大泡，右侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大；急诊给予间断抽胸水8次，共6000ml；5天前查尿常规：PRO：

5.00g/L，GLU：6mmol/L，BLD：25cells/ul；肾全：K：

6.0mmol/L，Cl：112 mmol/L，Cr：373umol/L，BUN：14.93 mmol/L，Glu：6.7 mmol/L，餐后2小时血糖：10.3mmol/L。患者自起病以来，不控制饮食，经常吃肉及水果，运动少；发现尿中泡沫增多7年；视物模糊5年，未查过眼底；无心前区疼痛；近期活动耐力明显下降；偶有手足发麻；无口中

烂苹果味；无偏身汗出；无腹泻与便秘交替出现；无静息心率增快；目前患者乏力，胸闷、憋气明显，偶有咳嗽，少痰，食纳可，小便黄，多泡沫，大便尚可，近期体重无明显变化。既往发现血压升高3年，血压最高180/100mmHg，曾口服洛汀新控制血压，后改服拜新同30mg q12h，偶测血压多在160/90mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史、外伤史及手术史；否认食物药物过敏史。入院查体T：36.2℃BMI：22.1，周身浅表淋巴结未及；口唇暗红，右肺呼吸音低，叩诊右下肺为浊音；心界叩诊向左下略扩大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动正常；四肢肌力、肌张力正常；双上、下肢针刺痛觉正常；NS（-）。入院诊断西医：2型糖尿病糖尿病视网膜病变？糖尿病肾病

糖尿病周围神经病变？肾功能异常待查

冠心病陈旧性心梗（左室后壁）急性冠脉综合征不除外心力衰竭2级胸腔积液待查陈旧性脑梗塞入院检查及会诊情况入院时完善相关检查：

血常规：WBC：9.75×109/L、HGB：125g/L、PLT：561×109/L；尿常规：Glu：5.5mmol/L，BLD：25cells/ul；便常规+潜血（-）；凝血1（-）；感染七项：HBsAb（+），HBcAb（+）；（7-12）三全：TP：56g/L，Alb：28 g/L，TCO2：18.4mmol/L，K：5.9 mmol/L，Cr：369umol/L，BUN：22.13 mmol/L，P：

1.99 mmol/L，ApoA1：1.66g/L；（7-20）三全：TP：54g/L，Alb：29g/L，TBil：4.2umol/L，K：5.6mmol/L，Cr：422umol/L，BUN：28.34mmol/L，Glu：7.7mmol/L，P：

2.12mmol/L；肾全：Alb：25g/L，Cr：368umol/L，BUN：20.82 mmol/L，CKMB：4.5ug/L，NT-proBNP：6213pg/ml；24hUP：7.03g/24h；HbA1c:6.8%；空腹C肽：1.5ng/ml，餐后2小时C肽：

2.75ng/ml；24hUP：7.63g/24h；SCC：0.59ng/ml；血β2微球蛋白：14mg/L；尿β2微球蛋白：32.1mg/L；甲状旁腺素：76.1pg/ml；心肌酶谱（-）；血清蛋白电泳：Alb%：46.1%，α1球蛋白：6.5%，α2球蛋白：19.3%，A/G：0.9；胸水常规：黄色混浊有凝块，单核：85%，多核：15%，黎氏试验（+）；胸水乳糜试验（-）；胸水细菌涂片（-）；胸水总蛋白：26g/L；胸水未见瘤细胞；胸水细菌培养+药敏（-）；胸水抗酸染色（-）；肺癌筛选（-）；胸水铁蛋白：317ng/ml；辅助检查：心电图不正常；B超：1.胆囊壁毛糙、增厚，考虑胆囊腺肌症，2.双肾增大，

3.左肾囊肿，

4.右肾上腺区实性占位；胸片：右侧胸腔积液，右上胸膜增厚；血管彩超：双颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，考虑存在大血管病变；肾血流图：右肾血流灌注及功能差；左肾稍小，血流灌注及功能极差。肌电图：1.上下肢周围神经损害；2.双上肢SSR未见异常，双下肢SSR异常。超声心动：符合冠心病：陈旧性心肌梗死（左室下后壁、侧壁）、