【病例讨论】病情复杂的胸腔积液
胸腔积液病历讨论记录范文
胸腔积液病历讨论记录范文英文回答：胸腔积液病历讨论记录。
Patient Information:Name: John Smith.Age: 55。
Gender: Male.Chief Complaint: Shortness of breath.Present Illness:The patient, Mr. Smith, presented with a chief complaint of shortness of breath. He reported a gradual onset of difficulty breathing over the past few weeks. Healso mentioned having a persistent cough and occasional chest pain. He denied any fever, chills, or night sweats. Mr. Smith has a history of smoking for 30 years but quit 5 years ago. He has no known allergies or other significant medical history.Physical Examination:On physical examination, Mr. Smith appeared to be in mild distress, with increased work of breathing. His vital signs were stable, with a blood pressure of 120/80 mmHg, heart rate of 90 beats per minute, respiratory rate of 20 breaths per minute, and oxygen saturation of 92% on room air. Auscultation of the lungs revealed decreased breath sounds and dullness to percussion at the bases bilaterally. There was no evidence of jugular venous distention or peripheral edema.Diagnostic Workup:Given the patient's symptoms and physical examination findings, further investigation was warranted. A chest X-ray was performed, which showed bilateral pleural effusion with blunting of the costophrenic angles. Laboratory tests were ordered, including a complete blood count, basic metabolic panel, and coagulation profile. Additionally, a diagnostic thoracentesis was performed to obtain a sample of the pleural fluid for analysis.Pleural Fluid Analysis:The pleural fluid analysis revealed an exudative effusion, with the following results:Pleural fluid protein: 4.2 g/dL.Pleural fluid lactate dehydrogenase (LDH): 400 U/L.Pleural fluid glucose: 60 mg/dL.Pleural fluid pH: 7.35。
【病例讨论】病情复杂的胸腔积液
【病例讨论】病情复杂的胸腔积液导语如此讨论病例，临床水平涨起来！本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持！患者张XX，男，55岁。
主诉多饮、多食、多尿、体重下降18年，水肿伴胸闷、憋气2个月入院时情况患者于18年前出现多饮、多食、多尿，伴体重下降，未予重视。
3年前出现右侧肢体无力，当地医院查头颅CT提示脑梗塞可能性大，对症治疗后肢体无力症状缓解，自述当时查空腹血糖12mmol/L和肾功能异常（具体不详），诊断为脑梗塞，血糖方面未进行治疗。
2年前给予诺和灵50R 16u-0-14u治疗控制血糖，血糖控制不详。
出院后未饮食和运动控制，并反复出现上午和夜间心慌、汗出，自测血糖最低3.1mmol/L，将诺和灵50R改为14u-0-12u，仍有低血糖反应出现，后自行减量至12u-0-10u，自述血糖控制基本稳定。
1年前再次出现双下肢行走不稳，就诊于当地医院，自述查头颅CT提示“多发性脑梗塞”，对症治疗后症状缓解；2月出现胸闷、憋气伴全身水肿，当地医院提示胸腔积液（余检查结果不详），给予白蛋白+速尿利尿治疗后水肿可缓解，但仍有右侧胸腔积液。
1月前就诊于我院急诊，查血常规：WBC：8.4×109/L、N%73.5、HGB：132g/L、PLT：512×109/L；尿常规：PRO：〉=3.0g/L，GLU：14mmol/L，BLD：80cells/ul；肝肾全：Alb：24g/L，Cr：339umol/L，BUN：14.74mmol/L，Glu：7.6 mmol/L；心肌酶谱：CK：368U/L，CKMB：6.5ug/L，cTnI：0.21；NT-proBNP29386pg/ml；凝血1：Fbg：4.99g/L；感染四项（-）；胸部正位片心影饱满，主动脉结钙化，右侧多量胸腔积液；胸水常规：黄色微混，细胞总数350×106/L，白细胞总数170×106/L，单核：96% ，黎氏试验（+）；胸水生化：TP：18g/L, Alb:11g/L, Glu:6.8mm；胸水病理未见瘤细胞；双肾B超：双肾、输尿管未见明显异常；超声心动：符合冠心病、陈旧性心梗（左室后壁），左心房室增大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变，心包少量积液；双肾动脉B超：双肾动脉阻力增高；胸部CT：双上肺大泡，右侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大；急诊给予间断抽胸水8次，共6000ml；5天前查尿常规：PRO：5.00g/L，GLU：6mmol/L，BLD：25cells/ul；肾全：K：6.0mmol/L，Cl：112 mmol/L，Cr：373umol/L，BUN：14.93 mmol/L，Glu：6.7 mmol/L，餐后2小时血糖：10.3mmol/L。
胸腔积液护理病例讨论
胸腔积液护理病例讨论胸腔积液是指胸腔内过量的液体积聚，常见于各种疾病的早期、中期和晚期。
这种情况会导致胸腔内压力增加，限制肺部扩张和呼吸功能，给患者带来很大的不适和危险。
在护理过程中，我们应该充分了解该病症的原因、症状和护理措施，以有效地管理和改善患者的状况。
胸腔积液的常见原因包括心力衰竭、肺癌、结核性胸膜炎等。
患者表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、乏力和体重下降等症状。
在进行护理的时候，我们首先要做好病情评估，了解患者病情的程度和变化趋势，以便采取相应的护理措施。
在护理过程中，通过体位改变来促进胸腔积液的排出是非常重要的。
患者应该坚持改变体位，包括俯卧位、侧卧位和坐位，以利于积液的流动和排出。
此外，我们还可以采用定期翻身、深呼吸操和肢体活动等方式，增加患者的腔肺动力学，促进积液的吸收和排除。
药物治疗也是胸腔积液护理的重要组成部分。
根据患者的具体情况和病因，我们可以使用利尿剂、抗炎药物、抗生素等药物来治疗和控制病情。
同时，我们要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等指标，及时发现和处理潜在的并发症。
在胸腔积液护理中，心理支持也非常重要。
胸腔积液对患者的身体和心理健康都有很大的影响，他们可能会感到焦虑、抑郁和失望。
护士应该积极与患者交流，了解他们的需求和情绪变化，并提供相应的支持和安慰，帮助他们积极面对病情和康复过程。
综上所述，胸腔积液护理需要综合运用各种护理手段和方法，包括体位改变、药物治疗和心理支持等。
通过科学合理的护理措施，我们可以有效地帮助患者管理和控制病情，提升他们的生活质量和康复效果。
护士应该不断学习更新的知识和技能，为胸腔积液患者提供更好的护理服务。
(参考课件)胸腔积液患者病例讨论
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查体
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体温:36.2℃ 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压:117/78mmHg 体重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分 营养：0分 心里: 正常 焦虑 康复筛查：阴性 ADL: 100分 Braden: 23分（无风险） VTE风险评估：0分(低风险) 再评估 VTE:2分 MORSE：35分（低风险）
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胸 腔 积 液
胸腔积液 超声图像
结核性胸 腔积液
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胸 腔 积 液
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胸 腔 积 液
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产生原因
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（1）胸膜毛细血管 （2）壁层胸膜淋巴 （3）胸膜损伤
（1）通透性增加 （2）静水压增高 （3）胶体渗透压降低 如：充血性心里衰竭，缩窄性 心包炎，血容量增加，上腔静 脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏 出液。
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肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
一般用于排出胸内积液时， 积气或抢救时应用。
因管径较细，操作简单临 床上经常应用。
但其对排出较稠的液体如 积血、脓液等不甚通畅。
就是经肋间插入一个稍粗 一点的管。
操作简单，又可引流大部 分不是十分粘稠的液体。
但此法长时间带管容易引 起疼痛。
可向胸膜蔓延引起脓胸，胸 水混浊黏稠脓液，不透明
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14
临床表现
呼
吸
困
难
（程度与积液量 成正比）
胸腔积液护理病例讨论
胸腔积液护理病例讨论【标题】胸腔积液护理病例讨论：深入解析病因、评估与护理【正文】1. 胸腔积液的定义与病因分析胸腔积液是指在胸腔腔隙中异常积聚的液体，包括血液、淋巴液、感染液等。
常见的病因包括心力衰竭、肿瘤转移、感染等。
其中心力衰竭引起的胸腔积液是最为普遍的一种原因，尤其在老年人中更为常见。
2. 评估与护理2.1 评估胸腔积液的类型及严重程度根据胸腔积液液体成分的不同，可以将其分为漏出性积液、渗出性积液和外源性积液等类型。
为了了解积液的严重程度，我们可以通过胸部X射线、超声等检查手段来评估胸腔积液的容量。
2.2 胸腔积液引起的临床表现及并发症胸腔积液可导致胸闷、气促、咳嗽等症状，严重时可压迫心脏和肺脏，影响呼吸功能。
由于有些病因是恶性肿瘤，所以胸腔积液也可能是转移癌的表现，需要引起我们的重视。
2.3 胸腔积液的护理干预根据不同的病因和严重程度，胸腔积液的护理干预也有所不同。
对于一般的胸腔积液，我们需要观察和记录患者的症状、体征和积液的变化情况。
对于病因明确的胸腔积液，如感染性胸膜炎，我们需要给予相应的抗感染治疗。
对于大量胸腔积液影响患者正常呼吸，需要进行抽液排空。
3. 深化理解胸腔积液的病因与护理通过之前的讨论，我们了解到胸腔积液的常见病因和护理干预。
然而，真正理解的核心是深度挖掘病因和护理的相关因素。
3.1 病因方面的分析与讨论在心力衰竭引起的胸腔积液中，血液增加背压是导致液体渗入胸腔的主要机制。
对于这类病例，我们需要加强心力衰竭的监测与干预，以减轻心脏负担，避免液体再次积聚。
而对于恶性肿瘤引起的胸腔积液，我们需要关注肿瘤的治疗方案，以控制病情的发展。
3.2 护理方面的深度思考在日常护理中，我们应重视对胸腔积液患者的观察和记录，及时发现病情的变化。
通过提供心理支持和教育，帮助患者理解胸腔积液的原因和护理措施，增强他们的自我管理能力。
4. 个人观点与总结通过对胸腔积液的讨论，我们会发现其复杂性和多样性。
胸腔积液病疑难例讨论记录范文
胸腔积液病疑难例讨论记录范文英文回答：Background:I recently encountered a challenging case of pleural effusion in a patient who presented with persistent shortness of breath and chest pain. Despite multiple diagnostic tests and treatments, the cause of the effusion remained unclear.Initial Workup:The patient underwent a chest X-ray, which showed a large pleural effusion on the right side. Thoracentesis was performed to drain the fluid for analysis. However, the fluid analysis did not reveal any definitive cause of the effusion. Further imaging studies, including a CT scan of the chest, were inconclusive.Treatment Attempts:The patient was initially treated with antibiotics and diuretics in case the effusion was due to an infection or heart failure. However, there was no improvement in symptoms. A pleural biopsy was then performed to obtain a tissue sample for further analysis. The biopsy results were also inconclusive, leaving us puzzled as to the underlying cause of the effusion.Consultation and Collaboration:I consulted with a team of specialists, including pulmonologists, oncologists, and infectious disease experts, to discuss the case and explore other possible causes ofthe effusion. We considered rare conditions such as mesothelioma, lymphoma, and autoimmune diseases. Additional tests, such as pleural fluid cytology and immunohistochemistry, were ordered to rule out these possibilities.Resolution:After weeks of extensive testing and collaboration, we finally identified the cause of the pleural effusion as a rare autoimmune disorder called lupus pleuritis. This condition was not initially considered due to the patient's atypical presentation and lack of typical lupus symptoms. The patient was started on immunosuppressive therapy, which led to a significant improvement in symptoms and resolution of the effusion.Lessons Learned:This case taught me the importance of thorough evaluation, collaboration with specialists, and considering rare diseases in challenging cases. It also highlighted the need for persistence and open-mindedness in the face of diagnostic uncertainty. By working together as a team and thinking outside the box, we were able to provide the patient with an accurate diagnosis and effective treatment.中文回答：背景：最近我遇到了一个具有挑战性的胸腔积液病例，患者出现持续的呼吸急促和胸痛症状。
胸腔积液病历讨论记录范文
胸腔积液病历讨论记录范文英文回答：Patient: Hi doctor, I've been experiencing some symptoms lately and I wanted to discuss my medical history with you. I was diagnosed with pleural effusion a few months ago and I wanted to understand more about this condition.Doctor: Sure, I'd be happy to discuss your medical history with you. Pleural effusion is a condition where there is an abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity, which is the space between the lungs and the chest wall. This can be caused by various underlying conditions such as infections, heart failure, lung diseases, or even cancer.Patient: That sounds quite serious. How is pleural effusion diagnosed?Doctor: There are several diagnostic tests that can help determine the cause of pleural effusion. Firstly, a physical examination is conducted to check for any signs of fluid accumulation, such as decreased breath sounds or dullness to percussion. Following that, imaging tests like chest X-rays or CT scans can provide a clearer picture of the fluid accumulation. Additionally, a sample of the fluid can be obtained through a procedure called thoracentesis and sent for laboratory analysis to identify the underlying cause.Patient: I see. What are the treatment options for pleural effusion?Doctor: The treatment for pleural effusion depends on the underlying cause. If it is caused by an infection, antibiotics may be prescribed. If it is due to heart failure, medications to improve heart function may be recommended. In some cases, if the fluid accumulation is significant and causing symptoms like difficulty breathing, a procedure called pleurodesis may be performed. This involves the insertion of a chest tube to drain the fluidand then the introduction of a chemical agent to prevent further fluid accumulation.Patient: Are there any complications associated with pleural effusion?Doctor: Yes, there can be complications associated with pleural effusion. One of the main complications is the compression of the lung due to the accumulation of fluid, which can lead to difficulty breathing. In some cases, the underlying cause of the pleural effusion, such as cancer, can also lead to further complications. It is important to address the underlying cause and manage the pleuraleffusion to prevent complications.中文回答：患者，医生，最近我一直有些症状，我想和您讨论一下我的病史。
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液是指胸腔腔内聚集一定量液体，常常是疾病的结果。
胸腔积液病例的讨论可以包括以下内容：
1. 积液的病因：胸腔积液可以由多种原因引起，如感染、肿瘤、心血管疾病、肺炎、肺栓塞等。
讨论时可以根据临床病史、体征和实验室检查结果进行排除和分析。
2. 积液类型：胸腔积液可分为漏出液和渗出液。
漏出液常由淋巴液引起，渗出液常因炎症、肿瘤等导致胸膜腔内毛细血管通透性增加引起。
讨论时可以根据胸腔积液的化验结果（如蛋白含量、LDH水平）来确定液体类型。
3. 积液的症状和体征：讨论时可以回顾患者的主诉和体征，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、低热等，以了解胸腔积液对患者的影响。
4. 积液的诊断和鉴别诊断：根据病史、体征和实验室检查结果，可以讨论胸腔积液的诊断和鉴别诊断。
常见的诊断方法包括X 线胸片、胸部CT、胸腔穿刺等。
5. 积液的治疗：根据积液的病因和类型，可以讨论相应的治疗方案。
常见的治疗方法包括抗感染治疗、抗炎治疗、引流等。
总之，胸腔积液是一种常见但复杂的临床问题，讨论胸腔积液的疑难病例可以提高对该病的认识和处理能力。
胸腔积液病例讨论222精品文档
肺癌或其他部位癌侵犯胸膜
• 肺癌合并胸膜转移 • 乳腺癌合并胸膜转移 • 恶性淋巴瘤：霍奇金病（HD）、非霍奇金淋巴瘤
（NHL）、淋巴肉瘤等 • 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数
为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，
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肺癌或其他部位癌侵犯胸膜
• 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋 巴瘤…
特殊检查
• （2019.10.18本院）心电图：1.窦性心律不齐 。 • （2019.10.19本院）腹部泌尿系B超：肝脾胰肾
输尿管前列腺未见异常。 • （2019.10.21本院）内科胸腔镜：右侧胸膜广泛
粘连、局部壁层胸膜不规则隆起（请结合临床及 病理）。
住院期间治疗：入院当天10.18
• 安排明日胸膜腔穿刺术 • 治疗：予以沐舒坦、厄多斯坦胶囊化痰等治疗。
实验室检查 2019.10.19
• 血生化：前白蛋白 167.0mg/L，谷丙转氨酶 11u/L，白蛋白 39.4g/L，尿素 3.48mmol/L，肌 酐 70.7μmol/L，尿酸 533μmol/L，磷酸肌酸激 酶 290U/L，低密脂蛋白胆固醇 1.67mmol/L，钾 4.92mmol/L。
• 2019.10.19 16：30在B超室行超声引导下行胸腔 穿刺引流术，双侧胸腔均抽出暗红色胸腔积液， 术后留置右侧胸引管。
• 余治疗同前。
住院期间治疗：入院后第2天10.20
• 今日予抽胸水200ml送检。 • 拟明日行胸腔镜检查术。 • 余治疗同前。
住院期间治疗：入院后第3天10.21
渗出液，淋巴细胞为主
胸水ADA>45U/ml
胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20％
胸膜活检阳性率60％80％
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液的疑难病例讨论胸腔积液是指胸腔腔隙内异常积聚的液体，可以是血液、淋巴液、浆液等。
胸腔积液是一种常见临床病症，可能是许多病因引起的，例如感染、恶性肿瘤、心力衰竭等。
本文将讨论一些较为疑难的胸腔积液病例。
首先，让我们来讨论一下原因不明的胸腔积液。
这种情况下，我们需要通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查来确定病因。
例如，年轻男性出现急性胸腔积液可能是由于结核感染引起的，而年老患者出现反复胸腔积液可能与恶性肿瘤有关。
其次，我们来讨论一下胸腔积液中出现同时大量淋巴细胞和中性粒细胞的情况。
这种情况下，我们需要考虑到炎症性疾病或肿瘤引起的胸腔积液。
例如，结节病是一种慢性非干酪型肉芽肿性疾病，常表现为双肺广泛弥漫性浸润，胸腔积液多由中性粒细胞和淋巴细胞组成。
此外，淋巴瘤和白血病也可以引起胸腔积液，其特点是胸腔积液中淋巴细胞比例高。
另外一个值得关注的问题是胸腔积液引起胸腔内压力增高导致肺受压和疼痛。
例如，一些肿瘤如恶性肿瘤、淋巴瘤等可以引起大量的胸腔积液，并且在胸腔内压力增高的情况下导致肺受压，患者表现为呼吸困难和胸痛。
此外，我们还需关注胸腔积液的病因与治疗的关系。
胸腔积液的治疗通常包括胸腔积液的抽取、引流和治疗基本病因。
但是，在一些特殊情况下，治疗并不一定能够完全解决问题。
例如，恶性胸膜间皮瘤是一种侵袭性的肿瘤，治疗时通常需要行手术切除及化疗，但由于病变侵犯范围广泛，术后胸腔积液的复发可能性很高。
最后，我们还需关注并发症的出现。
胸腔积液的长期存在可能引发胸腔粘连和纤维化，导致慢性纤维性胸膜炎的发生。
这种情况下，胸膜粘连会限制肺的扩张和收缩，进一步影响呼吸功能。
因此，对于一些胸腔积液反复发作的患者来说，积极的胸腔积液引流和有效的治疗非常重要，以防止并发症的发生。
综上所述，胸腔积液是一种常见的病症，可能涉及许多复杂的病因和临床表现。
对于疑难的胸腔积液病例，我们需要通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查来确定病因，并根据病因进行相应的治疗。
胸腔积液病例讨论记录
胸腔积液病例讨论记录胸腔积液病例讨论记录导语胸腔积液是一种常见但复杂的医学问题，它可以由多种疾病引起，涉及多个医学领域。
本文将围绕胸腔积液的诊断和治疗展开讨论，并通过一个具体的病例，深入探讨其中的难点和争议。
通过对病例的详细讨论和分析，我们将帮助您全面了解胸腔积液的特点、影响因素和治疗选择。
【胸腔积液病例讨论记录】一、病例简介患者，女性，65岁。
主要症状为呼吸困难、咳嗽、乏力。
患者既往无胸痛、胸闷等症状，无明显外伤史和呼吸系统疾病家族史。
体格检查发现患者双肺呼吸音减弱，胸部叩诊可听到浊音，并且出现双侧下胸壁胸腔积液征象。
二、病情评估1. 积液的性质我们需要确定胸腔积液的性质。
根据体格检查和胸部叩诊的表现，以及可能的病因，我们可以初步判断为漏出液。
进一步的实验室检查包括胸腔积液抽取液的化学分析和细胞学检查，有助于进一步明确积液的性质和病因。
2. 病因的鉴别胸腔积液的病因多种多样，包括感染、肿瘤、炎症、心脏病等。
我们需要通过进一步的评估，如详细病史询问、影像学检查等来明确潜在的病因。
在这个病例中，患者经过相关检查后显示为转移性肺癌所致。
三、诊断和治疗1. 诊断根据病史、检查和实验室结果，我们可以对患者做出胸腔积液的诊断。
同样重要的是，我们还需要诊断积液的病因，以便确定治疗方案和预后评估。
2. 治疗治疗胸腔积液的方法各不相同，取决于积液的性质、病因和患者的整体情况。
常见的治疗方法包括药物治疗、胸腔积液引流和手术治疗。
我们需要根据具体情况制定合理的治疗计划，并密切监测患者的病情和治疗效果。
四、讨论和争议胸腔积液的诊断和治疗存在着一些争议和挑战。
对于积液性质的鉴别和病因的确定需要一系列的检查和分析，有时候结果可能不尽如人意。
对于胸腔积液的治疗方法，目前尚无统一的指南和标准，且不同医生可能有不同的偏好和经验。
这就需要我们充分权衡各种因素，个体化地制定治疗方案。
个人观点和理解个人认为，在处理胸腔积液的问题时，临床医生需要具备全面的知识和技能。
胸腔积液病例讨论(1)
健康指导
4.房间要明亮、干燥，保持通风， 冬季也应每天通风2次，每次30 min。 5.抗结核药物须全程、足量、规律， 不要随意停服或漏服药物，医务人 员应提醒患者服药。服用利福平可 能出现小便发红，属正常现象。定 期复查肝肾功能。
Thank you!
治疗计划
1.内科一级常规护理 2.清淡饮食 3.完善心电图、胸部CT、结核 抗体检查、痰培养+药敏、血生 化、三大常规等检查 4.暂予抗感染、止咳化痰等对症 治疗
常 人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼 吸运动时起润滑作用，它的滤过 与吸收处于动态平衡。若由于全 身或局部病变破坏了此种动态平 衡，致使胸膜腔内液体形成过快 或吸收过缓，临床产生胸腔积液 （简称胸液或胸水）。
检查方法
B超检查：首选B超。是敏感性 最高的无创性诊断方法。
诊断性胸穿和胸水检查：明确 积液性质及病因诊断的首选检查。
胸部CT：有助于病因诊断（定 性诊断）
胸腔镜或开胸检查：恶性胸水 的病因诊断率最高。
支气管镜检查：咯血、疑有气 道阻塞者可行此项检查。
胸穿指征
所有>1cm且原因不明的胸 腔积液，都有胸穿指征。肺炎 旁积液更应尽早抽出
胸腔积液病例讨论
伊宁市人民医院内二科
胸腔积液是由于各种原因 导致胸膜腔内出现过多的积水 引起的疾病，是呼吸内科的常 见疾病，常表现为呼吸困难、 胸腔肿大、以及剧烈的疼痛。
病史汇报
患者阿布都克依木，男， 18岁。因“右侧胸痛、咳嗽半 月”入院。
现病史
患者半月前无明显诱因出 现右侧胸痛，呈持续性胀痛， 活动后加重。伴咳嗽、咳痰， 痰为白痰，量少。有纳差、乏 力、夜间盗汗，无发热、咯血, 入院食欲不佳，二便正常。
入院辅检
胸腔积液病历讨论记录范文
胸腔积液病历讨论记录范文一、讨论时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、讨论地点。
[科室名称]医生办公室。
三、参加人员。
主任医师：王主任。
副主任医师：李副主任。
主治医师：张医生、陈医生。
住院医师：小孙、小赵。
实习医生：小王、小李。
四、病例介绍（小孙住院医师）“各位老师好，今天咱们讨论一个胸腔积液的病例。
患者是一位55岁的男性，叫老张。
老张平时身体还算可以，就是有个抽烟的老毛病，一天得抽个一包多。
他这次来是因为觉得胸闷、气短，大概有两周的时间了。
一开始他以为是最近累着了，没太在意，可是这症状越来越重，爬个一层楼都喘得不行。
”“来了之后我们给他做了详细的检查。
查体发现患者胸廓稍饱满，右侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。
我们给他查了胸部X线，这一看，右侧胸腔有大片的致密影，高度怀疑是胸腔积液。
然后又进一步做了胸部CT，证实了右侧胸腔大量积液，而且肺组织有被压缩的情况。
”“实验室检查方面呢，血常规白细胞计数正常，但是中性粒细胞比例稍微高一点。
血沉有点快，C 反应蛋白也轻度升高。
肿瘤标志物查了几个常见的，像CEA、CA125都在正常范围，但是CA19 9稍微高一点。
胸水常规显示是渗出液，颜色有点发黄，细胞数比较多，以淋巴细胞为主。
胸水生化里蛋白含量比较高，乳酸脱氢酶也高，腺苷脱氨酶正常。
”五、讨论内容。
# （一）病因分析。
1. 感染性因素（张医生主治医师）“我觉得这个患者感染性因素不能排除。
虽然他白细胞总数正常，但是中性粒细胞比例高，血沉和C 反应蛋白也高，这都提示可能有炎症反应。
而且胸水是渗出液，以淋巴细胞为主，结核性胸膜炎得考虑一下。
不过呢，患者没有典型的低热、盗汗等结核中毒症状，腺苷脱氨酶也正常，这又不太符合结核的特点。
另外，普通细菌感染也有可能，也许是肺部有隐匿性的感染灶，引起了胸腔的炎症反应。
”2. 肿瘤性因素（陈医生主治医师）“我更倾向于肿瘤方面的原因。
虽然肿瘤标志物大部分正常，但是CA19 9有点高啊。
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【病例讨论】病情复杂的胸腔积液导语如此讨论病例，临床水平涨起来！本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持！患者张XX，男，55岁。
主诉多饮、多食、多尿、体重下降18年，水肿伴胸闷、憋气2个月入院时情况患者于18年前出现多饮、多食、多尿，伴体重下降，未予重视。
3年前出现右侧肢体无力，当地医院查头颅CT提示脑梗塞可能性大，对症治疗后肢体无力症状缓解，自述当时查空腹血糖12mmol/L和肾功能异常（具体不详），诊断为脑梗塞，血糖方面未进行治疗。
2年前给予诺和灵50R 16u-0-14u治疗控制血糖，血糖控制不详。
出院后未饮食和运动控制，并反复出现上午和夜间心慌、汗出，自测血糖最低3.1mmol/L，将诺和灵50R改为14u-0-12u，仍有低血糖反应出现，后自行减量至12u-0-10u，自述血糖控制基本稳定。
1年前再次出现双下肢行走不稳，就诊于当地医院，自述查头颅CT提示“多发性脑梗塞”，对症治疗后症状缓解；2月出现胸闷、憋气伴全身水肿，当地医院提示胸腔积液（余检查结果不详），给予白蛋白+速尿利尿治疗后水肿可缓解，但仍有右侧胸腔积液。
1月前就诊于我院急诊，查血常规：WBC：8.4×109/L、N%73.5、HGB：132g/L、PLT：512×109/L；尿常规：PRO：〉=3.0g/L，GLU：14mmol/L，BLD：80cells/ul；肝肾全：Alb：24g/L，Cr：339umol/L，BUN：14.74mmol/L，Glu：7.6 mmol/L；心肌酶谱：CK：368U/L，CKMB：6.5ug/L，cTnI：0.21；NT-proBNP29386pg/ml；凝血1：Fbg：4.99g/L；感染四项（-）；胸部正位片心影饱满，主动脉结钙化，右侧多量胸腔积液；胸水常规：黄色微混，细胞总数350×106/L，白细胞总数170×106/L，单核：96% ，黎氏试验（+）；胸水生化：TP：18g/L, Alb:11g/L, Glu:6.8mm；胸水病理未见瘤细胞；双肾B超：双肾、输尿管未见明显异常；超声心动：符合冠心病、陈旧性心梗（左室后壁），左心房室增大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变，心包少量积液；双肾动脉B超：双肾动脉阻力增高；胸部CT：双上肺大泡，右侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大；急诊给予间断抽胸水8次，共6000ml；5天前查尿常规：PRO：5.00g/L，GLU：6mmol/L，BLD：25cells/ul；肾全：K：6.0mmol/L，Cl：112 mmol/L，Cr：373umol/L，BUN：14.93 mmol/L，Glu：6.7 mmol/L，餐后2小时血糖：10.3mmol/L。
患者自起病以来，不控制饮食，经常吃肉及水果，运动少；发现尿中泡沫增多7年；视物模糊5年，未查过眼底；无心前区疼痛；近期活动耐力明显下降；偶有手足发麻；无口中烂苹果味；无偏身汗出；无腹泻与便秘交替出现；无静息心率增快；目前患者乏力，胸闷、憋气明显，偶有咳嗽，少痰，食纳可，小便黄，多泡沫，大便尚可，近期体重无明显变化。
既往发现血压升高3年，血压最高180/100mmHg，曾口服洛汀新控制血压，后改服拜新同30mg q12h，偶测血压多在160/90mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史、外伤史及手术史；否认食物药物过敏史。
入院查体T：36.2℃BMI：22.1，周身浅表淋巴结未及；口唇暗红，右肺呼吸音低，叩诊右下肺为浊音；心界叩诊向左下略扩大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动正常；四肢肌力、肌张力正常；双上、下肢针刺痛觉正常；NS（-）。
入院诊断西医：2型糖尿病糖尿病视网膜病变？糖尿病肾病糖尿病周围神经病变？肾功能异常待查冠心病陈旧性心梗（左室后壁）急性冠脉综合征不除外心力衰竭2级胸腔积液待查陈旧性脑梗塞入院检查及会诊情况入院时完善相关检查：血常规：WBC：9.75×109/L、HGB：125g/L、PLT：561×109/L；尿常规：Glu：5.5mmol/L，BLD：25cells/ul；便常规+潜血（-）；凝血1（-）；感染七项：HBsAb（+），HBcAb（+）；（7-12）三全：TP：56g/L，Alb：28 g/L，TCO2：18.4mmol/L，K：5.9 mmol/L，Cr：369umol/L，BUN：22.13 mmol/L，P：1.99 mmol/L，ApoA1：1.66g/L；（7-20）三全：TP：54g/L，Alb：29g/L，TBil：4.2umol/L，K：5.6mmol/L，Cr：422umol/L，BUN：28.34mmol/L，Glu：7.7mmol/L，P：2.12mmol/L；肾全：Alb：25g/L，Cr：368umol/L，BUN：20.82 mmol/L，CKMB：4.5ug/L，NT-proBNP：6213pg/ml；24hUP：7.03g/24h；HbA1c:6.8%；空腹C肽：1.5ng/ml，餐后2小时C肽：2.75ng/ml；24hUP：7.63g/24h；SCC：0.59ng/ml；血β2微球蛋白：14mg/L；尿β2微球蛋白：32.1mg/L；甲状旁腺素：76.1pg/ml；心肌酶谱（-）；血清蛋白电泳：Alb%：46.1%，α1球蛋白：6.5%，α2球蛋白：19.3%，A/G：0.9；胸水常规：黄色混浊有凝块，单核：85%，多核：15%，黎氏试验（+）；胸水乳糜试验（-）；胸水细菌涂片（-）；胸水总蛋白：26g/L；胸水未见瘤细胞；胸水细菌培养+药敏（-）；胸水抗酸染色（-）；肺癌筛选（-）；胸水铁蛋白：317ng/ml；辅助检查：心电图不正常；B超：1.胆囊壁毛糙、增厚，考虑胆囊腺肌症，2.双肾增大，3.左肾囊肿，4.右肾上腺区实性占位；胸片：右侧胸腔积液，右上胸膜增厚；血管彩超：双颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，考虑存在大血管病变；肾血流图：右肾血流灌注及功能差；左肾稍小，血流灌注及功能极差。
肌电图：1.上下肢周围神经损害；2.双上肢SSR未见异常，双下肢SSR异常。
超声心动：符合冠心病：陈旧性心肌梗死（左室下后壁、侧壁）、左房左室增大、室间隔增厚、左室收缩功能减低、左室松弛功能减低、极少量心包积液，主动脉瓣退行性变；胸部HRCT：对比老片（6-30）：1.右肺上叶后段可见小片状结节影，较前片无明显变化；2.右肺可见多发索条影，局部胸膜增厚粘连，右侧胸腔积液，大致同前；3.纵隔内可见多发淋巴结肿大，同前；4.主动脉壁及冠状动脉壁钙化，同前；5.肝右叶内侧（肾上腺区？）可见囊状低密度影，CT值-12HU，边缘光滑，建议进一步检查。
自身抗体（-）；肾上腺薄扫+增强：右肾上腺占位，腺瘤可能；左肾囊肿可能性大；双肾周筋膜增厚；胆囊底部壁厚，请结合超声。
眼科会诊：双眼DR（右III、左II），双眼高血压性视网膜动脉硬化。
建议1.控制内科疾病；2.FFA；3.随诊。
化验结果较多，没有写拟诊讨论和治疗方案，大家可以讨论下胸水病因，以及下一步的治疗方案！掌上医讯精彩评论论四空这么复杂多变的病历，好象头绪不清，应该都和糖尿病控制不好有关，合併了心脑血管疾病，出现脑梗死，心肌梗死心衰，心肌纤维化，肺部感染，胸腔积液和感染低蛋白血症心衰有关，合併肾病及神经病变，还要认真控制糖尿病，治疗合併症为好，学习。
作者对，按照糖尿病来梳理是对的，不过也有急性的因素在，感染以及诱发的心衰。
小医仙考虑什么原因导致胸水？血糖增高应用胰岛素反复低血糖发生，调整剂量后未监测血糖指标？作者血糖监测了，入院后有个详细的血糖监测表格，没有附上，但是血糖基本稳定，这个不是主要的病因。
善待自己胸水考虑为心衰引起。
作者单纯考虑心衰是不行的，这个患者基础情况太差，心衰和感染是急性的，肾衰和低蛋白血症，容量负荷增加是基础。
乡音糖尿病及其并发症，并发结核感染？作者结核目前不考虑，没有结核的典型症状，同时化验结果也不支持。
张大夫病史复杂，胸腔穿刺抽液检查结果怎样？胸水培养有细菌吗？作者常规的结果在里面，培养的结果是阴性的，所以考虑有感染，感染又是心衰的主要诱因。
栋栋医其实理顺思路，整体是个典型的心血管疾病@糖尿病并糖尿病并发症，首先针对病因治疗，胸腔积液考虑低蛋白性的；各种原因均可致心衰，控制感染，利尿、强心、控制血糖，纠正电解质紊乱（尤其是高钾），注意酸碱平衡，注意合理饮食！作者同意您的意见，同时可以加入人血白蛋白静脉应用，提高胶体渗透压利尿，治疗低蛋白血症，同时对感染有好处。
潇洒医生病史较长，理一理还是可以抓住重点：考虑胸腔积液而且是右侧（单侧）考虑原因：胸水来自炎症性渗出混合漏出液从三方面原因考虑：第一、心功能衰竭多见于双侧同时有单纯单侧少见心衰出现水肿特点不明显；第二、右侧胸膜增厚，不排除胸膜慢性炎症渗出导致炎症自然病程导致；第三、低蛋白血症导致胸腔积液，低蛋白一般单纯胸腔积液很少见，多见于全身性水肿，所以水的病因仍高度怀疑。
结合淋巴结肿大不排除肿瘤等，治疗方案那就清晰啦：第一、抽水后保证呼吸氧合；第二、改善循环，加强营养，维持水电解质平衡；第三、控制血糖血压，减轻心脏水负荷，纠正心衰蛋白补上来，心包积液自然缓解，期间注意循环容量管理、电解质的监测、预防心律失常、缓进缓补，每天保证出超，抗生素应用根据本地菌群经验型使用。
作者分析的很到位，胸水李凡他实验阳性，渗出液和漏出液混合的分析是对的。
nightWish糖尿病肾病，心衰，电解质斈乱，可考虑做血滤。
作者这点您考虑到了，虽然这个患者没有达到糖尿病肾病的透析指证，但是可以考虑做血液滤过来控制一下急性的心衰，而且安全，而且对低蛋白血症有好处。
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