肾脏替代治疗精品PPT课件
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连续性肾脏替代治疗ppt
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）是一种连 续、缓慢清除水分和溶质、维持内环境稳定、 对脏器功能起重要支持功能的血液净化技术。
CRRT
3
概述
CRRT是近20年来血液净化领域最新成就 之一, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到 SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性 充血性心力衰竭,挤压综合症等多种疾病，成 为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机 械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置..
arteriovenous slow continuous ultrafiltration
venovenous slow continuous ultrafiltration
high volume hemodiafiltration
day-time continuous renal replacement therapy
CRRT
16
水和溶质清除的机制
清除水 清除溶质
CRRT
17
CRRT
18
CRRT
19
溶质的分子
CRRT
20
小分子物质
氯化钠 Sodium Chloide 尿素 Urea 磷酸 Phosphate Acid 肌酐 Creatinine 尿酸 Uric Acid 葡萄糖 Glucose 乳酸 Lactic Acid
❖ 设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时 的抢救治疗需要。
❖ 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前 人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。
CRRT
8
CRRT的缺点
❖ 单位时间内效率低
❖ 治疗时间长、间断性治疗会降低疗效
CRRT
3
概述
CRRT是近20年来血液净化领域最新成就 之一, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到 SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性 充血性心力衰竭,挤压综合症等多种疾病，成 为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机 械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置..
arteriovenous slow continuous ultrafiltration
venovenous slow continuous ultrafiltration
high volume hemodiafiltration
day-time continuous renal replacement therapy
CRRT
16
水和溶质清除的机制
清除水 清除溶质
CRRT
17
CRRT
18
CRRT
19
溶质的分子
CRRT
20
小分子物质
氯化钠 Sodium Chloide 尿素 Urea 磷酸 Phosphate Acid 肌酐 Creatinine 尿酸 Uric Acid 葡萄糖 Glucose 乳酸 Lactic Acid
❖ 设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时 的抢救治疗需要。
❖ 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前 人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。
CRRT
8
CRRT的缺点
❖ 单位时间内效率低
❖ 治疗时间长、间断性治疗会降低疗效
肾脏替代治疗 ppt课件
一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活
和工作能力。
无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。 血压正常（使用或不使用降压药）。 无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。 尿素清除指数（KT/V1.7）增高，提高生存率
PPT课件
15
停透的指标
ARF：1、原发病灶祛除或控制。2、多尿期开始3天以上。
口。荷包缝合腹膜，将透析管放入膀胱（子宫） 直肠窝。皮下隧道引出透析管。
PPT课件
7
PPT课件
8
Tungsten Self Locating Catheter
PPT课件
9
Tunnel - Obliquely upward
PPT课件
10
透 析 液
电解质的成分和浓度要与正常血 浆相似。目前的透析液多为无钾透析 液，以葡萄糖的浓度调整渗透压。 透析液的研究进展注重于易调整 的透析液浓度，增加透析液的营养， 减少对腹膜的刺激及减少葡萄糖引起 的高血糖、高血脂、心血管并发症等。
3、病人无高分解代谢。试停透3天尿素氮、肌酐、钾离 子不升高。
CRF：1、祛除了可逆因素或控制了原发病的活动。2、尿
量>1000ml/天。3、试停透1周，非透析治疗血钾、钠、 血压、尿素氮、肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管 观察3~6个月）。Ccr>5ml/min。
PPT课件
16
腹膜透析的常见并发症
肾脏替代治疗
PPT课件
1
肾脏的生理功能包括
排泄功能及内分泌功能。 肾脏的排泄功能就是通过生成尿液达到排泄代 谢废物及外源性毒物；调控和保持内环境理化因素相对 稳定。
PPT课件
2
肾脏替代治疗:
（renal replacement therapy RRT）
和工作能力。
无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。 血压正常（使用或不使用降压药）。 无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。 尿素清除指数（KT/V1.7）增高，提高生存率
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15
停透的指标
ARF：1、原发病灶祛除或控制。2、多尿期开始3天以上。
口。荷包缝合腹膜，将透析管放入膀胱（子宫） 直肠窝。皮下隧道引出透析管。
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7
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8
Tungsten Self Locating Catheter
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9
Tunnel - Obliquely upward
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10
透 析 液
电解质的成分和浓度要与正常血 浆相似。目前的透析液多为无钾透析 液，以葡萄糖的浓度调整渗透压。 透析液的研究进展注重于易调整 的透析液浓度，增加透析液的营养， 减少对腹膜的刺激及减少葡萄糖引起 的高血糖、高血脂、心血管并发症等。
3、病人无高分解代谢。试停透3天尿素氮、肌酐、钾离 子不升高。
CRF：1、祛除了可逆因素或控制了原发病的活动。2、尿
量>1000ml/天。3、试停透1周，非透析治疗血钾、钠、 血压、尿素氮、肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管 观察3~6个月）。Ccr>5ml/min。
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16
腹膜透析的常见并发症
肾脏替代治疗
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1
肾脏的生理功能包括
排泄功能及内分泌功能。 肾脏的排泄功能就是通过生成尿液达到排泄代 谢废物及外源性毒物；调控和保持内环境理化因素相对 稳定。
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2
肾脏替代治疗:
（renal replacement therapy RRT）
连续肾脏替代治疗的护理PPT课件
护理流程优化
针对当前护理流程中存在的不足 和瓶颈，未来可以进一步优化护 理流程，如简化操作步骤、减少 护理时间等，以提高护理效率和
患者满意度。
并发症预防与处理
虽然本次CRRT治疗具有较高的 安全性，但仍需关注可能出现的 并发症和风险，未来可以加强并 发症的预防与处理研究，以降低
患者风险。
提高护理质量和效率
包括血管通路的维护、液体管 理、抗凝治疗、营养支持、并
发症预防等。
安排护理时间
根据患者的治疗计划和护理需 求，合理安排护理时间。
设备与材料准备
准备CRRT机器
检查机器性能，确保正常运转 。
准备滤器和管路
选择合适的滤器和管路，检查 包装完好性和有效期。
准备其他用品
包括穿刺针、注射器、消毒液 、无菌纱布等。
预防肺水肿
根据患者病情和液体平衡 情况，调整超滤速度和量 ，避免肺水肿等并发症的 发生。
抗凝剂使用及出血风险防控
合理使用抗凝剂
根据患者病情和凝血功能，选择合适的抗凝剂种类和剂量，以预 防滤器凝血。
监测凝血功能
定期监测凝血指标，如APTT、PT等，评估抗凝效果及出血风险 。
出血风险防控
密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，及时调 整抗凝剂用量或停用。
。
提供心理支持
给予患者关心、鼓励和支持， 帮助其建立积极的心态和信心
。
开展心理干预
对于存在严重心理问题的患者 ，及时开展心理干预和治疗，
缓解其不良情绪。
家庭护理指导
指导家庭环境调整
帮助患者家庭调整环境，使 其更加适合患者的康复和生
活。
培训家庭护理技能
向患者家属传授基本的护理 技能，如测量生命体征、处
持续肾脏替代治疗(CRRT )ppt课件
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22
慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机
日本厚生省制定的透析标准如下:
• 内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。
• 具备下述①、②、③中两项以上者，其中①项中需有三条 以上:
① 临床症状:A少尿或夜尿多;B失眠、头痛;C恶心，呕吐;D肾 性贫血;E重度高血压;F水储留(浮肿、心功能不全、心包积 液)。
• CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血 浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸附循环系 统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA）
• 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础
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5
CBP的作用机制
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6
CBP的作用机制
弥散
500 Da
对流
5000 Da
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吸附
• 近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其 临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到
各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局
限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际
内容
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4
CBP的命名
• 2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液 净化 CBP （Continuous Blood Purification）
血球
血脂
免疫球蛋白
大 免疫复合物 分 白蛋白 子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 肌酐 分糖 子 电解质
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水
15
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
连续性肾脏替代治疗ppt课件
28
CBP的治疗剂量(2)
◆单纯ARF，需要的治疗剂量小 ◆危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，
需要的治疗剂量大 ◆ 2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的
剂量”（20~35ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量” （>42.8ml/ h/kg ） ◆高容量血液滤过（HVHF）（>50L/d）才可降低血浆细 胞因子 ◆国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24h
血管通路
☆临时性血管通路 ＊直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐 静脉、肘正中静脉等 ＊深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉
☆永久性血管通路 ＊动静脉外瘘 ＊动静脉内瘘 ＊永久性右心导管
16
CBP的抗凝技术
☆普通肝素 ☆低分子量肝素 ☆枸橼酸抗凝 ☆无抗凝剂
17
抗凝技术
27
CBP的治疗剂量(1)
◆只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌 酐、水等溶质
◆剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d） ◆在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在
10~15mmol/L（28~37.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。 20~35ml/h/kg。 ◆根据Kt/V计算.一般须Kt/V≥1.2，V为体重的58%~60%， t为时间。（如70kg患者,V=0.6×70=42L, T=24h, Kt/V =1.2,则K=42 × 1.2 × 1000/24=2100ml/h）
★ SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因
–感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染 或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS
CBP的治疗剂量(2)
◆单纯ARF，需要的治疗剂量小 ◆危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，
需要的治疗剂量大 ◆ 2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的
剂量”（20~35ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量” （>42.8ml/ h/kg ） ◆高容量血液滤过（HVHF）（>50L/d）才可降低血浆细 胞因子 ◆国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24h
血管通路
☆临时性血管通路 ＊直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐 静脉、肘正中静脉等 ＊深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉
☆永久性血管通路 ＊动静脉外瘘 ＊动静脉内瘘 ＊永久性右心导管
16
CBP的抗凝技术
☆普通肝素 ☆低分子量肝素 ☆枸橼酸抗凝 ☆无抗凝剂
17
抗凝技术
27
CBP的治疗剂量(1)
◆只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌 酐、水等溶质
◆剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d） ◆在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在
10~15mmol/L（28~37.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。 20~35ml/h/kg。 ◆根据Kt/V计算.一般须Kt/V≥1.2，V为体重的58%~60%， t为时间。（如70kg患者,V=0.6×70=42L, T=24h, Kt/V =1.2,则K=42 × 1.2 × 1000/24=2100ml/h）
★ SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因
–感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染 或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS
血液净化与肾脏替代治疗课件
❖ 5.前列腺素抗凝法：抑制血小板聚集，4至10ng/kg/分，监测ADP刺激性 血小板实验；缺点停用后2小时仍有抗血小板活性，剂量依赖性低血压 发生率；
❖ 6.局部枸橼酸抗凝：钙离子结合剂，滤器动脉端输入枸橼酸，静脉端氯 化钙中和，4%枸橼酸钠170ml/小时，监测APTT，代谢性碱中毒发生率 高，需监测游离钙、血气。
❖ 3.血清钾大于6.0mmo/L；
❖ 4.血清HCO3＜15mmol/L；5.血清尿素氮每日上升＞30mg/dl， 血清钾每日上升＞1.0mmol/L。
血液净化与肾脏替代治疗
31
血液透相对禁忌症
❖ 1.休克及低血压； ❖ 2.严重出血倾向； ❖ 3.心功能不全及严重心律失常不能耐受体外循环； ❖ 4.恶性肿瘤晚期； ❖ 5.脑血管意外； ❖ 6.未控制的严重糖尿病； ❖ 7.精神失常、不合作患者
定义：腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，使血液中 的废物和毒素扩散到透析液中而排出体外的透析方法。
原理：利用腹膜作为半透膜反复向腹腔灌入透析液 ，借助毛细血管内血浆和腹腔内透析液中溶质浓度和渗 透梯度不同，通过弥散和渗透原理，使机体中的代谢废 物和潴留过多的水分随废旧透析液排出体外，同时由新 鲜透析液补充必要的物质，达到清除体内毒素、脱水， 纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。
4.全身并发症：超滤液过多，置换液补充不足，低血 压；酸碱平衡失调与电解质紊乱；长期滤过注意激素 丢失引起内分泌系统紊乱；
血液净化与肾脏替代治疗
16
CRRT与血液透析、腹膜透析的比较
血液透析
腹膜透析
血流动力学的稳定性 水的清除 代酸的纠正 营养支持 炎症介质的清除 溶质清除率 小分子（分子量<500) 大分子（分子量>500) 血管通路的并发症 对抗凝的需要 复杂性
❖ 6.局部枸橼酸抗凝：钙离子结合剂，滤器动脉端输入枸橼酸，静脉端氯 化钙中和，4%枸橼酸钠170ml/小时，监测APTT，代谢性碱中毒发生率 高，需监测游离钙、血气。
❖ 3.血清钾大于6.0mmo/L；
❖ 4.血清HCO3＜15mmol/L；5.血清尿素氮每日上升＞30mg/dl， 血清钾每日上升＞1.0mmol/L。
血液净化与肾脏替代治疗
31
血液透相对禁忌症
❖ 1.休克及低血压； ❖ 2.严重出血倾向； ❖ 3.心功能不全及严重心律失常不能耐受体外循环； ❖ 4.恶性肿瘤晚期； ❖ 5.脑血管意外； ❖ 6.未控制的严重糖尿病； ❖ 7.精神失常、不合作患者
定义：腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，使血液中 的废物和毒素扩散到透析液中而排出体外的透析方法。
原理：利用腹膜作为半透膜反复向腹腔灌入透析液 ，借助毛细血管内血浆和腹腔内透析液中溶质浓度和渗 透梯度不同，通过弥散和渗透原理，使机体中的代谢废 物和潴留过多的水分随废旧透析液排出体外，同时由新 鲜透析液补充必要的物质，达到清除体内毒素、脱水， 纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。
4.全身并发症：超滤液过多，置换液补充不足，低血 压；酸碱平衡失调与电解质紊乱；长期滤过注意激素 丢失引起内分泌系统紊乱；
血液净化与肾脏替代治疗
16
CRRT与血液透析、腹膜透析的比较
血液透析
腹膜透析
血流动力学的稳定性 水的清除 代酸的纠正 营养支持 炎症介质的清除 溶质清除率 小分子（分子量<500) 大分子（分子量>500) 血管通路的并发症 对抗凝的需要 复杂性
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毛细血管壁 -滤过膜-
毛细血管外侧 -尿液测-
保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。
11
肾脏的滤过与重吸收功能
1500L－每天通过肾动脉的血流量 180L －每天由肾小球滤过的液体量 1.5L－每天真正的移除液体量
12
慢性肾衰的治疗
1. 保守治疗 2. 肾替代治疗
(1)肾移植 (2)透析治疗
（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）
▪ KoA值的范围：
KoA 〈500 KoA 〉700 700 〉 KoA 〉500
7) 蛋白漏出
26
透析器类型与尿素清除
180
27
评价透析器的指标
3. 生物相容性： 透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活 化，血小板活化、内皮损伤。 与膜材料相关 ➢ 纤维素膜： ➢ 替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合 ➢ 纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加 （血仿膜） ➢ 合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）
KT/V 医生以此作为评价透析治疗 效果的指标. 通过治疗过程中尿素变化来 计算.
7
K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级
GFR 90
60
30
15
有其他肾脏病的指标:
可能出现
蛋白尿、血尿、或其他组织 并发症
学证据
1
2
3
并发症 症状明显
4
肾脏 替代治疗
5
慢性肾病分期
肾脏替代治疗基础知识
贝朗爱敦 临床支持 尹佳
肾脏位置
右肾
右输尿管
左肾
左输尿管 膀胱2源自肾脏功能肾脏的功能是什么？
3
肾脏功能
1.清除代谢废物
1)含氮废物 2)水 3)电解质：钾离子、氢离子、磷
2.分泌生物活性物质
1)活性维生素D3 －骨代谢相关 2)促红细胞生成素 －贫血相关 3)肾素－血压
4
血液中代谢废物的分类
mmHg
D 吸附
B
35
clearance ﹙ml/min﹚ 各血液净化模式清除率对比
120 Kidney 肾脏 Standard HD HF
28
评价透析器的指标
4. 内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性 5. 有效面积（M^2）：1.2 ，1.5， 1.8 6. 填充量（血室容积）
一般为60－120ml
29
血液透析治疗质量影响因素
病人
前期治疗
辅助治疗
透析器
治疗模式
水质
30
血液透析治疗－物质清除的原理 B mmHg
D
弥散/对流 吸附
23
血液透析器分类
滤器分类 根据透析膜超滤系数分类
高通量透析器
平均孔径为2.9nm 最大直径为3.5nm Kuf>20 ml/mmHg·hr
低通量透析器
平均孔径为1.3nm
最大直径为2.5nm Kuf< 10 ml/mmHg·hr
高效透析器
Kuf(10～20) ml/mmHg·hr
24
评价透析器的指标
B
1.弥散 2.对流 3.吸附
31
弥散－Difussion
32
对流－Convection
33
吸附－Adsorption
34
血液透析的治疗模式
HD
HF
B
B mmHg
HDF
B mmHg
high-flux low-flux
D
D
D
H2O
B
water soluble molecules
mmHg
F B
弥散/对流
血管造瘘
自体血管造瘘长期优势明显，但 在使用前需要几周时间以使血管 成熟。
长期插管
导管在插入后可以立即试用 ，但是寿命短。
2010.6 17
如何合理选择治疗？
腹膜透析
肾移植
血液透析
根据病人情况做出选择
18
血液透析治疗
19
血液透析治疗质量影响因素
质量影响因素是什么？
20
血液透析治疗质量影响因素
贫血
蓄
恶心、呕吐、瘙痒、 积
乏力、嗜睡、
引
蛋白合成障碍
起
高血压、心力衰竭 并
高钾血症、心律失常 发 症
酸中毒
骨病、继发性甲旁亢
6
代谢废物清除的评价
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
尿
甲状旁腺素等）
毒
小分子物质
症 尿素、肌酐、尿酸
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
GFR(肾小球滤过率 医生以此作为评价肾功能的 指标。 通过测量血肌酐来计算.
血液透析 腹膜透析
13
腹膜透析原理
新鲜腹透液
腹膜
置入腹透管
腹透液 废液袋 向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。
14
肾移植
移植肾位于骨盆内 连接移植肾与膀胱
置于腹腔
连接肾动脉到盆 腔内血管
15
血液透析治疗
1.血管通路 2.透析器 3.透析机
16
Vascular access 血管通路
能量
大分子物质
含
蛋白
氮
食
代 中分子物质
物
谢 抑制性肽类
产 小分子物质
水
物 尿素、肌酐、尿酸
水
其
钾离子
他
氢离子
磷酸盐
尿 毒 症 毒 素
5
血液中代谢废物蓄积引起的并发症
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
甲状旁腺素等）
尿
毒
小分子物质 尿素、肌酐、尿酸
症
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
营养不良、顽固性高
血压、继发性甲旁亢、
2. 溶质清除率： 1) 尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标 2) 肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。 3) 磷酸盐 4) 维生素B12 (MW 1355) 5) Β2微球蛋白（MW 11800）
体外测定值存在疑问，不做常规报告
25
评价透析器的指标
2. 溶质清除率： 6) 透析器面积相关溶质转运系数(KoA)： ▪ 可以简单认为KoA是在血液和透析液速度 无限大时，透析器最大可能的清除率的 ml/min数值。 ▪ 一般为尿素的质量转移面积系数 ▪ 通过尿素的清除率来计算
病人
前期治疗
辅助治疗
透析器
治疗模式
水质
21
中空纤维束
血液透析 空心纤维型透析器
透析液流入端
透析液流出端
血液流出端
血液流入端
溶质通过中 空毛细纤维 壁进行转运
透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。
22
评价透析器的指标
1. 超率系数（Kuf）： 膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过 膜的液体的毫升数。 透析膜对水的清除能力的评价 超滤率=Kuf × TMP LOPS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要 126mmHg的TMP。 体内的Kuf会比体外的低5－30％
2010.6 8
肾脏功能
肾脏的如何清除代谢废物？
9
肾脏的滤过与重吸收功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能
静脉 组织间液
肾小管分泌功能
2010.6 10
肾脏滤过膜
近端肾小管
毛细血管襻 鲍曼氏囊
出球小动脉 入球小动脉
Detail of the Capillary Wall
毛细血管内侧 --血液侧-
毛细血管外侧 -尿液测-
保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。
11
肾脏的滤过与重吸收功能
1500L－每天通过肾动脉的血流量 180L －每天由肾小球滤过的液体量 1.5L－每天真正的移除液体量
12
慢性肾衰的治疗
1. 保守治疗 2. 肾替代治疗
(1)肾移植 (2)透析治疗
（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）
▪ KoA值的范围：
KoA 〈500 KoA 〉700 700 〉 KoA 〉500
7) 蛋白漏出
26
透析器类型与尿素清除
180
27
评价透析器的指标
3. 生物相容性： 透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活 化，血小板活化、内皮损伤。 与膜材料相关 ➢ 纤维素膜： ➢ 替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合 ➢ 纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加 （血仿膜） ➢ 合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）
KT/V 医生以此作为评价透析治疗 效果的指标. 通过治疗过程中尿素变化来 计算.
7
K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级
GFR 90
60
30
15
有其他肾脏病的指标:
可能出现
蛋白尿、血尿、或其他组织 并发症
学证据
1
2
3
并发症 症状明显
4
肾脏 替代治疗
5
慢性肾病分期
肾脏替代治疗基础知识
贝朗爱敦 临床支持 尹佳
肾脏位置
右肾
右输尿管
左肾
左输尿管 膀胱2源自肾脏功能肾脏的功能是什么？
3
肾脏功能
1.清除代谢废物
1)含氮废物 2)水 3)电解质：钾离子、氢离子、磷
2.分泌生物活性物质
1)活性维生素D3 －骨代谢相关 2)促红细胞生成素 －贫血相关 3)肾素－血压
4
血液中代谢废物的分类
mmHg
D 吸附
B
35
clearance ﹙ml/min﹚ 各血液净化模式清除率对比
120 Kidney 肾脏 Standard HD HF
28
评价透析器的指标
4. 内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性 5. 有效面积（M^2）：1.2 ，1.5， 1.8 6. 填充量（血室容积）
一般为60－120ml
29
血液透析治疗质量影响因素
病人
前期治疗
辅助治疗
透析器
治疗模式
水质
30
血液透析治疗－物质清除的原理 B mmHg
D
弥散/对流 吸附
23
血液透析器分类
滤器分类 根据透析膜超滤系数分类
高通量透析器
平均孔径为2.9nm 最大直径为3.5nm Kuf>20 ml/mmHg·hr
低通量透析器
平均孔径为1.3nm
最大直径为2.5nm Kuf< 10 ml/mmHg·hr
高效透析器
Kuf(10～20) ml/mmHg·hr
24
评价透析器的指标
B
1.弥散 2.对流 3.吸附
31
弥散－Difussion
32
对流－Convection
33
吸附－Adsorption
34
血液透析的治疗模式
HD
HF
B
B mmHg
HDF
B mmHg
high-flux low-flux
D
D
D
H2O
B
water soluble molecules
mmHg
F B
弥散/对流
血管造瘘
自体血管造瘘长期优势明显，但 在使用前需要几周时间以使血管 成熟。
长期插管
导管在插入后可以立即试用 ，但是寿命短。
2010.6 17
如何合理选择治疗？
腹膜透析
肾移植
血液透析
根据病人情况做出选择
18
血液透析治疗
19
血液透析治疗质量影响因素
质量影响因素是什么？
20
血液透析治疗质量影响因素
贫血
蓄
恶心、呕吐、瘙痒、 积
乏力、嗜睡、
引
蛋白合成障碍
起
高血压、心力衰竭 并
高钾血症、心律失常 发 症
酸中毒
骨病、继发性甲旁亢
6
代谢废物清除的评价
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
尿
甲状旁腺素等）
毒
小分子物质
症 尿素、肌酐、尿酸
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
GFR(肾小球滤过率 医生以此作为评价肾功能的 指标。 通过测量血肌酐来计算.
血液透析 腹膜透析
13
腹膜透析原理
新鲜腹透液
腹膜
置入腹透管
腹透液 废液袋 向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。
14
肾移植
移植肾位于骨盆内 连接移植肾与膀胱
置于腹腔
连接肾动脉到盆 腔内血管
15
血液透析治疗
1.血管通路 2.透析器 3.透析机
16
Vascular access 血管通路
能量
大分子物质
含
蛋白
氮
食
代 中分子物质
物
谢 抑制性肽类
产 小分子物质
水
物 尿素、肌酐、尿酸
水
其
钾离子
他
氢离子
磷酸盐
尿 毒 症 毒 素
5
血液中代谢废物蓄积引起的并发症
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
甲状旁腺素等）
尿
毒
小分子物质 尿素、肌酐、尿酸
症
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
营养不良、顽固性高
血压、继发性甲旁亢、
2. 溶质清除率： 1) 尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标 2) 肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。 3) 磷酸盐 4) 维生素B12 (MW 1355) 5) Β2微球蛋白（MW 11800）
体外测定值存在疑问，不做常规报告
25
评价透析器的指标
2. 溶质清除率： 6) 透析器面积相关溶质转运系数(KoA)： ▪ 可以简单认为KoA是在血液和透析液速度 无限大时，透析器最大可能的清除率的 ml/min数值。 ▪ 一般为尿素的质量转移面积系数 ▪ 通过尿素的清除率来计算
病人
前期治疗
辅助治疗
透析器
治疗模式
水质
21
中空纤维束
血液透析 空心纤维型透析器
透析液流入端
透析液流出端
血液流出端
血液流入端
溶质通过中 空毛细纤维 壁进行转运
透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。
22
评价透析器的指标
1. 超率系数（Kuf）： 膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过 膜的液体的毫升数。 透析膜对水的清除能力的评价 超滤率=Kuf × TMP LOPS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要 126mmHg的TMP。 体内的Kuf会比体外的低5－30％
2010.6 8
肾脏功能
肾脏的如何清除代谢废物？
9
肾脏的滤过与重吸收功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能
静脉 组织间液
肾小管分泌功能
2010.6 10
肾脏滤过膜
近端肾小管
毛细血管襻 鲍曼氏囊
出球小动脉 入球小动脉
Detail of the Capillary Wall
毛细血管内侧 --血液侧-