主要抗菌药物特点与临床定位

头霉素类：
品种： 品种：头孢美唑、头孢西丁、 头孢美唑、头孢西丁、头孢替 头孢替坦、头孢米诺； 坦、头孢米诺； 有时列入第二代头孢菌素； 对包括脆弱拟杆菌在内的厌氧菌具抗菌作用； 对ESBL ESBL稳定 ESBL稳定，但对产 稳定 但对产ESBL 稳定，但对产ESBL 但对产ESBL菌感染疗效缺乏循证医学证据； ESBL菌感染疗效缺乏循证医学证据 菌感染疗效缺乏循证医学证据 菌感染疗效缺乏循证医学证据； 适用于 适用于腹腔、盆腔、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌 腹腔、盆腔、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染； 混合感染； 近年滥用严重； 近年滥用严重
头孢菌素类 头孢菌素 类
第一代

对G+c G+c（包括厌氧球菌）具良好抗菌 （包括厌氧球菌）具良好抗菌作用； 作用； 但MRS MRS、肠球菌耐 、肠球菌耐药； 药； 部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌敏感； 部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌 敏感； 对需氧G 对需氧 G-b作用差，对 作用差，对β β内酰胺酶稳定性差； 内酰胺酶稳定性差； 均具不同程度肾毒性； 均具不同程度 肾毒性； 血脑屏障通透性差； 血脑屏障通透性 差； 主要品种：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄； 主要品种：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨 苄；
氧头孢烯类：
品种：拉氧头孢、氟氧头孢 抗菌谱广，组织浓度高（ 抗菌谱广，组织浓度高（CNS) CNS)
拉氧头孢不良反应严重，国外已趋少用
其它β 其它 β内酰胺类
碳青霉烯类：
品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南，厄他培 品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南，厄他培南； 南； 抗菌谱广： 抗菌谱广：G+c G+c、 、G-b、厌氧菌； 对Β-内酰胺酶稳定 内酰胺酶稳定好； 好； 适用于多重耐药 适用于多重耐药G G-b、复数菌所致严重医院感染，需氧菌和厌
第三代头孢菌素不同品种的差异
抗菌活性 药物 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢哌酮 链球菌属 +++ +++ + + 药动学 其他 其 半衰期长
铜绿假单胞 假 清除途径 --+++ +++ 胆道 肾脏 肾脏 胆道
中枢浓度低
头孢菌素类 头孢菌素 类
第四代头孢菌素
与第三代头孢菌素相比，肠杆菌属等 与第三代头孢菌素相比 肠杆菌属等G 与第三代头孢菌素相比，肠杆菌属等G 肠杆菌属等G-b作用增强， 作用增强


抗菌药物的主要信息
不良反应；
不良事件 不良事件（ （adverse events, ADEs ADEs） ） 指患者在用药后出现
的任何不良医学情况，包括症状、体征、实验室异常以及死 亡等。可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发症引起；
不良反应 不良反应（ （adverse reactions, ADRs）一般指在常用量情 ADRs ADRs） ）一般指在常用量情 ） 般指在常用量情
氧氟沙星与左氧氟沙星；
氨基糖苷类门急诊少用，作为二线药物或用于联合用药； 磺胺类药物适应证缩窄； 四环素、氯霉素鲜见使用；
提纲
抗菌药物的主要信息； 各类药物的特点与定位； 各类药物的特点与定位
青霉素类 青霉素 类
分类：
天然青霉素： 耐青霉素酶青霉素： 广谱青霉素： 抗假单胞菌青霉素： 抗假单胞菌青霉素
抗菌药物的主要信息

适应证与临床研究 适应证与临床研究：
说明书批准适应证未必合适，有历史与商业因素； 权威诊治指南的推荐更为合理； 权威诊治指南的推荐更为合理

禁忌症：避免违反； 剂量与用法 注意最大剂量 儿童剂量 肾功能损害 剂量与用法：注意最大剂量、儿童剂量、肾功能损害 患者剂量； 注意事项与警告（老年、儿童、孕妇、哺乳妇女等特 殊人群的使用），注意措辞（禁用，避免，不推荐）； 药物相互作用；
头孢菌素类 头孢菌素 类
第三代
对需氧 对需氧G G-b具强大抗菌作用，对 具强大抗菌作用，对G+c G+c作用不如第 作用不如第
一、二代头孢菌素； 一、二代 、二代头孢菌素； 、二代 头孢菌素；
对β内酰胺酶大多高度稳定； 内酰胺酶大多高度稳定； 肾毒性 肾毒性低； 低； 脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入 脑膜炎症时 可透过血脑屏障进入脑脊液 脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入脑脊液； 可透过血脑屏障进入脑脊液； 脑脊液
高权威性，在临床中可作为重要依据； 其措辞也值得借鉴（有利于准确表达及自我保 护）；
评价抗菌药物
比较 比较抗菌药物应以 抗菌药物应以安全、有效、经济 安全、有效、经济为标准（抗菌活 为标准（抗菌活
性、药动学、安全性、价格）？ 先来原则 先来原则： ：后来者必须有明显优势； 忌唯新唯贵：
耐药性的推动，如葡萄球菌治疗药物由青霉素G→苯唑西林→万古霉素； 抗菌谱更广、活性更强药物出现； 更优药动学特性（生物利用度、组织浓度等）； 更好安全性； 给药更为方便； 给药更为方便
交替的结果：
常用：β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类； 内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类； 同类药物中的替换也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，
半衰期短，主要不良反应为 半衰期短，主要不良反应为过敏反应； 过敏反应； 不论静脉、肌注或口服均应皮 不论静脉、肌注或口服均应皮试； 试；
青霉素类 青霉素 类
天然青霉素：
作用于革兰阳性球菌、奈瑟菌属、厌氧菌（脆弱拟杆菌除 作用于革兰阳性球菌 奈瑟菌属 厌氧菌（脆弱拟杆菌除 外）、螺旋体和放线菌； 外）、螺旋体和 放线菌； 青霉素 青霉素G G为治疗链球菌科、奈瑟菌属、梅毒、钩端螺旋体病 为治疗链球菌科 奈瑟菌属 梅毒 钩端螺旋体病 、鼠咬热等的首选药物； 、鼠咬热等的首选 药物； 普鲁卡因青霉素 普鲁卡因青霉素用于轻症 用于轻症感染； 感染； 苄星青霉素 苄星青霉素用于预防风湿热 用于预防风湿热发作； 发作； 青霉素 青霉素V V供口服，适用于敏感菌所致轻中度 供口服 适用于敏感菌所致轻中度感染 供口服，适用于敏感菌所致轻中度感染； 适用于敏感菌所致轻中度感染； 感染 此类药物在 此类药物在医院感染中已基本 医院感染中已基本无用武之地； 无用武之地；
口服头孢菌素 口服 头孢菌素
第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄； 第二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯、氯碳头孢； 第三代：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟酯、头孢特仑酯
、头孢他美酯、头孢布烯（均对铜绿无活性）；
口服制剂适应证：同注射剂，但不宜用于重症；
其它β 其它 β内酰胺类
主要抗菌药物的 特点与临床定位
杨 帆
复旦大学附属华山医院抗生素研究所
提纲
评价抗菌药物的要素； 各类药物的特点与定位；
抗菌药物的主要信息
抗菌谱（“指标”细菌）：
G+ G+（链球菌 G+（链球菌， （链球菌 MSS； （链球菌，MSS MSS；MRS, MRS 肠球菌 肠球菌） ） G-（肠杆菌科；假单胞菌属，不动杆菌 （肠杆菌科；假单胞菌属，不动杆菌） ） 厌氧菌（脆弱拟杆菌） 其他（衣原体，支原体、军团菌，结核分支杆菌，肺孢菌 其他（衣原体，支原体、军团菌，结核分支杆菌，肺孢菌） ）
对葡萄球菌属、肺炎链球菌、链球菌属的作用略增强
抗菌谱兼顾肺炎链球菌和铜绿假单胞菌 对Bush I组 I组β内酰胺酶稳定 现有品种： 现有品种：头孢吡肟、 头孢吡肟、头孢匹罗 头孢匹罗 主要适用于多重耐药 主要适用于多重耐药G G-b所致院内感染、重症监护室 所致院内感染 重症监护室
患者及免疫缺陷者感染
况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关 的、有害或不利的反应； 有害或 反
不良反应是与药物相关的不良事件 不良反应是与药物相关的不良事件； ；
卫生经济学：
药物性价比； 医保等制度要求；
FDA关于孕妇用药分类
A类： 类
在孕妇中研究证实无危险性； 可安全使用； 迄今无抗菌药列为此类；
药物动力学：
吸收； 分布（尤其 分布（尤其CSF CSF， 骨骼，前列腺）与蛋白结合率； CSF， 骨骼 前列腺）与蛋白结合率 代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期；
PK/PD PK/PD类型 PK/PD类型： 类型 类型：
时间依赖性： 时间依赖性：β β内酰胺类，一天多次给药； 浓度依赖性：氨基糖苷类、 浓度依赖性 氨基糖苷类 FQ，一天一次给药； 浓度依赖性：氨基糖苷类、FQ FQ，一天一次给药； 一天一次给药
B类：
动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有
毒性，但人类研究无危险性；
有明确指征时慎用； 青霉素类（含酶抑制剂合剂）、氨曲南、美罗培南、厄他培
南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、乙胺丁醇 ；
FDA关于孕妇用药分类
C类：
动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时 能患
氧菌所致重症感染； 氧菌所致重症 感染；
厄他培南对糖不发酵菌无活性； 美罗培南对革兰阴性菌活性最强； 美罗培南对革兰阴性菌活性最强 美罗培南、帕尼培南可用于 美罗培南、帕尼培南可用于CNS CNS感染； 感染； 亚胺 亚胺培 培南更易导致癫痫； 南更易导致癫痫
“新药”不等于好药； 新药 不等于好药； 贵药也不等于好药； 国内 国内伪 内伪新药 新药、质次价高药极多； 质次价高药极多
忌以用老药为荣：
罔顾细菌耐药性上升、安全性要求提高、更优品种诞生等实
际情况；
把用老药当成一种信仰，一概用老药；
药物的新老交替
交替的 交替的必要性： 要性