手术室目标性监测SOP
手术目标性监测流程
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洁净手术室细菌监测标准操作程序
洁净手术室细菌监测标准操作程序（SOP）洁净手术室细菌监测是指根据国家空气净化与消毒规范等相关法律法规和要求，规范地实行监测，使空气菌落数和尘埃粒子数等指标达到标准，从而保证手术和患者的安全。
细菌监测内容包括手术间空气监测、物体表面监测、使用中皮肤消毒液监测及外科手消毒的监测。
一、洁净手术室细菌监测目的1.保证洁净手术室的空气质量、物体表面、使用中消毒液以及参加手术人员手消毒情况达标，保证手术和患者的安全。
2.通过动态监测洁净手术室各项指标，及时发现存在的问题，采取防控措施，降低手术感染风险。
3.为院内感染控制提供依据。
二、洁净手术室细菌监测管理制度1.手术室应设立消毒隔离质量管理小组，由护士长兼任组长，主要负责手术室感染控制工作的落实。
定期组织对手术医生、手术护士、麻醉医生及手术辅助人员等全体人员进行有关消毒隔离的法律法规和标准等知识的普及和培训。
2.依据《医院空气净化管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》的规范要求和标准，定期对手术室空气、物体表面、医护人员手以及消毒液进行细菌监测。
3.结合监测结果进行总结分析，提出有效改进措施，并向医院感染管理科作出报告和反馈。
4.积极配合各疾病控制中心对手术室各种指标进行抽样检查。
三、洁净手术室细菌监测规程(一）手术间空气监测操作规程1.手术间采样前准备。
采样前常规清洁手术间，禁止人员出人，根据不同的洁净级别，手术间洁净系统应运行到指定自净时间（百级手术室≤15min、千级手术室在≤30 min、万级手术室在≤40 min )。
2.人员采样前准备。
采样人员2人：穿干净工作服按手术室规范着装，戴口罩帽子。
3.领取培养皿。
提前20min派工作人员带无菌盘到细菌室领取用于测定的9cm直径普通营养琼脂培养皿，根据手术间布点数决定培养皿数量。
（1）百级手术间：中央区5点（双对角线布点），周边区8点（每边内各2点），准备间3点（单对角线布点)。
（2）千级手术间：中央区3点，周边区6点（每边内各2点）。
ICU医院感染目标性监测SOP程序
ICU医院感染目标性监测SOP程序一、检测对象被监测对象为人住ICU满48 h的患者；与ICU 感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者进住ICU是，该感染不存在也不处于潜伏期，患者抓出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属于ICU 感染，感染日期为转出ICU日期。
二、检测方法（一）前期准备工作：监测开始前向微生物、ICU 主任及护士长说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对ICU义务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。
（二）医院感染监测的方法1.医院感染专职人员每周2-3次到ICU跟踪对象，具体观察；工作人员操作情况，同时，观察使用某些高危器械的情况、医院感染发生的情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。
2.医院感染病例发现的方法：ICU医生观察每位ICU监测患者（患者转出后由医院感染专职人员继续跟踪调查48小时），重点关注留置中心静脉管导、导尿管和使用呼吸机的患者，对发生医院感染的患者做出诊断。
并在此基础上做好以下表格的登记工作。
（1）ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”（2）每周一次根据“ICU患者临床病情分类标准及分值”对正住在ICU患者进行临床病情等级评定，并记录于“月度ICU患者各危险等级人数表”3.ICU是每日统一时间登记“ICU患者日志”；密切观察患者病情变化。
4.ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。
5.医院感染专职人员每天或每周检查“ICU患者日志”登记情况，避免遗漏。
6.医院感染专职人员负责监测资料的整理、汇总及分析。
（三）数据的整理、汇总及分析应有专职人员负责，每日核实数据资料，如发现数据缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法；每3个月对监测指标进行汇总小结，一边发现问题，不断提高数据收集的准确性。
汇总分析应包括如下监测数据指示：1.器械使用率尿道插管应用率‰=尿道插管患者日数*1000%累计患者住院日数动静脉插管应用率‰=累计患者住院日数动静脉插管日数*1000% 呼吸机应用率‰=累计患者住院日数使用呼吸机日数*1000%总器械应用率‰=累计患者住院日数总器械应用日数*1000% 2.床日感染率与器械相关感染率患者日感染率‰=累计患者住院日数者例次数）感染患者日数（感染患*1000% 尿道插管相关泌尿道发病率‰=累计患者尿道插管日数感染人数尿道插管患者中泌尿道*1000% 动静脉插管相关血流发病率‰=数累计患者动静脉插管日感染人数动静脉插管患者中血流*1000% 呼吸机相关肺炎发病率‰=数累计患者使用呼吸机日数使用呼吸机患者肺炎人*1000% 3.以处于危险因素中患者数计算感染率：病例感染率（%）=处在危险中患者数例次数）感染患者日数（或感染*1000% 4.感染率的调正：根据ICU 患者病情进行感染率调整后，方能进行不同ICU 间感染率的比较。
手术部位感染目标性检测SOP
手术部位感染目标性检测SOP一、监测目的l．监测外科手术部位感染率及外科手术医生感染专率；2．建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；3．评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。
二、监测对象及手术类型的选择外科各类择期和急诊手术。
各医院可根据本单位情况选择，实际床位数小于500、500～999、大于999的医院，每月监测的手术台数建议分别达到50台、100台、200台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。
三、监测指标手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。
四、监测方法(一)监测开始前对手术室及相关科室的负责人说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。
(二)调查与登记1．医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“手术切口调查表”。
2．监测表格信息来源手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和体温单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。
3．巡视手术患者，与医生约定换药时间，或参与科室查房了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。
4．医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患妻术后发热是否>38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。
5．填写手术部位感染监测表。
手术部位感染监测表见附表l；手术操作名称及代码见附表2；根据ASA(美国麻醉医生协会)病情分级可将病情分为I、II、III、Iv、V级，ASA评分见附表3。
(备注：各医院可根据实际使用的统计软件决定监测登记表内容) 6．每个手术患者需建立出院后追踪档案。
医院感染目标性监测操作规程
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医院感染目标性监测操作规程编制科室：知丁日期：年月日医院感染目标性监测操作规程1．目的调查手术部位感染、ICU（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）医院感染，以掌握医院感染发病率及高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防与控制提供科学依据。
2．范围适用于手术科室、NICU、PICU、CICU、院感科。
3．定义目标性监测：指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。
4．内容4.1手术部位感染监测：4.1.1监测对象：被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。
4.1.2监测内容：4.1.2.1基本资料：监测月份、科室、ID号、姓名、年龄、调查日期、随访日期、疾病诊断、切口类型。
4.1.2.2手术资料（手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分（美国麻醉协会ASA评分表）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。
4.1.2.3手术部位感染资料：感染日期与诊断、病原体。
4.1.3监测方法：4.1.3.1临床医生主动上报。
4.1.3.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
4.1.3.3科室出院回访监测。
4.1.3.4每例监测对象及时向院感科上报。
4.1.4资料分析：4.1.4.1手术部位感染发病率：4.1.4.2不同危险指数手术部位感染发病率：4.1.4.3外科医师感染发病专率：4.1.4.3.14.1.4.3.24.1.4.3.3%100⨯=者数指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患手术部位感染发病率%100⨯=者手术数指定手术某危险指数患者的手术部位感染数指定手术该危险指数患病率某危险指数手术感染发%100⨯=手术病例数某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术某外科医师感染发病率感染发病率级患者手术例数某医师不同危险指数等例数级患者蝗手术部位感染该医师不同危险指数等某医师不同危险指数%100⨯=4.1.4.3.44.1.5总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。
SOP(十一)医院感染病例监测
第十一篇医院感染病例监测101．全院综合性监测标准操作规程一、监测要求1．应开展医院感染全院综合性监测，及目标性监测。
2．医院感染各项监测结果通过医院感染简报等形式进行通报。
3．医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
4．医院应按每250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测知识培训并熟练掌握。
5．医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施，并确保设施运转正常。
二、监测对象住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时间内的患者）和医务人员。
三、监测内容1．基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切开类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）等。
2．医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。
3．监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。
四、监测方法1．临床科室医师和医院感染管理监控小组人员应及时报告医院感染病例。
2．专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。
3．专职人员应通过医院信息系统，以及以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息，及时发现医院感染信息。
五、资料统计医院感染发病率=同期新发医院感染病例（例次）数/观察期间危险人群人数×100%式中：观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。
日医院感染发病率=观察期间内医院感染新发病例（例次）数/同期住院患者住院日数×1000‰六、分析应用结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
手术部位感染目标性监测标准操作规程
文件名称：手术部位感染目标性监测SOP
文件编号：
持有部门：医院感染管理科护理部重症监护病房临床科室
制订者：
审核者：
核准者：
制订日期：年月日
审核日期:
核准日期:
执行日期：
版次：Ver 01
文件页数：共2页
文件性质：普通限制
1．收集数据：针对所要监测的外科手术种类，医院感染监控专职人员每天到病房了解被监测手术病人的情况，按调查表内容进行登记填写。
外科手术部位感染（SSI）监测流程
2．信息来源：手术病人的信息可从护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录及体温单；手术信息根据麻醉记录单及手术记录单；抗菌药物使用情况根据医嘱单。
3．巡视病人：与医生约定换药时间，了解手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物正确送检，及时追查送检结果。要求医生对病人合理预防应用抗生素及按药敏用药。
7．反馈临床：监测结果反馈给临床科室。但医生专率不宜公布，可向有关人员汇报或向各医生通报其本人的感染专率，促使其寻找发生感染的原因。
8．比较与评价：各医院可与全国或全省医院监测网数据进行比较，评价自己的工作成效，并根据结果采取有效干扰措施，降低手术部位试行）
4．交流沟通：与诊治医师进行交流，随时干预监测中存在问题。
5．追踪调查：每个手术病人建立出院追踪档案，并告知病人出院后如手术切口出现红肿、发热、化脓等情况及时与主诊医师或感染控制小组联系。随访观察至术后一个月，有植入物的随访一年。
6．汇总统计：专人输入手术病人数据，每月进行统计，分析感染发生的相关因素及感染率的变化趋势。同时每季度将原始调查表集中上报江苏省医院感染管理委员会办公室，时间为每季度的下一个月20日前。
医院感染监测的SOP
医院感染监测的SOP（一）手术切口感染目标性监测SOP一、目的了解手术病人的切口感染率、危险因素，及时发现问题，以便及时采取措施，达到有效控制感染的目的。
二、监测方法和内容术后第一天开始按照调查表进行登记，月末进行汇总分析。
主要登记调查科室手术病人的一般情况（如姓名、性别、年龄等）危险因素(手术种类、手术时间、麻醉方式、切口类型、手术医生等)，并详细记录手术切口的变化情况（如分泌物的性状、颜色和量等）。
病人出院后电话随访观察一个月。
监测周期为十二个月，调查结束后将调查原始资料上报河北省医院感染质控中心。
三、资料分析（一）感染率：即指定时间内每100例某种手术病人切口感染（SSI）例数。
感染率（%）= 指定时间内某种手术病人的SSI数指定时间内某种手术病人数×100%（二）计算感染危险因素指数：对于外科术后病人，选择具有普遍意义的危险因素即手术时间、切口污染程度、麻醉方式和是否为急症手术来计算感染危险指数，见下表危险因素（ASA评分）的评分标准手术时间（H）切口清洁程度麻醉方式急诊手术危险因素≤2 ＞2 清洁非清洁全麻非全麻是否评分标准 0 1 0 1 1 0 1 0 （三）计算不同危险指数手术部位感染率：感染率﹙%﹚= 指定手术一定危险指数病人的SSI数指定手术一定危险指数病人的手术术×100%﹙四﹚计算平均危险因素指数等级（ARIC0危险因素指数等级不同，则不能直接比较感染率的高低，需对手术病人的危险因素指数等级进行调整。
平均危险因素指数=∑(危险指数等级×手术例数)手术例数总和（四）外科手术医师感染专率=某医师在该时期手术后病历的感染病例数某医师在某时期进行的手术病例数×100%(六)不同危险指数等级的外科医生感染专率某医师不同危险指数感染专率=某医师不同危险指数等级病人手术的感染例数某医师对不同危险指数等级病人手术例数×100%（七）医师调查感染专率医师调查感染专率= 某医生的感染专率某医生的平均危险指数等级四、资料反馈各医院每月对监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，同时监测结果反馈给临床科室，但外科手术医生感染专率或手术部位感染专率不宜公布，可通知有关人员，如科主任再有科主任分别向各医生通报其本人的感染专率。
市第三人民医院多重耐药菌目标性监测SOP程序
市第三人民医院多重耐药菌目标性监测SOP程序一、监测目的开展多重耐药菌监测，为了加强多重耐药菌的医院感染管理，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。
二、监测项目主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）和多重耐药菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。
三、监测调查对象临床标本分离的病原菌四、监测内容细菌，抗菌药物，药物耐药结果五、监测方法（1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患；（2）微生物室检测到多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、ESBLS、MRSA、VRE”并在阳性患者予以登记，立即上报医院感染管理科，再通知所在的临床科室；(3) 临床科室接到“多重耐药菌”的报告或感染监控专职人员监测反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。
如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报(4) 医院感染管理办公室进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置；六、多重耐药菌医院感染的预防与控制（一）严格实施消毒隔离措施（二）加强抗菌药物合理使用管理七、监测资料的分析、反馈数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法：每季度对监测资料进行汇总分析，每半年再进行总结分析，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。
（1）将监测的资料与相同等级医院、省内或全国监测资料进行比较，多重耐药菌显著增高，应查找引起原因，避免多重耐药菌的爆发或流行；如显著降低，应进一步完善调查方法；（2）及时反馈监测资料：每季度将汇总分析的监测资料反馈到临床科室或发布在每季度的院感通讯，使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌监测和抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法。
手术室sop标准作业流程模板
手术室sop标准作业流程模板Operating room standard operating procedures (SOP) are essential protocols that ensure the safety and efficiency of surgical procedures. 手术室标准作业流程（SOP）是确保手术程序安全和高效的重要协议。
They outline the steps to be followed before, during, and after surgery, providing a standardized framework for healthcare professionals. 它们概述了手术前、手术期间和手术后要遵循的步骤，为医护人员提供了标准化的框架。
These SOPs cover a wide range of areas, such as patient preparation, surgical equipment sterilization, and post-operative care. 这些SOP覆盖了广泛的领域，如患者准备、手术设备消毒和术后护理。
By following these standardized procedures, healthcare providers can minimize the risk of errors and ensure the best possible outcomes for patients. 通过遵循这些标准化流程，医护人员可以将错误风险降到最低，并确保患者获得最佳的治疗效果。
One of the key elements of an SOP for the operating room is patient safety. 手术室SOP的一个关键元素是患者安全。
This includes detailed protocols for patient identification, verification of surgical site, and prevention of surgical site infections. 这包括患者身份识别、手术部位验证和预防手术部位感染的详细协议。
手术室目标性监测SOP
1 •破伤风、（去掉）气性坏疽、朊毒体（及其他突发事件原因不明）等感染视为特殊感染
性手术。
安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。
2.手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。
进入手术间后，不得随意出入。
3•手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。
巡回护士应安排2人, 其中1人负责手术间外物品供应。
4.尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。
布单用后经有效浸泡消毒后送洗。
5.手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭。
使
用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处理。
各种瓶、桶等用1000mg /L含氯消毒剂浸泡30-60分钟。
6.所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁
拖鞋、帽子等。
7.负压手术间手术结束后继续运转负压15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下
一手术。
8.非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭24小时后方可将各种物品移出
手术间，彻底通风后做空气监测，合格后方可再次使用。
六、职业安全
1.遵守标准预防原则，配备面罩或眼罩等防护用品。
2.熟悉职业暴露后紧急处理与报告制度。
主要参考文献：
医院消毒技术规范（2002年版）
江苏省医院感染控制项目：手术部位感染目标性监测（SOP （将重订）
外科手术部位感染（SSI）监测流程。
SOP-SM3-005门诊手术室管理SOP
SOP作业标准书□营运中心□南京☑苏州□江北一、目的：规范门诊手术室工作流程，预防和控制手术操作不当而导致的医院内感染，特订定本作业标准。
二、适用范围：苏州明基医院三、说明：作业项目流程说明/注意事项(含异常处理) 备注1、布局与流程（1）应环境清洁、远离污染源，独立成区，不宜设在首层和高层建筑的顶层。
（2）建筑布局同医院综合手术部，符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。
（3）建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求；层高应在2.8-3.2m，门净宽≥1.4m。
（4）手术间可设窗，但必须是双层密闭窗。
手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层。
（5）洁净手术间参照《医院洁净手术部建筑规范》管理，非洁净手术室不得采用窗式空调。
2、人员管理（1）手术患者1）手术患者进手术室时均应更换手术室专用鞋。
（2）医护人员1）医护人员需更换手术室专用鞋、专用手术衣裤，帽子需遮住全部头发，口罩需遮盖住口鼻，修剪指甲，手臂皮肤无破损及感染。
2）手术人员执行手卫生规范，严格无菌技术操作。
3）操作时动作轻柔，避免大幅度的动作，保持手术室内清洁无灰尘，避免在手术床边频繁活动，以免形成涡流而影响手术室的洁净状态。
4）保持手术区的安静，手术者尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区，防止细菌排到空气中或通过带菌飞沫从口罩下缘落入手术野。
3.环境清洁和消毒（1）清洁工具需有明显标志，不同区域的不能混用。
（2）手术室用物必须保持整齐、清洁，物体表面无尘，地面无碎屑、无污迹。
（3）在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭，内外走廊、辅助间地面每天湿式拖抹两次。
标准类别☑作业流程☐照护标准☐技术标准☐安全标准标准名称门诊手术室管理SOPSOP编号：SOP-SM3-005页码/页数：1/2主办部门：院感办制定日期：2014-10-30修订年限：最近修订日期：2014-10-30已修订次数：0 次四、参考资料：《SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引》五、备注说明。
手术操作监测与质控制度
手术操作监测与质掌控度第一章总则第一条为确保医院手术操作的安全性和高质量，提升患者手术治疗的效果，并维护医院的声誉和社会形象，特订立本规章制度。
第二条本制度适用于医院内全部手术室及相关科室。
第三条手术操作监测与质控工作由质控科负责，质控科将监测和质控结果向院领导层和相关科室进行报告。
第四条医疗部门建立手术操作监测与质控小组，负责组织、协调和监督手术操作的监测和质控工作。
第五条医院全体医务人员应当严格遵守本制度，确保手术操作符合规定，并自动参加手术操作的监测和质控工作。
第二章手术操作监测要求第六条手术操作监测包含手术操作人员的资质要求、手术操作前的准备工作、手术操作时的注意事项以及手术后的记录和总结。
第七条全部手术操作人员必需具备相应的医疗资质和操作培训证书，并连续接受相关培训和考核。
手术操作前，手术室应对手术患者进行全面的术前准备，包含患者个人信息核对、手术部位标记、手术器械准备等。
第九条手术过程中，手术操作人员应遵守手术安全规范，包含佩戴口罩、手术帽、手套等防护措施，并注意手术操作的技术细节，尽量减少手术创伤和并发症。
第十条手术操作结束后，手术室应及时记录手术操作相关信息，并进行手术器械、料子等的清点工作。
第十一条手术室应定期对手术操作过程进行回顾和总结，及时发现并改进操作中存在的问题和不足之处，并供应培训和研讨机会。
第三章手术操作监测与质控方法第十二条手术操作监测与质控采取定点察看、定期检查和不定期抽查相结合的方法进行。
第十三条定点察看：由医院质控科人员或手术室负责人定期对手术操作过程进行现场察看和记录，以确保手术操作符合规定。
第十四条定期检查：质控科定期对手术室的手术操作情况进行检查，包含手术器械消毒情况、手术操作记录情况等。
第十五条不定期抽查：质控科将依据手术操作的多而杂性和风险程度，不定期抽取手术操作案例进行质控检查。
手术操作监测与质控工作由质控科依据医院的质量管理体系进行整体规划和运作，并及时报告相关情况。
医院手术室质量监控制度
医院手术室质量监控制度
（1）手术室成立以主任、护士长为领导核心的监控小组。
（2）设立质量监控员，经培训后任职。
（3）建立质量监测登记本，并保存所有监测单。
（4）监控如下工作，并对各种问题进行分析，制定解决对策。
①术前访视情况检查。
②手术前各项准备工作检查。
③按各级人员职责检查术中配合工作。
④术后物品归位及手术间整理检查。
⑤每周对手术室终末卫生清扫及备齐手术间的备品和各种手术用品工作的检查。
⑥每周对各种仪器进行保养与检修的检查。
⑦每月做一次细菌培养情况的检查。
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外科手术部位感染（SSI）监测流程
目标监测手术后人群
登记线索：交班本、手术记录、
手术后医院感染监控专职人员去病房填写手术病人登记
医嘱单、麻醉单
表，观察切口情况，查阅病历、询问医生，观察换药情况
发热 T＞38℃；切口发红，有分泌物； 切口敷料有脓液脓血渗透；提前拆线 引流；术后 24 小时后仍用抗菌药物； 医生诊断切口感染。（临床诊断）
文件性质： 普通
√ 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）
一、布局流程：根据功能和消毒隔离要求区域划分为无菌区、清洁区、污染区。遵守人流、物流，
洁污通道分开的原则。
二、环境管理：
1．手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。
2．每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被
1．收集数据：针对所要监√测的外科手术种类，医院感染监控专职人员每天到病房了解被监测手术 病人的情况，按调查表√内容进行登记填写。
——仅供参考
2．信息来源：手术病人的信息可从护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录及体温单； 手术信息根据麻醉记录单及手术记录单；抗菌药物使用情况根据医嘱单。
3．巡视病人：与医生约定换药时间，了解手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物正确送 检，及时追查送检结果。要求医生对病人合理预防应用抗生素及按药敏用药。
血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。
3．不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。
4. 接送病人应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换（去掉）。
5．洁净手术室净化系统应在手术前 30 分钟开启，接台手术前应自净 30 分钟。
6．洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。
超过 2-4 人（去掉），按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌
台保持 30cm 以上的距离。
4．实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格执行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手
套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面
以下的器械和物品应当视为污染。
标本采样(涂片,培养)
住院期间无感染症状
术后随访 30 天（有植入 物者手术随访 1 年）
随访结果
未找到病原菌
找到病原菌 涂片
白细胞＋
涂片白细胞－
无切口感染 阴性
怀疑感染 到医院就诊
实验室诊断
医院感染监控专职人员与 临床医生根据结果进行判断
阳性
确诊感染
完善记录、汇总资料、反馈信息、 提出整改、进行评价
——仅供参考
4．交流沟通：与诊治医师进行交流，随时干预监测中存在问题。 5．追踪调查：每个手术病人建立出院追踪档案，并告知病人出院后如手术切口出现红肿、发热、
化脓等情况及时与主诊医师或感染控制小组联系。随访观察至术后一个月，有植入物的随访一 年。 6．汇总统计：专人输入手术病人数据，每月进行统计，分析感染发生的相关因素及感染率的变化 趋势。同时每季度将原始调查表集中上报江苏省医院感染管理委员会办公室，时间为每季度的 下一个月 20 日前。 7．反馈临床：监测结果反馈给临床科室。但医生专率不宜公布，可向有关人员汇报或向各医生通 报其本人的感染专率，促使其寻找发生感染的原因。 8．比较与评价：各医院可与全国或全省医院监测网数据进行比较，评价自己的工作成效，并根据 结果采取有效干扰措施，降低手术部位感染发病率。 参考文献： 苏省手术部位感染目标性监测方案（试行）
江苏省医院感染控制项目：手术部位感染目标性监测（SOP）（将重订）
文件名称：手术部位感染目标性监测 SOP
文件编号：
持有部门：医院感染管理科 护理部 重症监护病房 临床科室
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审核者：
核准者：
制订日期：2009 年 月 日 审核日期:
核准日期:
执行日期：
版次：Ver 01
文件页数：共 2 页
文件性质： 普通 √ 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制） √
7．术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定
三、人员管理：
1．手术人员经专用通道、更换消毒的手术衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。
2．患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。
3．除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。（控制）参观人员每室不
——仅供参考
3．使用后器械清洗消毒管理 (1) 使用后手术器械送器械清洗间或供应室统一处置。 (2) 使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。 五、特殊感染手术处置要求 1．破伤风、（去掉）气性坏疽、朊毒体（及其他突发事件原因不明）等感染视为特殊感染性手术。
安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。 2．手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。 3．手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排 2 人，其中 1 人负
江苏省医院感染控制项目：预防感染标准操作规程（SOP）
文件名称 手术 护理部 手术室
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制订日期：2009 年 月 日 审核日期:2009 年 月 日
执行日期：2009 年 月 日 版次：Ver 01
文件编号：
核准者： 核准日期:2009 年 月 日 文件页数：共 2 页
责手术间外物品供应。 4．尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。 5．手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯 1000mg /L 消毒剂擦拭。使用后的器
械用含有效氯 2000mg/L 消毒剂就地浸泡 30 分钟后行常规处理。各种瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒剂浸泡 30-60 分钟。 6．所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋、 帽子等。 7．负压手术间手术结束后继续运转负压 15 分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手 术。 8．非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭 24 小时后方可将各种物品移出手术间， 彻底通风后做空气监测，合格后方可再次使用。 六、职业安全 1.遵守标准预防原则，配备面罩或眼罩等防护用品。 2.熟悉职业暴露后紧急处理与报告制度。 主要参考文献： 医院消毒技术规范（2002 年版）
四、手术器械及物品的管理
1．所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。
2. 无菌手术器械及物品管理
(1) 手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌
的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。
(2) 无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。