冠状动脉疾病的超声诊断

乳头肌功能不全
乳头肌断裂 室间隔穿孔 心脏游离壁破裂 心包炎
真性室壁瘤
病理特点：
结缔组织替代局部坏死心肌，在左室压力作用下变薄膨出
形态：囊状、靴型、不规则形或球型 瘤壁与正常心肌组织间有明确分界 瘤体内可有血栓形成
真性室壁瘤
发生率占AMI的22%，85-90%在左室前壁、心尖部
特异性：临床及实验研究证实： 2DE所见室壁运动异常部位与心电图一致 其异常范围大小与心梗区解剖大小相关性良好 局限性：由于超声近场的关系，小范围的前间壁、 游离壁近心尖部及右室壁运动异常易漏诊

多普勒超声 观察心腔内血流、反流或分流的方向和范围，提供血流动 力学方面的信息
TEE检查
易引起心绞痛发作等不良反应——通常禁忌！
冠状动脉超声解剖

正常左、右冠状动脉开口于主动脉左、右窦

正常左冠主干直径3-8mm，长度0.5-40mm
由于仪器的限制，常规经胸超声检查主要观察冠状动脉的主 干和较大分支近端
左、右冠状动脉起始部经胸超声图
2D：

主动脉根部短轴切面
左冠状动脉—左冠窦（3-4点钟）—走行于肺动脉主干与左心 耳间—分出左前降支和左回旋支
2 乳头肌形态变异：缺血乳头肌回声不均匀、增强，形 态不规则，收缩运动减弱 3 4 5 受累瓣叶脱垂 CDFI：多数反流束成偏心状，偏向受累瓣叶对侧 除外二尖瓣本身器质性病变
半定量判断室壁运动异常的程度
根据16节段分析法 ，评价每个节段室壁的运动幅度
正常—1分 减弱—2分 消失—3分 矛盾运动—4分 室壁瘤—5分
各节段室壁计分之和/参与计分室壁节段数 = 室壁运动积分指数 WMSI

M型超声
有较大局限性
二维超声（2DE）
敏感性：可早于心电图的异常和临床症状的出现
• • •
附壁血栓
病例1
附壁血栓
病例2
左心室巨大室壁瘤和附壁血栓
残存的左心室重新修补成形手术
乳头肌功能不全
前组附着于左室前外侧壁 后组乳头肌附着于左室下、后壁 在严重缺血性心脏病患者中，有15%--25%的病例 发生乳头肌功能不全 后组乳头肌发生功能不全是其他部位的2-3倍
超声特点：
1 乳头肌附着处心室壁运动异常
根据手术明确病例提出的诊断标准：
1
心腔在收缩期、舒张期均有局限性膨出和矛盾运动；
2 瘤壁心肌层有纤维化、变薄，与正常心肌部分有延续 ，即正常心肌层逐渐减少转为瘤壁； 3 瘤壁运动异常，可表现为矛盾运动或运动消失，异常 区与正常区有明确转折点；
4
瘤颈较宽，其长径大于瘤腔最大径
真性室壁瘤
超声特点：

左室上下径增大，心尖扩张、膨出，室壁变薄 ，无正常心肌组织回声 室壁无运动或矛盾运动，瘤壁与正常心肌相交 点有跷跷板样运动
后降支较少见 左主干严重病变常出现于病变晚期
常规超声心动图检查
常规经胸超声检查目的：
1.
2. 3.
4.
观察心室壁的形态结构和活动状况来诊断心肌缺血性 改变； 评估瓣膜功能； 评估整体心功能（收缩及舒张功能）; 心肌梗死并发症的诊断
缺血梗死节段在常规超声上的表现：
形态结构： 室壁变薄、室壁回声异常、向外膨凸 活动状况： 收缩期室壁增厚率减低、消失、矛盾运动
病理特征

病理基础：
粥样硬化斑块造成冠状动脉管腔狭Leabharlann Baidu、闭塞 —— 心肌血供障碍
狭窄率 <25%
25-50% 51-75% >75% 冠脉狭窄缓慢加重—管腔完全闭塞—侧枝循环丰富 —不足以引起局部心肌严重缺血、坏死 高血压或冠脉痉挛等机械原因—诱发斑块破裂、继发血栓形成 —产生冠脉的急性狭窄或闭塞 — 急性心梗
经胸超声检查 经食道超声检查 三维、四维超声检查 组织多普勒成像（TDI） 超声负荷试验 心肌声学造影 彩色室壁运动显像技术（CK） 血管内超声显像 斑点追踪技术 ……..
超声检查技术
冠状动脉粥样硬化性心脏病
定义：
冠状动脉因粥样硬化病变 冠状动脉功能性改变（痉挛）
冠状动脉管腔狭窄、闭塞
心肌供血障碍

心尖部室壁瘤
下后壁室壁瘤

假性室壁瘤
多见于急性心梗的5-10天
多数由回旋支闭塞（侧壁、后壁）所致
心内膜和肌层破裂，心外膜连续
心室内血液进入破口，被粘连的心包和血 栓包裹，在心肌内或心外膜下形成血肿， 出现瘤样扩张
假性室壁瘤
超声表现：
1 心腔外有较大无回声区
2
3
与心腔相通瘤体颈部狭窄（瘤颈最大径与其平行的瘤腔最大 径之比小于0.5，而真性室壁瘤时大于0.5）
右冠状动脉—右冠窦（10-11点钟）—沿右房室沟走行—分支
冠状动脉起始部经食道超声图
左心室室壁节段分析
冠状动脉血供范围：
左前降支： 左室前壁、前间壁、 心尖部； 左回旋支： 左室侧壁、后壁； 右冠： 下壁、部分后间隔、 右室

粥样硬化斑块好发部位：
左前降支中上段、右冠中段、左旋支近段
冠状动脉疾病的超声诊断
冠状动脉疾病
后天性 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉瘤
先天性（冠状动脉发育异常）
冠状动脉异常起源 冠状动脉瘘
超声心动图在冠心病中的应用
冠心病诊断的金标准：冠状动脉造影 其它影像学检查：MRI 、CT、同位素等
超声心动图的优势：
无创 简便 相对便宜 评价心功能 评价心梗后并发症 术中监测
瘤壁
瘤颈
径）
破裂倾向
更大
心腔附壁血栓
常见于大面积心梗、左室收缩功能重度受损和伴发室壁瘤 时
超声特点：
• •
好发于心尖部、前壁、侧壁 团块回声附着区域的节段性室壁运动异常 （室壁运动失调、减低或消失，呈僵硬感） 可呈多层状、中空状、或片状，回声强度及密度不均匀 边缘不规则，与心肌、心内膜无连续性 可突向心室腔，可随血流活动，可脱落而发生体循环或肺 循环栓塞
心肌突然中断处为瘤壁与心肌间转折处
4
CDFI：
初期：高压腔低压腔，分流速较高，彩色血流明亮 后期：形成包裹和粘连，相对固定，分流速减低，彩色血流暗淡
二维超声心动图：
假性室壁瘤
形成机理 部位
部 心肌坏死穿孔 侧、后壁 粘连的心包、血栓、心外膜 细小（室壁破口）
真性室壁瘤
梗死扩展 前壁、心尖 全层心肌 宽大 （口径>囊 相对小
多用于术中：
栓
发现经胸超声遗漏的其他问题 观察室壁节段运动，室壁瘤范围，附壁血 瓣膜情况、成形效果 术后心功能改善情况
前间壁、前壁（V1-4）运动异常
下壁（II、III、AVF）运动异常
后壁（V7-9）运动异常
侧壁（V4-6）、后壁（V7-9）运动异常
心肌梗死的常见并发症

室壁瘤 真性室壁瘤 假性室壁瘤 心腔附壁血栓