心脏外科的现状和进展讲解

诊断：
常规检查 CT 核磁共振 超声心动图
初期处理
是先明确诊断，还是先抢救治疗？
★取决于患者的血流动力学状况
病情稳定者： 1、监测双上肢血压 硝普钠 2、控制血压 艾司洛尔（短效β 受体阻滞剂）
手术指征
目的： 一、防止主动脉破入心包腔、胸腔 二、避免累及到冠状动脉开口或主动脉瓣 三、保证远端器官的灌注
生活质量，延长寿命的目的。
CABG根据“桥”的来源分为
主动脉――冠状动脉旁路（大隐静脉， 全动脉化）
乳内动脉――冠状动脉旁路 胃网膜动脉――冠状动脉旁路
根据是否需要体外循环分为：
常规CABG 非体外、心脏不停跳CABG（off-pump） 微创CABG（MIDCAB） 杂交手术：介入＋MIDCAB
灾难性疾病
分型： DeBakey分型
Ⅰ型： 累及升 主动 脉、弓和 降主动脉
Ⅱ型：累及升 主动脉
Ⅲ型：累及降 主动脉
发病率：美国 0.2～0.8/10万 病因： 高血压：75％
主动脉瘤、外伤、结 缔组织病、马凡氏综合征等
症状和体征
40％患者迅速死亡 剧烈的、不能缓解的胸痛
迁移性疼痛
持续性和永久性房颤，合并有脑栓塞高 危患者
优点：
手术时间短，只在正常手术时间上增加 约20分钟，不增加原来手术的风险及难 度。
疗效确切，术后随访房颤消除成功率高 达80～90％。
创伤小，无明显并发症。 费用低廉
大血管手术
主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤 的外科治疗
主动脉夹层：发生于血流经撕裂内膜 由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁 中层（假腔）形成不同长度的剥离 层。
1、出现心脏衰竭表现 2、心脏腔室开始明显增大。
手术方法：
1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣
治疗和部分二尖瓣病变。
国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低， 原因是： ①风湿性心脏病疗效差
②有复发风险，需要理解。
手术方法：
2、瓣膜替换：主要的手术方式
优点： ⑴技术成熟 ⑵人工瓣膜质量可靠
缺点：⑴抗凝问题 ⑵心内膜炎问题 ⑶血流动力学问题
冠心病患者长期慢性心肌缺血，会造成心肌 细胞功能低下甚至纤维化，导致心脏功能减 退，使CABG风险增大。术前预测是否有大 量存活心肌存在是CABG成功的基础，大量 研究表明左室功能明显减退的冠心病患者， 进行CABG有令人满意的手术成功率和疗效。
心脏瓣膜病的治疗 进展
风湿性瓣膜病发病率： 2.34～2.72％
急症CABG：
现要求在４～６小时内手术有较 高手术成功率。
老年人CABG
目前７０岁以上老年人占CABG50%以 上，老年人由于有较多的合并症如糖尿 病、高血压、心梗、肺功能不全以及全 身脏器功能的减退，CABG手术有较多 的并发症，预防术后并发症是提高手术 成功率的关键。
左室功能不良的CABG
手术方法：
人造血管置换 介入治疗，腔内治疗
预后：
5年生存率：5%左右
外科手术与介入
同种异体原位心脏移植
终末期心脏病人的曙光
现状：
1967年，南非的Barnard医师首次成功地完 成了人类同种异体心脏移植
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1982年至2001年，全世界心脏移植近58000 例
我国的心脏移植始于20世纪70年代，至今已 为数百名患者实施了心脏移植术，最长存活 者12年，疗效已接近国际先进水平
心脏外科的现状 和进展
江苏省中医院心胸外科
概况
美国：冠心病 CABG ：30～40万例次/年 中国：心梗 ：296.7万
风心：223.5万 先心：180～195万 特发性心脏病：160万 需要手术者：800万 2007年：8万～10万？
手术比例：
先心：60～65％ 风心瓣膜：20～25％ 冠心病：10～20％
安全性高，疗效肯定 可同时处理合并畸形 费用低
微创非体外房缺封堵术
微创手术
传统手术
集内、外科 优点于一体 的微创非体 外ASD封堵
术
冠心病的外科治疗
冠 脉 搭 桥 示 意 图
冠脉搭桥手术发展史
1964年：Goetz首次用大隐静脉移植获成功 1968年：Green首次用乳内动脉移植获成功 美国在90年代中、后期每年35～40万例次 我国1974年首例，至90年完成400例
脏器功能不全者。
CABG的疗效评价
手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。 血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率
60%，乳内动脉90%。 症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛
消失70%。 心电图改善率：80%改善。
冠状动脉搭桥术（CABG）是应 用来改善狭窄血管远端心肌供血， 保护未梗塞心肌，达到改善或消 除心绞痛等症状，改善心功能和
国内 470家医院开展心脏手术 心胸外科医师4600人
先天性心脏病的治疗 及进展
概况：
我国每年新增先心病约10万例 先天性心脏病占我国心外科首位 呈现小龄化趋势，复杂畸形增多
内科介入封堵术
创伤小，易接受 费用高 中、远期疗效待观察
Amplatzer房缺封堵伞
心外科手术：
心脏瓣膜疾病目前占我国成人 心脏外科手术第一位。
我国有190万患者
1965年上海长海医院蔡用之 完成中国首例瓣膜置换手术
长海医院：40年完成6500例瓣膜手术（国内 第二位）
年龄：4～78岁 我院：2～80岁
保持国内瓣膜手术年龄最小记录 我国以风湿性心瓣膜病为主 欧美以退行性瓣膜病为主
手术时机：
常规手术切口
切口显露
建立体外循环
二尖瓣置换
抗凝问题：
药物：华发令 剂量：根据PT和INR值调整 时间：机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝3个月 调整：定期检查PT，术后前3个月两周一
次，逐渐延长至1～2个月。
外科射频消融术
房颤的克星
房颤的危害：
增加心脏负担，可降低心脏射血功能的20～ 30％
血液在心房内流动紊乱、缓慢，极易形成血 栓
引起患者心悸，影响患者的生活质量和工作 能力
目前房颤治疗方法
药物治疗主要是对症治疗、抗凝治疗和 复律治疗
内科介入射频治疗 传统的外科迷宫手术
冲 洗 射 频 改 良 迷 宫 手 术
外科射频治疗适应症：
瓣膜病合并房颤患者，这部分患者往往 合并永久性房颤
瓣 膜 选 择 ？ ？？
瓣膜选择：
机械瓣：耐 用、持久， 但要终生抗 凝治疗
瓣膜选择：
生物瓣： 无需长期抗 凝，远期有 瓣膜损坏
微创小切口瓣膜替换 ：
胸骨上段小切口 ：
原则：⑴损伤小，疼痛轻，恢复快 ⑵术野暴露充分，不增加手术难度，不 延长手术时间，不增加手术风险。
小切口皮肤切口
谢谢！
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1997年不足千例 目前：数千例/年
CABG的适应症：
内科治疗无效或效果不理想的冠心病 患者（左主干病变、三支病变）。
靶血管应大于1.0mm。 伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并症
CABG禁忌症
冠脉弥漫性病变、靶血管直径≤1.0mm。 慢性心衰、伴有肺高压。 合并严重糖尿病、肝、肾功能不全等严重