微创心脏外科的现状及展望PPT课件
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● 1992年 Wilson 首报 ● 改良为：T、Y、I、7、L等 ● 优 点：操作简单、方便
切口低、较美观 保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定
● 缺 点：乳内动脉损伤
升主动脉显露差
● 适应症较宽
胸骨上段部分胸骨切口 superior partial median sternotomy ,SPMS
● 1996年 Konertz 首报 ● 优 点：切口小
●减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤
——小剂量抑肽酶明显减少CPB术后出血
小切口—————创伤小
抑肽酶
血小板功能
↓出血
血小板磨糖蛋白
GPIIb、IIIa
●右液下直切口不阻断循环心内直视手术
小切口—————创伤↓
不停跳
缺血再灌↓
CTn I
微创
胸腔镜心脏手术
● 主要用途：
◆ 辅助手段，仅用于改善显露。 ◆ 全胸腔镜下心脏手术。
右侧胸壁小切口及右腋下直切口 Lateral Minithoractomy,LMT Vertical Sub-Axillary Minithoractomy,VAMT
● 经第3、4肋间入胸
右侧胸壁小切口
● 优 点：较美观
开关胸便捷 出血少 胸廓稳定
● 缺 点：乳内动脉损伤
右乳发育不良
右腋下直切口：
心脏外科的现状及展望
微创外科
minimally invasive surgery ,MIS
●外科学的一场革命 ●深刻影响外科学的根本理念 ●渗透于各个专业
微创伤心外科
minimally invasive cardiac surgery,MICS
●极大地推动了传统心脏外科学的发展！！！ ● 1997年5月，国际微创心脏外科学会成立
（胸腔镜、机器人、介入治疗） 微创理念是通过一定的治疗手段完成的。
MICS 科学定义
● 以尽可能小的创伤代价进行心脏外科
治疗的学科
● 微创是动态概念
是比较传统手术而言
● 包括三方面内容：
◆ 手术技术、手术工具、手术途径的改进 ◆ 在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水 平调控人体对重大创伤的反应。 ◆ 调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生 理功能
（International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery）
●官方杂志《The Heart Surgery Forum》出版
MICS 基本概念
● 19Байду номын сангаас7年 法国医生Mouret开展腹腔镜技术后
出现MIS的概念
● 内涵不清？
局限于具体技术？ 过于抽象化？
学较稳定 ◆ 缩短降、升温及 CPB 时间
小切口不停跳 效果更优
● 适应症
◆ 大心脏，心功能差 ◆ 合并肺动脉高压
大多数常见先心病及二尖瓣手术
● 遗留问题
◆ 术野清析度 ◆ 跳动下操作难度 ◆ 血液破坏 ◆ 气栓问题
● 预防气栓措施
◆ 维持 MAP 50mmHg 以上 ◆ 头低位 ◆ 主动脉根部排气 ◆ 主动脉插管弯头朝向主动脉瓣方向 ◆ 最后一针排气
● 1996年 Chang 报道 ● 术时延长25%，增加创伤。
● 需特定技术支持
◆ 熟练的胸腔镜技术 ◆ 特殊状况 CPB 技术 ◆ 应急处理方案
开展受限
不停跳心脏手术
● 心肌保护好，最符合生理 ● 优于任何停跳技术：
◆ 避免心肌缺血再灌注损伤 ◆ 降低了低温的不良影响 ◆ 术中血气分析、电解质、尿量、血液动力
下段胸骨完整、胸廓稳定
● 缺 点：切口高、美观差
某些部位显露差
● 适合于各种瓣膜手术
胸骨旁切口
Parasternal approach,PA
● 1996年 Cosgrove 首报 ● 切除3、4两根肋软骨来完成 ● 优 点：较隐蔽、较美观
胸廓稳定
● 缺 点：需切除肋骨，病人不易接受
乳内动脉损伤 适应症应严格限制
● 优 点：美观最好 ● 缺 点：术野深、难度增加 ● 强 调：把握适应症
熟练掌握小切口插管技术 适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术
● 适应症
◆ 心功能Ⅲ级以内 ◆ C/T>0.7 ◆ 肥胖、右胸粘连、严重PH慎用
小切口与 MICS 的关系
● 争论从未停息
倡导者：小切口就是MICS 反对者：二者是不同概念
● 争议焦点
◆损伤程度：受二方面的影响 切口小可使创伤减轻 但 较强牵引造成了额外损伤 显露欠佳增加手术难度，延长术时。
◆ 安全性：心脏手术风险高，且需CPB， 显露困难，增加风险
有人尝试，有人放弃，争论将继续
小切口基础研究
● 门式切口（door approach）
含胸壁复合组织瓣切口设计
复合微创技术
MICS 的发展历程
● 由传统——微创的转变代表科学技术进步 ● 在争议中发展 ● 由“心表面” 手术（CABG）
——瓣膜外科 ——先心病外科
MICS 与介入的关系
● 由竞争——合作
Hybrid operation 心肌内细胞移植术
● 介入是减少创伤的手段
也可当做外科学内容
MICS 技术内容
● 小切口 ● 胸腔镜 ● 不停跳 ● 非体外循环 ● 闭式体外循环 ● 机器人 ● 介入治疗
小切口心脏手术
● 不能单纯以长度来衡量 ● 合理定义：
为长度短于病人自身传统心脏手术的切口
● 强调：
选择切口应以保证手术安全为前提
● 小切口包括： 正中小切口
胸骨旁小切口 侧胸壁小切口
● 正中小切口
◆ 胸骨下段小切口 ◆ 胸骨上段小切口
胸骨下段部分胸骨切口
Inferior partial median sternotomy ,IPMS
非体外循环心脏手术
● CABG
off-pump
Yes
固定器应用 更安全
● 心内直视手术 off-pump
No
● 优点：
◆ 心脏自身排血来维持冠脉灌注压
◆ 心脏持续跳动产生搏动性血流
◆ 血流分布均匀
◆ 避免体外循环损伤：补体、中性粒细胞、氧
自由基参与的炎症反应
● 注意事项
◆ OPCAB 中勿过多搬动心脏 ◆ 采用Preconditioning 方案
The Mean：
● 微创理念 ● 外科手段
相结合
微创理念
● 保证疗效下，减少创伤
——外科原则 —— 微创理念的基本观点
这与传统外科学的观点是统一的。
● 不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，
减少机体的损伤是一个永恒的主题。
● 强调微创理念是医学发展的基本动力
外科手段
● 手术 ● 器械 ● 器械的更新是传统外科学的发展
切口低、较美观 保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定
● 缺 点：乳内动脉损伤
升主动脉显露差
● 适应症较宽
胸骨上段部分胸骨切口 superior partial median sternotomy ,SPMS
● 1996年 Konertz 首报 ● 优 点：切口小
●减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤
——小剂量抑肽酶明显减少CPB术后出血
小切口—————创伤小
抑肽酶
血小板功能
↓出血
血小板磨糖蛋白
GPIIb、IIIa
●右液下直切口不阻断循环心内直视手术
小切口—————创伤↓
不停跳
缺血再灌↓
CTn I
微创
胸腔镜心脏手术
● 主要用途：
◆ 辅助手段，仅用于改善显露。 ◆ 全胸腔镜下心脏手术。
右侧胸壁小切口及右腋下直切口 Lateral Minithoractomy,LMT Vertical Sub-Axillary Minithoractomy,VAMT
● 经第3、4肋间入胸
右侧胸壁小切口
● 优 点：较美观
开关胸便捷 出血少 胸廓稳定
● 缺 点：乳内动脉损伤
右乳发育不良
右腋下直切口：
心脏外科的现状及展望
微创外科
minimally invasive surgery ,MIS
●外科学的一场革命 ●深刻影响外科学的根本理念 ●渗透于各个专业
微创伤心外科
minimally invasive cardiac surgery,MICS
●极大地推动了传统心脏外科学的发展！！！ ● 1997年5月，国际微创心脏外科学会成立
（胸腔镜、机器人、介入治疗） 微创理念是通过一定的治疗手段完成的。
MICS 科学定义
● 以尽可能小的创伤代价进行心脏外科
治疗的学科
● 微创是动态概念
是比较传统手术而言
● 包括三方面内容：
◆ 手术技术、手术工具、手术途径的改进 ◆ 在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水 平调控人体对重大创伤的反应。 ◆ 调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生 理功能
（International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery）
●官方杂志《The Heart Surgery Forum》出版
MICS 基本概念
● 19Байду номын сангаас7年 法国医生Mouret开展腹腔镜技术后
出现MIS的概念
● 内涵不清？
局限于具体技术？ 过于抽象化？
学较稳定 ◆ 缩短降、升温及 CPB 时间
小切口不停跳 效果更优
● 适应症
◆ 大心脏，心功能差 ◆ 合并肺动脉高压
大多数常见先心病及二尖瓣手术
● 遗留问题
◆ 术野清析度 ◆ 跳动下操作难度 ◆ 血液破坏 ◆ 气栓问题
● 预防气栓措施
◆ 维持 MAP 50mmHg 以上 ◆ 头低位 ◆ 主动脉根部排气 ◆ 主动脉插管弯头朝向主动脉瓣方向 ◆ 最后一针排气
● 1996年 Chang 报道 ● 术时延长25%，增加创伤。
● 需特定技术支持
◆ 熟练的胸腔镜技术 ◆ 特殊状况 CPB 技术 ◆ 应急处理方案
开展受限
不停跳心脏手术
● 心肌保护好，最符合生理 ● 优于任何停跳技术：
◆ 避免心肌缺血再灌注损伤 ◆ 降低了低温的不良影响 ◆ 术中血气分析、电解质、尿量、血液动力
下段胸骨完整、胸廓稳定
● 缺 点：切口高、美观差
某些部位显露差
● 适合于各种瓣膜手术
胸骨旁切口
Parasternal approach,PA
● 1996年 Cosgrove 首报 ● 切除3、4两根肋软骨来完成 ● 优 点：较隐蔽、较美观
胸廓稳定
● 缺 点：需切除肋骨，病人不易接受
乳内动脉损伤 适应症应严格限制
● 优 点：美观最好 ● 缺 点：术野深、难度增加 ● 强 调：把握适应症
熟练掌握小切口插管技术 适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术
● 适应症
◆ 心功能Ⅲ级以内 ◆ C/T>0.7 ◆ 肥胖、右胸粘连、严重PH慎用
小切口与 MICS 的关系
● 争论从未停息
倡导者：小切口就是MICS 反对者：二者是不同概念
● 争议焦点
◆损伤程度：受二方面的影响 切口小可使创伤减轻 但 较强牵引造成了额外损伤 显露欠佳增加手术难度，延长术时。
◆ 安全性：心脏手术风险高，且需CPB， 显露困难，增加风险
有人尝试，有人放弃，争论将继续
小切口基础研究
● 门式切口（door approach）
含胸壁复合组织瓣切口设计
复合微创技术
MICS 的发展历程
● 由传统——微创的转变代表科学技术进步 ● 在争议中发展 ● 由“心表面” 手术（CABG）
——瓣膜外科 ——先心病外科
MICS 与介入的关系
● 由竞争——合作
Hybrid operation 心肌内细胞移植术
● 介入是减少创伤的手段
也可当做外科学内容
MICS 技术内容
● 小切口 ● 胸腔镜 ● 不停跳 ● 非体外循环 ● 闭式体外循环 ● 机器人 ● 介入治疗
小切口心脏手术
● 不能单纯以长度来衡量 ● 合理定义：
为长度短于病人自身传统心脏手术的切口
● 强调：
选择切口应以保证手术安全为前提
● 小切口包括： 正中小切口
胸骨旁小切口 侧胸壁小切口
● 正中小切口
◆ 胸骨下段小切口 ◆ 胸骨上段小切口
胸骨下段部分胸骨切口
Inferior partial median sternotomy ,IPMS
非体外循环心脏手术
● CABG
off-pump
Yes
固定器应用 更安全
● 心内直视手术 off-pump
No
● 优点：
◆ 心脏自身排血来维持冠脉灌注压
◆ 心脏持续跳动产生搏动性血流
◆ 血流分布均匀
◆ 避免体外循环损伤：补体、中性粒细胞、氧
自由基参与的炎症反应
● 注意事项
◆ OPCAB 中勿过多搬动心脏 ◆ 采用Preconditioning 方案
The Mean：
● 微创理念 ● 外科手段
相结合
微创理念
● 保证疗效下，减少创伤
——外科原则 —— 微创理念的基本观点
这与传统外科学的观点是统一的。
● 不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，
减少机体的损伤是一个永恒的主题。
● 强调微创理念是医学发展的基本动力
外科手段
● 手术 ● 器械 ● 器械的更新是传统外科学的发展