微创心脏外科的现状及展望PPT课件
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外科微创封堵治疗先心病的陷阱和应对策略ppt课件
先心病外科微创封堵的“现状”
1.国内60家医院开展此项技术（2016年统计）。 2.国外大的心脏中心列为常规手术（德国慕尼黑心脏中心、俄罗斯梅沙尔金心脏中心于2012和 2013年先后成为中国以外的两大心脏中心率先开展先心病外科微创封堵的医院）。 3.国内外专家将技术不断改进和创新，创造出各种衍生技术（如胸腔镜辅助经胸封堵和不同手 术切口入路的外科封堵）。 4.此项技术学习曲线短，容易掌握，国内外涌现出大批年轻的心脏外科医生学习并交流经验。 5.开启心外科微创器材盛兴的局面。
.
陷阱：房室传导阻滞或束支传导阻滞
11
原因：
1.暴力操作 2.选伞太大 3.位置不良
应对策略：
出现左束支传导阻滞、II度或II度以上 房室传导阻滞，可收回封堵器并处理 观察，若上述情况消失，可考虑换用 小号封堵伞封堵，若上述情况不消失 或持续存在，及时改为开放手术。
.
陷阱：快室率心律失常
12
应对策略：
预防：
1.TEE探测缺损类型、边缘情况。 2.封堵器位置或形态不良，意味着有 脱落风险，需努力使封堵器位置正常， 多次行推拉实验，测试稳定程度。 3.选伞合适 4.保险丝技术 5.不可报侥幸心理
.
陷阱：封堵器脱落或移位
10
应对策略：
1.明确封堵器在哪里： 心内、肺动脉、胸降主动脉。 2.及时处理，可先在介入下抓捕 ，切记暴力，防止血管损伤。 3.开胸手术，必要时切开大血管 取封堵器，或介入与外科协作取 出。
VS
内科介入
.
先心病外科微创封堵—并发症
5
• 死亡 • 心包填塞 • 封堵器脱落或封堵器移位 • 房室传导阻滞、束支传导阻滞 • 心律失常：
早搏、房速、室速、房颤等 • 瓣膜损伤（AV，MV，TV）
1.国内60家医院开展此项技术（2016年统计）。 2.国外大的心脏中心列为常规手术（德国慕尼黑心脏中心、俄罗斯梅沙尔金心脏中心于2012和 2013年先后成为中国以外的两大心脏中心率先开展先心病外科微创封堵的医院）。 3.国内外专家将技术不断改进和创新，创造出各种衍生技术（如胸腔镜辅助经胸封堵和不同手 术切口入路的外科封堵）。 4.此项技术学习曲线短，容易掌握，国内外涌现出大批年轻的心脏外科医生学习并交流经验。 5.开启心外科微创器材盛兴的局面。
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陷阱：房室传导阻滞或束支传导阻滞
11
原因：
1.暴力操作 2.选伞太大 3.位置不良
应对策略：
出现左束支传导阻滞、II度或II度以上 房室传导阻滞，可收回封堵器并处理 观察，若上述情况消失，可考虑换用 小号封堵伞封堵，若上述情况不消失 或持续存在，及时改为开放手术。
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陷阱：快室率心律失常
12
应对策略：
预防：
1.TEE探测缺损类型、边缘情况。 2.封堵器位置或形态不良，意味着有 脱落风险，需努力使封堵器位置正常， 多次行推拉实验，测试稳定程度。 3.选伞合适 4.保险丝技术 5.不可报侥幸心理
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陷阱：封堵器脱落或移位
10
应对策略：
1.明确封堵器在哪里： 心内、肺动脉、胸降主动脉。 2.及时处理，可先在介入下抓捕 ，切记暴力，防止血管损伤。 3.开胸手术，必要时切开大血管 取封堵器，或介入与外科协作取 出。
VS
内科介入
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先心病外科微创封堵—并发症
5
• 死亡 • 心包填塞 • 封堵器脱落或封堵器移位 • 房室传导阻滞、束支传导阻滞 • 心律失常：
早搏、房速、室速、房颤等 • 瓣膜损伤（AV，MV，TV）
微创心脏外科
精细化操作
通过更先进的遥控操作技术、机器臂辅助手术 等方式，实现更为精细化的手术操作。
3
3D打印技术应用
利用3D打印技术制作模型，辅助医生进行更加 精准的手术计划和模拟。
新型技术和设备的应用前景
人工智能辅助诊断
01
利用人工智能技术对医学影像等数据进行智能分析，提高诊断
准确性和效率。
纳米技术和生物材料的应用
02
开发新型纳米技术和生物材料，提高手术效果和患者康复水平
。
机器人辅助手术
03
通过手术机器人进行微创心脏外科手术，提高手术的精度和效
率。
微创心脏外科的社会和经济效益
缩短康复时间
微创心脏外科手术具有创口小、疼痛轻、恢复快等特点，能够缩短患者康复时间和住院周 期，减轻社会医疗负担。
提高生活质量
微创心脏外科手术对患者身体影响小，能够提高患者的生活质量。
体外循环
在手术过程中，使用体外循环机将血液 从体内引流出，通过人工心肺替代其功 能，维持患者生命体征。
手术操作
在体外循环的支持下，医生进行心脏手 术操作，如瓣膜置换、血管搭桥等。
术后护理和康复
监护和观察
抗凝治疗
术后将患者送入监护室，进行密切监护和观 察，注意生命体征和伤口情况。
根据患者病情，医生会给予抗凝药物，以防 止血栓形成。
。
室间隔缺损
03
通过胸骨旁途径或经股静脉途径，使用封堵器或双面伞等技术
，封堵室间隔缺损。
成人心脏病的微创治疗
心绞痛
采用冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等，缓解心绞痛症状。
心律失常
通过导管射频消融术、冷冻消融术等，治疗各种快速性心律失常。
心脏瓣膜病
通过更先进的遥控操作技术、机器臂辅助手术 等方式，实现更为精细化的手术操作。
3
3D打印技术应用
利用3D打印技术制作模型，辅助医生进行更加 精准的手术计划和模拟。
新型技术和设备的应用前景
人工智能辅助诊断
01
利用人工智能技术对医学影像等数据进行智能分析，提高诊断
准确性和效率。
纳米技术和生物材料的应用
02
开发新型纳米技术和生物材料，提高手术效果和患者康复水平
。
机器人辅助手术
03
通过手术机器人进行微创心脏外科手术，提高手术的精度和效
率。
微创心脏外科的社会和经济效益
缩短康复时间
微创心脏外科手术具有创口小、疼痛轻、恢复快等特点，能够缩短患者康复时间和住院周 期，减轻社会医疗负担。
提高生活质量
微创心脏外科手术对患者身体影响小，能够提高患者的生活质量。
体外循环
在手术过程中，使用体外循环机将血液 从体内引流出，通过人工心肺替代其功 能，维持患者生命体征。
手术操作
在体外循环的支持下，医生进行心脏手 术操作，如瓣膜置换、血管搭桥等。
术后护理和康复
监护和观察
抗凝治疗
术后将患者送入监护室，进行密切监护和观 察，注意生命体征和伤口情况。
根据患者病情，医生会给予抗凝药物，以防 止血栓形成。
。
室间隔缺损
03
通过胸骨旁途径或经股静脉途径，使用封堵器或双面伞等技术
，封堵室间隔缺损。
成人心脏病的微创治疗
心绞痛
采用冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等，缓解心绞痛症状。
心律失常
通过导管射频消融术、冷冻消融术等，治疗各种快速性心律失常。
心脏瓣膜病
心脏外科的现状和进展优秀课件
▪ 1、出现心脏衰竭表现 ▪ 2、心脏腔室开始明显增大。
手术方法：
▪ 1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣
治疗和部分二尖瓣病变。
国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低， 原因是： ①风湿性心脏病疗效差
②有复发风险，需要理解。
手术方法：
▪ 2、瓣膜替换：主要的手术方式
优点： ⑴技术成熟 ⑵人工瓣膜质量可靠
缺点：⑴抗凝问题 ⑵心内膜炎问题 ⑶血流动力学问题
生活质量，延长寿命的目的。
CABG根据“桥”的来源分为
▪ 主动脉――冠状动脉旁路（大隐静脉， 全动脉化）
▪ 乳内动脉――冠状动脉旁路 ▪ 胃网膜动脉――冠状动脉旁路
根据是否需要体外循环分为：
▪ 常规CABG ▪ 非体外、心脏不停跳CABG（off-pump） ▪ 微创CABG（MIDCAB） ▪ 杂交手术：介入＋MIDCAB
急症CABG：
▪ 现要求在４～６小时内手术有较 高手术成功率。
老年人CABG
▪ 目前７０岁以上老年人占CABG50%以 上，老年人由于有较多的合并症如糖尿 病、高血压、心梗、肺功能不全以及全 身脏器功能的减退，CABG手术有较多 的并发症，预防术后并发症是提高手术 成功率的关键。
左室功能不良的CABG
脏器功能不全者。
CABG的疗效评价
▪ 手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。 ▪ 血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率
60%，乳内动脉90%。 ▪ 症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛
消失70%。 ▪ 心电图改善率：80%改善。
冠状动脉搭桥术（CABG）是应 用来改善狭窄血管远端心肌供血， 保护未梗塞心肌，达到改善或消 除心绞痛等症状，改善心功能和
▪ 安全性高，疗效肯定 ▪ 可同时处理合并畸形 ▪ 费用低
手术方法：
▪ 1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣
治疗和部分二尖瓣病变。
国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低， 原因是： ①风湿性心脏病疗效差
②有复发风险，需要理解。
手术方法：
▪ 2、瓣膜替换：主要的手术方式
优点： ⑴技术成熟 ⑵人工瓣膜质量可靠
缺点：⑴抗凝问题 ⑵心内膜炎问题 ⑶血流动力学问题
生活质量，延长寿命的目的。
CABG根据“桥”的来源分为
▪ 主动脉――冠状动脉旁路（大隐静脉， 全动脉化）
▪ 乳内动脉――冠状动脉旁路 ▪ 胃网膜动脉――冠状动脉旁路
根据是否需要体外循环分为：
▪ 常规CABG ▪ 非体外、心脏不停跳CABG（off-pump） ▪ 微创CABG（MIDCAB） ▪ 杂交手术：介入＋MIDCAB
急症CABG：
▪ 现要求在４～６小时内手术有较 高手术成功率。
老年人CABG
▪ 目前７０岁以上老年人占CABG50%以 上，老年人由于有较多的合并症如糖尿 病、高血压、心梗、肺功能不全以及全 身脏器功能的减退，CABG手术有较多 的并发症，预防术后并发症是提高手术 成功率的关键。
左室功能不良的CABG
脏器功能不全者。
CABG的疗效评价
▪ 手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。 ▪ 血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率
60%，乳内动脉90%。 ▪ 症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛
消失70%。 ▪ 心电图改善率：80%改善。
冠状动脉搭桥术（CABG）是应 用来改善狭窄血管远端心肌供血， 保护未梗塞心肌，达到改善或消 除心绞痛等症状，改善心功能和
▪ 安全性高，疗效肯定 ▪ 可同时处理合并畸形 ▪ 费用低
微创心脏外科的现状及展望
80 70 60 50 40 30 20 10 0
arrested heart beating heart
cTnI was no difference in two groups before operation and increased in both groups after operation, but was significantly lower in beating group than that in arrested group at each time point (P<0.05).
◆ 静脉引流管，从股静脉插到右心房
◆ 冠状静脉管，从颈静脉插到冠状静脉窦
◆ 肺动脉引流管，从另一股静脉插到肺动脉
● 禁忌症
◆ 主动脉严重钙化
◆ 升主动脉扩张>
4cm
◆ 明显主动脉瓣反流
◆ 外周血管病变
注 意：主动脉球囊压力在250-350mmHg
股动脉细小者，经第1肋间升主动脉插管
● 缺点
◆ 手术时间延长 ◆ CPB
●右腋下直切口不停跳心内直视手术
非体外循环心脏手术
●off-pump CABG ●全动脉化 off-pump CABG
靶点 ↓出血
●血小板保护
◆ 右腋下直切口结合小剂量抑肽酶对CPB术
后出凝血的影响
靶点 心肌保护
●缺血再灌注损伤
◆ 右腋下直切口不阻断循环心内直视手术
靶点 ↓体外循环损伤
●炎性介质表达
MICS 的发展历程
● 由传统——微创的转变代表科学技术进步 ● 在争议中发展 ● 由“心表面” 手术（CABG）
——瓣膜外科 ——先心病外科
MICS 与介入的关系
● 由竞争——合作
微创心脏外科的现状和进展
微创心脏外科的现状与进展微创外科概念的提出是外科学的一场革命，它深刻地影响了外科学的根本理念，并渗透于外科学的各个具体专业，由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的开展。
微创心脏外科手术的目的，就是通过改变手术途径，减少手术创伤，增加美学效果，促进患者康复。
目前，微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生承受，并且在相关技术的支持下迅速得到开展。
一、微创心脏外科的种类与现状〔一〕小切口心脏外科手术自1992年Wilson等报道了局部胸骨切口后，逐渐有大量小切口被用于临床，由于这类切口术后疤痕小，较美观，因此，受到病人的好评。
病人强烈的愿望，是医生实施小切口手术直接的动力。
由于小切口手术不需要特殊的辅助设备，因此，临床应用相对容易，这便使小切口手术得到了广泛的开展。
目前，国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道，国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术。
目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全横断法、胸骨下段法、右胸骨窗法与左胸骨窗法等方法，这些径路的小切口手术都有其明显的局限性，应用范围有限。
〔二〕电视胸腔镜辅助下的心脏手术人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因，这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术。
其用途可以有两个方面，一是作为辅助的手段，仅用于改善显露；另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术。
这种手术最早由Chang等在1996年报道，以后不少作者也进展了尝试，完成的手术包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等。
胸腔镜能提供良好的视野，使手术操作可以通过非传统切口完成，从而使损伤进一步减小。
这种手术的优点包括切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等，多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术。
但就目前国内报道的文献显示，仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口，切口总长度也在5cm左右。
心脏外科医生个人工作总结和计划PPT
患者满意度
通过调查问卷等方式收集 患者对医疗服务的评价， 本年度患者满意度达到 98%以上。
参加的培训和学习
学术会议
参加国内外心脏外科领域 的学术会议，了解最新的 研究成果和技术进展。
在职培训
参加医院和科室组织的在 职培训，提高专业技能和 知识水平。
进修学习
到国内知名心脏外科中心 进修学习，与业内专家交 流，提升个人能力。
巧和团队协作能力。
患者病情复杂
加强多学科协作，整合资源为患 者提供全方位的诊疗服务。
工作压力大
通过合理安排工作时间、加强团 队协作和寻求心理辅专业技能提升
手术技巧
通过参加专业培训和观摩手术录像，提高心脏手 术的技巧和效率。
理论知识
定期参加学术会议和研讨会，了解心脏外科领域 的最新研究成果和技术进展。
202X-XX-XX
心脏外科医生个人工作总结和计划
汇报人：XXX
目录
• 工作总结 • 个人成长 • 下一年度工作计划 • 未来展望 • 致谢
01
工作总结
本年度完成手术情况
手术数量
本年度共完成心脏外科手术100例 ，包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣 膜置换术、先天性心脏病矫治术 等。
手术成功率
在手术数量稳步增长的同时，手术 成功率保持在98%以上，远高于行 业平均水平。
团队合作和沟通
团队协作
与心内科、影像科、重症医学科等其 他相关科室密切合作，共同完成患者 的诊疗过程。
沟通技巧
团队协作能力
在团队中发挥积极作用，与其他成员 协作完成各项任务，共同推动科室发 展。
加强与患者及家属的沟通，建立良好 的医患关系，提高患者满意度。
遇到的挑战和解决方案
心脏外科医生工作总结及工作计划PPT
心脏外科医生工作总 结及工作计划
汇报人：XXX 202X-XX-XX
目录
• 工作总结 • 工作计划 • 展望 • 致谢
01
工作总结
本年度完成手术情况
手术数量
本年度共完成心脏外科手术300例 ，包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣 膜置换术、先天性心脏病矫治术 等。
手术成功率
手术成功率达到98%，远高于行业 平均水平。
疗资源成为亟待解决的问题。
医疗技术的挑战
随着心脏外科手术技术的不断进 步，对医生的技术水平和经验要 求也越来越高，如何提高手术技 能和应对复杂病例成为医生面临
的挑战。
患者需求的多样化
不同患者对心脏疾病的治疗需求 存在差异，如何满足患者的个性 化需求，提高患者满意度成为亟
待解决的问题。
对医院及科室的建议和期望
，如心脏介入手术、导航手术等，能够提高手术成功率，减少并发症。
03
个性化
针对不同患者的心脏疾病情况，个性化治疗越来越受到重视，如基因治
疗、细胞治疗等新型治疗方式的应用，能够为患者提供更加精准、有效
的治疗方案。
未来一年内可能面临的问题
医疗资源的紧张
随着人口老龄化和心脏病患者的 增多，医疗资源将面临越来越大 的压力，如何合理分配和利用医
患者服务优化计划
患者随访制度
建立完善的随访制度，定期对患者进行术后回访，了解患者恢复情况，提供必 要的康复指导。
服务流程优化
简化患者就诊流程，提高患者就诊效率，缩短患者等待时间，提供更加便捷、 高效的服务。
团队合作与沟通计划
团队建设活动
定期组织团队建设活动，增进团队成员之间的了解与信任， 提高团队协作能力。
02
加强与患者及家属的沟通，有效 缓解了医患矛盾。
汇报人：XXX 202X-XX-XX
目录
• 工作总结 • 工作计划 • 展望 • 致谢
01
工作总结
本年度完成手术情况
手术数量
本年度共完成心脏外科手术300例 ，包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣 膜置换术、先天性心脏病矫治术 等。
手术成功率
手术成功率达到98%，远高于行业 平均水平。
疗资源成为亟待解决的问题。
医疗技术的挑战
随着心脏外科手术技术的不断进 步，对医生的技术水平和经验要 求也越来越高，如何提高手术技 能和应对复杂病例成为医生面临
的挑战。
患者需求的多样化
不同患者对心脏疾病的治疗需求 存在差异，如何满足患者的个性 化需求，提高患者满意度成为亟
待解决的问题。
对医院及科室的建议和期望
，如心脏介入手术、导航手术等，能够提高手术成功率，减少并发症。
03
个性化
针对不同患者的心脏疾病情况，个性化治疗越来越受到重视，如基因治
疗、细胞治疗等新型治疗方式的应用，能够为患者提供更加精准、有效
的治疗方案。
未来一年内可能面临的问题
医疗资源的紧张
随着人口老龄化和心脏病患者的 增多，医疗资源将面临越来越大 的压力，如何合理分配和利用医
患者服务优化计划
患者随访制度
建立完善的随访制度，定期对患者进行术后回访，了解患者恢复情况，提供必 要的康复指导。
服务流程优化
简化患者就诊流程，提高患者就诊效率，缩短患者等待时间，提供更加便捷、 高效的服务。
团队合作与沟通计划
团队建设活动
定期组织团队建设活动，增进团队成员之间的了解与信任， 提高团队协作能力。
02
加强与患者及家属的沟通，有效 缓解了医患矛盾。
心脏外科医生工作总结及计划PPT
技术支持
感谢影像科、检验科等其他科室 提供的技术支持，确保诊断准确
无误。
领导支持
感谢上级领导给予的指导和支持 ，为手术的顺利进行提供了有力
保障。
对患者及家属的感谢
患者信任
感谢患者及家属的信任，使我能够为他们提供更好的治疗方案。
家属支持
感谢患者家属在手术期间的耐心等待与配合，为手术的成功创造了有利条件。
本年度共完成20例复杂心脏外科手术 ，占手术总数的20%，包括重症冠心 病、心脏多瓣膜病变等。
手术成功率
在完成的心脏外科手术中，手术成功 率达到98%，其中冠状动脉搭桥手术 成功率达到99%。
患者康复情况
康复率
本年度完成手术的患者中，康复 率达到95%，患者术后恢复良好 ，生活质量得到显著提高。
随访情况
计划
计划在未来一年中，进一步加强与国外同行的联系和合作， 共同开展临床研究和学术探讨。同时，计划申请参加国际医 疗志愿组织，为发展中国家的心脏病患者提供医疗援助和技 术支持。
患者教育与健康科普
总结
患者教育和健康科普是提高公众健康意 识和预防心脏病的重要手段。在过去的 一年中，我积极参与患者教育和健康科 普活动，通过义诊、讲座等方式，向公 众宣传心脏健康的理念和知识。
个人技能提升与学习
参加学术会议和培训
积极参加国内外学术会议和培训，了 解心脏外科领域的最新进展和技术， 提高自己的专业水平。
参与科研项目
参与心脏外科相关的科研项目，通过 科研实践提高自己的专业技能和学术 水平。
CHAPTER 02
手术经验分享
成功案例分析
患者情况
患者年龄58岁，男性，因主动脉瓣狭窄导致心功能不全，需要进行主动脉瓣置换手术。
《微创外科》PPT课件
微
腔镜外科
创
外
导管外科 (介入治疗)
科
物理化学微创外科
腹腔镜外科
Laparoscopic surgery
• 1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及 许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术
Semm
• 1987年法国的Mouret腹腔镜下切除胆囊
80年代 计算机 处理电 子显像 系统 Philipe Mouret
2、摄像头、内镜信号转换器：腹腔镜接摄 像头，图像通过转换器将信号输送到显示器
• 3、显示器：模拟显示器，图像水平解 析度800线以上
• 4、冷光源：通过光导纤维与腹腔镜相 连照亮手术野，灯泡有氙、卤素、氩、 弧光灯等，250W以上
• 5、录像机与图像存储系统
• (二)、CO2气腹系统：为手术提供空间和
ZEUS机器人
• 2000年初， Computer Motion 公司发 展出了ZEUS机 器人
Da vinci 手术机器人
• 2000年6月德国法兰克 福大学医院秘尿外科医 生利用Da vinci手术机 器人完成世界上首例内 窥镜下前列腺切除根治 术
• 2001年6月，FDA批准 Intuitive surgical 公司的 Da vinci 手术机器人用 于腹腔镜的前列腺切除 术（前列腺根除术）
手术机器人应用现状
• 美国仅去年一年，机器人就成功完成了 从各种外科手术2万例。其中前列腺切除 （前列腺癌根治）8000余例，占所有前 列腺切除的10％左右。
• 目前，全世界已经有超过240台达芬奇手 术机器人投入使用。
手术机器人国内应用现状
• 2003年1月，深圳市罗湖区医院完成 AESOP手术机器人辅助小儿腹外疝修补 术。 2004年4月，深圳市人民医院借助Zeus手 术机器人，完成中国内地第一台机器人 胆囊切除术。
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● 优 点：美观最好 ● 缺 点：术野深、难度增加 ● 强 调：把握适应症
熟练掌握小切口插管技术 适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术
● 适应症
◆ 心功能Ⅲ级以内 ◆ C/T>0.7 ◆ 肥胖、右胸粘连、严重PH慎用
小切口与 MICS 的关系
● 争论从未停息
倡导者：小切口就是MICS 反对者：二者是不同概念
右侧胸壁小切口及右腋下直切口 Lateral Minithoractomy,LMT Vertical Sub-Axillary Minithoractomy,VAMT
● 经第3、4肋间入胸
右侧胸壁小切口
● 优 点：较美观
开关胸便捷 出血少 胸廓稳定
● 缺 点：乳内动脉损伤
右乳发育不良
右腋下直切口：
心脏外科的现状及展望
微创外科
minimally invasive surgery ,MIS
●外科学的一场革命 ●深刻影响外科学的根本理念 ●渗透于各个专业
微创伤心外科
minimally invasive cardiac surgery,MICS
●极大地推动了传统心脏外科学的发展！！！ ● 1997年5月，国际微创心脏外科学会成立
● 争议焦点
◆损伤程度：受二方面的影响 切口小可使创伤减轻 但 较强牵引造成了额外损伤 显露欠佳增加手术难度，延长术时。
◆ 安全性：心脏手术风险高，且需CPB， 显露困难，增加风险
有人尝试，有人放弃，争论将继续
小切口基础研究
● 门式切口（door approach）
含胸壁复合组织瓣切口设计
复合微创技术
小切口心脏手术
● 不能单纯以长度来衡量 ● 合理定义：
为长度短于病人自身传统心脏手术的切口
● 强调：
选择切口应以保证手术安全为前提
● 小切口包括： 正中小切口
胸骨旁小切口 侧胸壁小切口
● 正中小切口
◆ 胸骨下段小切口 ◆ 胸骨上段小切口
胸骨下段部分胸骨切口
Inferior partial median sternotomy ,IPMS
学较稳定 ◆ 缩短降、升温及 CPB 时间
小切口不停跳 效果更优
● 适应症
◆ 大心脏，心功能差 ◆ 合并肺动脉高压
大多数常见先心病及二尖瓣手术
● 遗留问题
◆ 术野清析度 ◆ 跳动下操作难度 ◆ 血液破坏 ◆ 气栓问题
● 预防气栓措施
◆ 维持 MAP 50mmHg 以上 ◆ 头低位 ◆ 主动脉根部排气 ◆ 主动脉插管弯头朝向主动脉瓣方向 ◆ 最后一针排气
● 1996年 Chang 报道 ● 术时延长25%，增加创伤。
● 需特定技术支持
◆ 熟练的胸腔镜技术 ◆ 特殊状况 CPB 技术 ◆ 应急处理方案
开展受限
不停跳心脏手术
● 心肌保护好，最符合生理 ● 优于任何停跳技术：
◆ 避免心肌缺血再灌注损伤 ◆ 降低了低温的不良影响 ◆ 术中血气分析、电解质、尿量、血液动力
（胸腔镜、机器人、介入治疗） 微创理念是通过一定的治疗手段完成的。
MICS 科学定义
● 以尽可能小的创伤代价进行心脏外科
治疗的学科
● 微创是动态概念
是比较传统手术而言
● 包括三方面内容：
◆ 手术技术、手术工具、手术途径的改进 ◆ 在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水 平调控人体对重大创伤的反应。 ◆ 调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生 理功能
（International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery）
●官方杂志《The Heart Surgery Forum》出版
MICS 基本概念
● 1987年 法国医生Mouret开展腹腔镜技术后
出现MIS的概念
● 内涵不清？
局限于具体技术？ 过于抽象化？
●减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤
——小剂量抑肽酶明显减少CPB术后出血
小切口—————创伤小
抑肽酶
血小板功能
↓出血
血小板磨糖蛋白
GPIIb、IIIa
●右液下直切口不阻断循环心内直视手术
小切口—————创伤↓
不停跳
缺血再灌↓
CTn I
微创
胸腔镜心脏手术
● 主要用途：
◆ 辅助手段，仅用于改善显露。 ◆ 全胸腔镜下心脏手术。
The Mean：
● 微创理念 ● 外科手段
相结合
微创理念
● 保证疗效下，减少创伤
——外科原则 —— 微创理念的基本观点
这与传统外科学的观点是统一的。
● 不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，
减少机体的损伤是一个永恒的主题。
● 强调微创理念是医学发展的基本动力
外科手段
● 手术 ● 器械 ● 器械的更新是传统外科学的发展
非体外循环心脏手术
● CABG
off-pump
Yes
固定器应用 更安全
● 心内直视手术 off-pump
No
● 优点：
பைடு நூலகம்
◆ 心脏自身排血来维持冠脉灌注压
◆ 心脏持续跳动产生搏动性血流
◆ 血流分布均匀
◆ 避免体外循环损伤：补体、中性粒细胞、氧
自由基参与的炎症反应
● 注意事项
◆ OPCAB 中勿过多搬动心脏 ◆ 采用Preconditioning 方案
下段胸骨完整、胸廓稳定
● 缺 点：切口高、美观差
某些部位显露差
● 适合于各种瓣膜手术
胸骨旁切口
Parasternal approach,PA
● 1996年 Cosgrove 首报 ● 切除3、4两根肋软骨来完成 ● 优 点：较隐蔽、较美观
胸廓稳定
● 缺 点：需切除肋骨，病人不易接受
乳内动脉损伤 适应症应严格限制
MICS 的发展历程
● 由传统——微创的转变代表科学技术进步 ● 在争议中发展 ● 由“心表面” 手术（CABG）
——瓣膜外科 ——先心病外科
MICS 与介入的关系
● 由竞争——合作
Hybrid operation 心肌内细胞移植术
● 介入是减少创伤的手段
也可当做外科学内容
MICS 技术内容
● 小切口 ● 胸腔镜 ● 不停跳 ● 非体外循环 ● 闭式体外循环 ● 机器人 ● 介入治疗
● 1992年 Wilson 首报 ● 改良为：T、Y、I、7、L等 ● 优 点：操作简单、方便
切口低、较美观 保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定
● 缺 点：乳内动脉损伤
升主动脉显露差
● 适应症较宽
胸骨上段部分胸骨切口 superior partial median sternotomy ,SPMS
● 1996年 Konertz 首报 ● 优 点：切口小
熟练掌握小切口插管技术 适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术
● 适应症
◆ 心功能Ⅲ级以内 ◆ C/T>0.7 ◆ 肥胖、右胸粘连、严重PH慎用
小切口与 MICS 的关系
● 争论从未停息
倡导者：小切口就是MICS 反对者：二者是不同概念
右侧胸壁小切口及右腋下直切口 Lateral Minithoractomy,LMT Vertical Sub-Axillary Minithoractomy,VAMT
● 经第3、4肋间入胸
右侧胸壁小切口
● 优 点：较美观
开关胸便捷 出血少 胸廓稳定
● 缺 点：乳内动脉损伤
右乳发育不良
右腋下直切口：
心脏外科的现状及展望
微创外科
minimally invasive surgery ,MIS
●外科学的一场革命 ●深刻影响外科学的根本理念 ●渗透于各个专业
微创伤心外科
minimally invasive cardiac surgery,MICS
●极大地推动了传统心脏外科学的发展！！！ ● 1997年5月，国际微创心脏外科学会成立
● 争议焦点
◆损伤程度：受二方面的影响 切口小可使创伤减轻 但 较强牵引造成了额外损伤 显露欠佳增加手术难度，延长术时。
◆ 安全性：心脏手术风险高，且需CPB， 显露困难，增加风险
有人尝试，有人放弃，争论将继续
小切口基础研究
● 门式切口（door approach）
含胸壁复合组织瓣切口设计
复合微创技术
小切口心脏手术
● 不能单纯以长度来衡量 ● 合理定义：
为长度短于病人自身传统心脏手术的切口
● 强调：
选择切口应以保证手术安全为前提
● 小切口包括： 正中小切口
胸骨旁小切口 侧胸壁小切口
● 正中小切口
◆ 胸骨下段小切口 ◆ 胸骨上段小切口
胸骨下段部分胸骨切口
Inferior partial median sternotomy ,IPMS
学较稳定 ◆ 缩短降、升温及 CPB 时间
小切口不停跳 效果更优
● 适应症
◆ 大心脏，心功能差 ◆ 合并肺动脉高压
大多数常见先心病及二尖瓣手术
● 遗留问题
◆ 术野清析度 ◆ 跳动下操作难度 ◆ 血液破坏 ◆ 气栓问题
● 预防气栓措施
◆ 维持 MAP 50mmHg 以上 ◆ 头低位 ◆ 主动脉根部排气 ◆ 主动脉插管弯头朝向主动脉瓣方向 ◆ 最后一针排气
● 1996年 Chang 报道 ● 术时延长25%，增加创伤。
● 需特定技术支持
◆ 熟练的胸腔镜技术 ◆ 特殊状况 CPB 技术 ◆ 应急处理方案
开展受限
不停跳心脏手术
● 心肌保护好，最符合生理 ● 优于任何停跳技术：
◆ 避免心肌缺血再灌注损伤 ◆ 降低了低温的不良影响 ◆ 术中血气分析、电解质、尿量、血液动力
（胸腔镜、机器人、介入治疗） 微创理念是通过一定的治疗手段完成的。
MICS 科学定义
● 以尽可能小的创伤代价进行心脏外科
治疗的学科
● 微创是动态概念
是比较传统手术而言
● 包括三方面内容：
◆ 手术技术、手术工具、手术途径的改进 ◆ 在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水 平调控人体对重大创伤的反应。 ◆ 调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生 理功能
（International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery）
●官方杂志《The Heart Surgery Forum》出版
MICS 基本概念
● 1987年 法国医生Mouret开展腹腔镜技术后
出现MIS的概念
● 内涵不清？
局限于具体技术？ 过于抽象化？
●减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤
——小剂量抑肽酶明显减少CPB术后出血
小切口—————创伤小
抑肽酶
血小板功能
↓出血
血小板磨糖蛋白
GPIIb、IIIa
●右液下直切口不阻断循环心内直视手术
小切口—————创伤↓
不停跳
缺血再灌↓
CTn I
微创
胸腔镜心脏手术
● 主要用途：
◆ 辅助手段，仅用于改善显露。 ◆ 全胸腔镜下心脏手术。
The Mean：
● 微创理念 ● 外科手段
相结合
微创理念
● 保证疗效下，减少创伤
——外科原则 —— 微创理念的基本观点
这与传统外科学的观点是统一的。
● 不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，
减少机体的损伤是一个永恒的主题。
● 强调微创理念是医学发展的基本动力
外科手段
● 手术 ● 器械 ● 器械的更新是传统外科学的发展
非体外循环心脏手术
● CABG
off-pump
Yes
固定器应用 更安全
● 心内直视手术 off-pump
No
● 优点：
பைடு நூலகம்
◆ 心脏自身排血来维持冠脉灌注压
◆ 心脏持续跳动产生搏动性血流
◆ 血流分布均匀
◆ 避免体外循环损伤：补体、中性粒细胞、氧
自由基参与的炎症反应
● 注意事项
◆ OPCAB 中勿过多搬动心脏 ◆ 采用Preconditioning 方案
下段胸骨完整、胸廓稳定
● 缺 点：切口高、美观差
某些部位显露差
● 适合于各种瓣膜手术
胸骨旁切口
Parasternal approach,PA
● 1996年 Cosgrove 首报 ● 切除3、4两根肋软骨来完成 ● 优 点：较隐蔽、较美观
胸廓稳定
● 缺 点：需切除肋骨，病人不易接受
乳内动脉损伤 适应症应严格限制
MICS 的发展历程
● 由传统——微创的转变代表科学技术进步 ● 在争议中发展 ● 由“心表面” 手术（CABG）
——瓣膜外科 ——先心病外科
MICS 与介入的关系
● 由竞争——合作
Hybrid operation 心肌内细胞移植术
● 介入是减少创伤的手段
也可当做外科学内容
MICS 技术内容
● 小切口 ● 胸腔镜 ● 不停跳 ● 非体外循环 ● 闭式体外循环 ● 机器人 ● 介入治疗
● 1992年 Wilson 首报 ● 改良为：T、Y、I、7、L等 ● 优 点：操作简单、方便
切口低、较美观 保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定
● 缺 点：乳内动脉损伤
升主动脉显露差
● 适应症较宽
胸骨上段部分胸骨切口 superior partial median sternotomy ,SPMS
● 1996年 Konertz 首报 ● 优 点：切口小