重症监护护理记录单

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重症监护室护理记录单书写质量控制体会

陈劲松，方
［关键词］重症监护；护理记录；质量控制［中图分类号］Ｒ１７３３９．２［文章编号］１７７９（００）２０８－２６２— １３２１０－３９０
目前重症监护室护理记录单在全国尚无统一的书写标准和具体要求，对重症监护室护理记录单的书写格式和要求，我［文献标志码］Ｂ
护士书写好首次护理记录，并认真检查及修改，好新人病人把的护理记录质量关。１２环节质量．对急、危重病人的护理记录要做到每不稳定、诊断不明确或病情比较复杂的病人，护士长要及时检查监控其护理记录，手术前后，特
士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问
时间较长，病情较稳定的病人护士长至少３— ５天检查１次护
理记录，把好住院病人的护理记录质量关。１３终末质量．对每一份出院病历护士长认真检查，严格把
关。从整份护理记录的整洁，书写格式，内容的客观性，真实性
观、具体。语言描述、数据记录等，应该非常准确，都而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第
士长检查。对危重病人，断不明确或较特殊病人，士长应诊护及时带领责任护士或责任组长共同对病人进行评估，指导责任
对重症监护室护理记录单进行质量管理方法，制定标准化重症监护室护理记录单小组质量检查标准和护士长审核程序，
２３１时间的限制．．

一份完整icu护理记录单范文

一份完整icu护理记录单范文In the intensive care unit (ICU), the nursing documentation plays a crucial role in providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. This record serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. In this article, I will provide a sample ICU nursing documentation to demonstrate the essential components and the importance of a well-documented record.Paragraph 1: Introduction and Patient InformationIn this ICU nursing documentation, I will present the case of Mr. John Doe, a 55-year-old male admitted to the ICU following a severe motor vehicle accident. The documentation begins with the patient's basic information, including name, age, gender, and admission date. It is essential to ensure the accuracy of this information to avoid any confusion or misidentification.Paragraph 2: Presenting Complaint and Medical HistoryMr. Doe was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain, shortness of breath, and multiple fractures. His medical history includes hypertension, diabetes mellitus, and a previous myocardial infarction. It is crucial to incorporate the patient's presenting complaints and medical history to provide a comprehensive understanding of the patient's condition and potential risk factors.Paragraph 3: Assessment Findings and Vital SignsUpon admission, Mr. Doe's assessment findings revealed a conscious but anxious patient with labored breathing. His vital signs were as follows: heart rate 110 beats per minute, blood pressure 150/90 mmHg, respiratory rate 28 breaths per minute, oxygen saturation 90% on room air. These assessment findings and vital signs indicate the severity of the patient's condition and the need for immediate intervention.Paragraph 4: Nursing Interventions and ResponseNursing interventions implemented for Mr. Doe included administering supplemental oxygen via a nasal cannula, initiating cardiac monitoring, and providing pain management. The patient's response to these interventions was monitored closely. Within 30 minutes, the patient's oxygen saturation improved to 95% on a 2-liter nasal cannula, and his pain score decreased from 8/10 to 4/10. These positive responses demonstrate the effectiveness of the nursing interventions provided.Paragraph 5: Medications and Laboratory ResultsDuring Mr. Doe's ICU stay, various medications were administered, including intravenous morphine for pain control, sublingual nitroglycerin for chest pain, and insulin for glycemic control. Laboratory results showed an elevated troponin level, indicating myocardial injury. These medication administrations and laboratory results are vital to document as they guide further treatment decisionsand provide a comprehensive picture of the patient's condition.Paragraph 6: Collaborative Care and Discharge PlanningThroughout Mr. Doe's ICU stay, a multidisciplinary approach was adopted to ensure comprehensive care. This involved regular communication and collaboration with the medical team, respiratory therapists, physical therapists, and social workers. Discharge planning was initiated earlyto ensure a smooth transition to a lower level of care. The patient's family was also involved in the decision-making process, providing emotional support and educationregarding post-discharge care.In conclusion, a well-documented ICU nursing record is essential for providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. It serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. By incorporating the patient's information, medical history, assessment findings, interventions, medicationadministration, and collaborative care, a complete ICU nursing documentation can be achieved, ensuring high-quality patient care and continuity of care.。

ICU护理记录单书写

在信息化、个性化和跨学科合作的发展过程中，ICU护理记录单书写面临着数据安全和隐私保护、标准化和规范化建设、医护人员素质和技能提升等多方面的挑战。
THANK YOU
感谢聆听
神经系统预防措施
控制患者基础疾病、密切观察神经系统症状、及时处理异常情况等。
并发症发生时的处理措施和效果评价
呼吸系统并发症处理
根据感染情况选用合适抗生素、加强呼吸道管理、调整机械通气参数等，效果评价包括感染控制情况、呼吸功能改善情况等。
循环系统并发症处理
针对心律失常类型选用合适抗心律失常药物、纠正电解质紊乱、改善心功能等，效果评价包括心律失常控制情况、心功能改善情况等。
血氧饱和度
通过指脉氧监测仪持续监测患者的血氧饱和度，记录具体数值，注意有无缺氧现象。
异常情况及处理措施
异常情况
在监测过程中发现任何生命体征异常，如高热、低血压、呼吸急促等，应立即记录并报告医生。
处理措施
根据医嘱采取相应的处理措施，如给予退热药物、升压药物、吸氧等，同时密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。在护理记录单中详细记录处理措施的执行情况和患者的反应。
未来发展趋势和挑战
信息化发展
个性化需求
跨学科合作
面临的挑战
随着医疗信息化的不断推进，电子护理记录单将逐步取代纸质护理记录单，实现实时、动态、全面的患者信息记录和管理。
随着患者需求的多样化，ICU 护理记录单需要更加关注患者的个性化需求和心理状态，提供更加人性化的护理服务。
未来ICU护理记录单书写将更加注重与其他学科的交流和合作，实现跨学科的综合治疗和护理。
发生情况等。
心理护理及健康教育实施情况

病危病重护理记录单范文

病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。

重症监护室护理记录单的优化设计与应用

１．２ＩＣＵ护理记录单的优化设计方法１．２．１护理记录单优化设计的背景
依据《医疗事故处理条例》及《山东省护理文书书写规范》要求；危重患者要求至少每小时记录１次生命体征；优化前护理记录表格多，记录内容繁多、
中国临床护理２０１３年５月第５卷第３期ＣｈｉｎｅｓｅＣｌｉｎｉｃａｌＮｕｒｓｉｇａｖ！．，
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凌乱，不易直观、动态了解病情，护理记录以文字书写为主占用时间长，影响护理人员观察病情。１．２．２版式设计
护理的全过程，是护理活动的原始记载，亦是医疗事故和纠纷处理中重要的法律依据＿１］。我科于２０１０年１月将优化设计的ＩＣＵ护理记录单应用于临床，使用２年多来，效果满意。报告如下。
１资料与方法
体温、心率、血压；④ 人工气道类型、呼吸机参数设置；⑤ 泵入药物名称及用法；⑥ 其他途径用药名称及用法；⑦ 出入量性质及量；⑧ 护理措施；⑨ 护理记录及签名。为保证监测内容全面，又另附皮肤观察护理记录单和血糖检测记录单。护理记录单内容以文字书写为主。
【关键词】重症医监护室；护理记录单；护理质量ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３７６８．２０１３．０３．０３５
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｏｐｔｉｍｉｚｅｎｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄｓｈｅｅｔｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ（ＩＣＵ），ａｎｄｔｏｓｔｕｄｙｉｔｓｅｆｆｅｃｔｓｉｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｎｕｒｓｅｓｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｎｅｗｎｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄｓｈｅｅｔｗｉｔｈｔｅｘｔａｎｄｔａｂｌｅｗａｓｄｅｓｉｎｇｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔＯｔｈｅａｃｔｕａｌｓｉｔｕａｔｉｏｎｉｎＩＣＵ，ａｎｄｉｔｗａｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｏｒｉｇｉｎａｌｓｈｅｅｔ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｗｏｒｄｓａｎｄｔｈｅｗｒｉｔｉｎｇｔｉｍｅｉｎｔｈｅｏｐｔｉｍｉｚｅｄｎｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄ

危重护理记录单范文

危重护理记录单范文患者基本信息：患者姓名：年龄：性别：入院日期：病人编号：重要时间节点：入院时间：重症监护室转入时间：手术时间：发病时间：诊断时间：病危时间：病亡时间：主要病情：主要病症：主要病情变化：主要处理措施：主要观察指标：主要护理措施和效果：主要药物治疗情况：主要器械使用情况：特别注意事项：监护仪的监测参数：生命体征观察：详细病情记录：I.入院后病情观察：1.瞳孔、皮肤黏膜呈现：2.牙齿情况：3.喉咙、气管黏膜状况：4.肺部听诊：5.心脏听诊：6.腹部触诊：7.神经系统状况：II.治疗过程记录：1.术前准备情况：2.手术过程情况：3.麻醉方式：4.手术结束后情况：5.麻醉药物使用情况：6.麻醉效果评价：III.护理措施及观察记录：1.呼吸机使用记录：2.RASS评分：3.血液透析/血浆置换记录：4.血容量扩充剂使用情况：5.血糖监测状况：6.神经系统及意识状况：7.皮肤观察情况：8.导尿情况：9.饮食摄入情况：10.患者体位改变情况：11.病情评估及变化：IV.实验室检查记录：1.血常规：2.凝血功能：3.血生化：4.免疫功能及炎症标志物：5.气体分析：6.心血管标志物：7.生化标记物：V.辅助检查结果记录：1.影像学检查：2.心电图：3.脑电图：VI.抢救、抢救前后护理记录：1.呼叫急救的原因和时间：2.快速抢救措施：3.重要器械使用情况：4.抢救药物使用情况：5.抢救效果评估：6.抢救过程中的危险因素和并发症：7.抢救结束后的观察和评估：VII.诊断及治疗计划：1.主要问题诊断：2.次要问题诊断：3.主要问题计划：4.次要问题计划：5.药物治疗计划：6.护理干预计划：7.出院计划：VIII.护理计划实施情况：1.护理操作记录：2.计划外干预情况：3.护理计划效果评价：IX.转归及评估：1.转入其他科室的时间及原因：2.转归评估：3.出院时间：4.出院指导情况：5.出院后随访计划：X.签名及授权：记录人：记录日期：审核人：审核日期：审阅人：审阅日期：授权人：授权日期：备注：。

一份完整icu护理记录单范文

一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。

危重护理记录单的范文

危重护理记录单的范文危重护理记录单：生命的细致守护在医院的重症监护室里，有一份看似普通却极其重要的文件，那就是危重护理记录单。

这可不是一张简单的纸，它就像是患者生命的“实时纪录片”，记录着每一个关键时刻和细微变化。

我曾经有幸在医院的实习期间，深入接触到了这份神秘而又关键的记录单。

那是一个忙碌的夜晚，我跟着带教老师走进了重症监护室。

灯光有些昏暗，各种仪器的声音交织在一起，让人心里不由自主地紧张起来。

病床上躺着一位老人，面容憔悴，身上插满了管子。

老师轻轻地翻开护理记录单，开始认真查看。

我好奇地凑过去，想看看这传说中的记录单到底长啥样。

只见上面密密麻麻地写满了字，从患者的基本信息，到每小时的生命体征监测，再到各项护理措施和用药情况，一应俱全。

而且，字迹工整，条理清晰，就像是一份精心编写的“生命手册”。

老师一边看，一边给我讲解。

“你看，这是患者的心率，从昨晚开始就不太稳定，一直在波动。

”我顺着老师的手指看去，果然，心率那一栏的数字起起伏伏，让人揪心。

“还有这里，血压也有点高，我们已经调整了用药剂量。

”老师继续说道。

我不禁感叹，这小小的一张记录单，承载了多少医护人员的心血和努力啊！接下来，老师开始亲自为患者进行护理。

她先仔细地检查了患者身上的各种管道，确保它们都畅通无阻。

然后，又轻柔地为患者翻身、拍背，防止压疮的产生。

每一个动作都那么小心翼翼，仿佛患者是一件珍贵的易碎品。

在这个过程中，老师还不忘在记录单上认真地写下每一个步骤和观察到的情况。

“19:30，为患者翻身，皮肤无红肿。

”“19:45，协助患者咳痰，痰液为白色粘稠状。

”我在一旁帮忙，也努力地记住每一个细节，想着以后自己也能像老师这样熟练和专业。

过了一会儿，患者的家属进来了。

他们一脸焦急地看着床上的老人，眼神中充满了关切和担忧。

老师拿着护理记录单，耐心地向他们解释着患者的病情和治疗进展。

“您看，这是今天的记录，患者的情况虽然还比较危重，但是我们一直在密切观察和积极治疗，您放心。

危重患者护理记录单【范本模板】

危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。

危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。

如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记,不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。

危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。

2。

书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4。

危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。

其次,记录应该及时、准确、客观、具体。

语言描述、数据记录等,都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。

重症监护室护理记录单

重症监护护理记录单
双面3张A4纸大小，前面主要记录监护内容，后面主要是各项监护内容的中英文对照以及该项内容的英文缩缩写字母或数字代替文字记录例：口腔护理旧版：文字描述在相应的“基础护理”栏目下书写“O”即可
（“O”是“Oral”的缩写，代表口腔护理）
重症监护护理记录单组成
第二、三部分：记录内容及说明
记录内容: 1. Date日期 Time 时间 2. VITAL SIGNS 生命体征 3. NEURO SIGNS 神经系统 4. RESPIRATORY 呼吸系统 5. CARES 护理
6. 入量、出量 7. 尿比重 8. 病情记录 9. 签名
日期、时间
Date
Time A B
T-Trach 气切护理
W-Wash Face/Hand洗脸/洗手
CARES 护理
书写要求：
1.基础护理：根据护士给病人做的实际内容，填写相对应的字母，如果同时做两项，在两项字母之间空格。
基
础护理
o so
约束
CARES 护理
活
动
/
翻
身
/ 卧
位
CARES SESTRAINTS
ACTIVITY\TURNING\POSITION
CARES 护理
敷料
胃管
/
营养管
部
位
IV通路
护
理
CARES 护理
内容说明：
（一）CARES 基础护理
B-Bath 沐浴
L-Linen 更换床单
C-Cath 引流管护理
SH-Shave 刮胡子
E-Eye 眼睛护理
SP-Shampoo 洗头
O-Oral 口腔护理

《重症监护记录单的书写》

《重症监护记录单的书写》护理文书主要包括内容1.体温单2.医嘱单3.一般患者护理记录单4.危重患者护理记录单5.手术护理记录等危重患者护理记录单要求•1.书写应做到。

客观，真实，准确，及时，完整。

•2.纸张规格一致危重患者护理记录单要求•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写•4.楣栏内容齐全•5.护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名。

实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士（注册护士在上）。

•6.抢救急危重患者未能即时书写护理文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

危重患者护理记录特别要求1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。

2.详细记录出入量：•（1）每餐食物记在入量项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（2）输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量（3）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。

除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。

•3.病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果。

•4.每24小时总结一次出入量，并记录在体温单的相应栏内5.应及时与主管医师沟通患者的病情6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。

护理措施的记录内容记录护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。

护理效果的记录内容护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。

重患记录单应注意的问题•1.生命体征的观察要有具体的数据的记录•2.病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性（专科护理内容）•3.采取的护理措施要具体，不要用不确切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。

重症监护室护理记录单的设计与应用

ＤｅｓｉｇｎａｎｄＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＡＮｅｗＮｕｒｓｉｎｇＲｅｃｏｒｄＳｈｅｅｔｉｎＩＣＵ｝｝ＸＩＡＯＸｉｕｙｉｎｇ，ＬｌＺｈｉｙｉｎｇ，ＺＨＡＮＧＨｏｎｇｆＤｅ— ｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｕｒｓｉｎｇ，Ｐｅｏｐｌｅ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｕｈａｉ，Ｚｈｕｈａｉ５１９０００。Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆａｎｅｗＩＣＵｎｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄｓｈｅｅｔｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．ＭｅｔｈｏｄｓＩｎｖｉｅｗｏｆ
摘要：目的探讨新ＩＣＵ护理记录单的临床应用效果。方法分析总结原ＩＣＵ护理记录单存在内容少、重点不突出、量化内容不具体，缺乏完整性和规范性的缺陷，重新设计Ｉｃｕ护理记录单，并对Ｉｃｕ护士进行相关培训。结果Ｉｃｕ护理记录表格临床运用１年来，记录表格完整、清晰，记录及时准确，改进后ＩＣＵ护理记录单书写质量显著优于改进前（均Ｐ＜Ｏ．０１）。结论ＩＣＵ护理记录单符合形势发展需要，具有法律意识，客观而真实地记录危重患者嫡情和信息，提高了护理文书的书写和护理管理质量。关键词：重症监护室；护理记录单；设计与应用；护理质量管理中图分类号：Ｒ４７２文献标识码：Ａ文章编号：１００１—４１５２（２００７）１２—００５４—０３

术后危重护理记录单的范文

术后危重护理记录单的范文英文回答：Postoperative critical care nursing records are essential for monitoring the patient's condition and providing appropriate care. These records serve as a comprehensive documentation of the patient's vital signs, medications administered, procedures performed, and any complications or changes in their condition.For instance, let's say I am a nurse taking care of a patient who has undergone a major surgery. I would start by documenting the patient's baseline vital signs, such as blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature, as well as their level of consciousness. This provides a reference point to compare with subsequent recordings.Throughout my shift, I would record any changes in the patient's vital signs, such as an increase in heart rate ora decrease in blood pressure. I would also document any interventions performed, such as administering medicationsor adjusting the patient's position to preventcomplications like pressure ulcers or deep vein thrombosis.In addition to vital signs, it is important to document the patient's pain level and any interventions provided to manage their pain. This could include administration of analgesics or non-pharmacological measures such as positioning or relaxation techniques.Furthermore, any laboratory or diagnostic test results should be accurately recorded. For example, if the patient had a chest X-ray or blood work done, I would document the results and any actions taken based on those results.Complications or adverse events should also be thoroughly documented. This includes any signs of infection, respiratory distress, or bleeding. For instance, if the patient develops a fever, I would document the temperature, initiate appropriate interventions, and notify the healthcare provider.Lastly, it is important to document any communication or education provided to the patient and their family members. This could include explaining the patient's condition, discussing the plan of care, or answering any questions or concerns they may have.中文回答：术后危重护理记录单对于监测患者的病情和提供适当的护理非常重要。

危重护理记录

危重患者护理记录单书写规范一、书写原则：1、以«病历书写基本规范»为标准2、记录行之间不得留空格3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。

5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。

7、6小时之内完成，病情变化随时记录。

8、版面整洁，语句通顺，字迹工整，不得随意涂改。

如有错字用兰水笔双线划在错误处，用红笔签修改者姓名。

不得刮贴涂粘来掩盖字迹。

9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。

二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。

三、书写要求：1、眉栏不得有空项，页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列。

首页开头要有记录的日期时间，再次记录只需时间，未记完的记录翻页有日期，跨日时要有日期时间。

2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整。

使用规范医学术语。

语言通顺、字迹工整；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。

有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上，医嘱记出入量的记录在出入量记录单上。

（2）病危患者生命体征记录每4小时记录1次，病情观察日间2小时记录一次。

夜间至少4小时记录1次。

4、生命体征记录。

根据医嘱要求准确填写。

无医嘱时按病重、病危要求填写。

持续心电监护病重者记录在生命体征监测单上，在体温单的格内脉搏处标识心率。

5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。

入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。

病重护理记录单范文

病重护理记录单范文病重护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。

病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷状态，病情危急。

全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。

患者病情危急，需要全天候监护和护理。

护理措施：1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，及时记录并上报医生。

2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。

3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。

4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。

5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。

6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。

护理效果评估：1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。

2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。

3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。

4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。

5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。

6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。

护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是XXX患者的病重护理记录单，经过全天候的护理和监护，患者的病情得到有效控制和改善。

希望患者能够早日康复，重返健康的生活。

危重患者护理记录单内容及书写要求

危重患者护理记载单内容书写请求一.危重患者护理记载单的书写原则危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三.危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,且是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.护士长若何对危重患者护理记载单进行质量掌握？护士长应在每日刚上班后及下班前检讨危重患者,懂得患者情形及义务护士工作完成情形.并且每日检讨护理记载的质量,假如发明问题应当实时指点义务护士进行修改.但是,护士长的检讨和指点不要记载在义务护士书写的护理记载中,而应当书写在护理质量检讨的记载中.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.有些特别的病种须要严厉盘算病人的出入量,为了包管盘算的精确性,我们要用尺度的刻器量杯盘算病人的出入量.入量中液体应当以毫升盘算,流食和生果要记载含水量,固体的食物应当按水量核算表核算落后行记载.输液时给液量和实入量的记载办法：应当记载给液的时光.每种液体和药物的名称.给液量和实入量.记载给液量时写每种液体的名称,记载实入量时可以缩写为××组,不须要把全组的液体或者药物的名称都写上.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”.若何进行液体出入量的汇总记载？起首,液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时光以本班次的工时数为界限;第二,出入量总结时应当占两格,用蓝黑墨水书写,在格的上方划两条横线,在线内书写“××小时出入水量”的字样,并在响应的栏内书写出入液体的总量.第三,出入量应当按种类记载在病情栏内.6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上.7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特别是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”.“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的.8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落.9. 书写特护记载和逝世亡记载的留意事项第一,要留意特护记载和逝世亡记载的持续性和完全性;第二,一切治疗.挽救.护理措施均应按时光次序记载;第三,许可 6 小时内补写挽救记载;第四,逝世亡时光的记载应当以医师宣告和记载的时光为准,不成听他人传达而填写逝世亡时光,以防止统一病案中消失了大夫和护士的记载逝世亡的时光不一致的情形;第五,逝世亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记载的一致性.。

重症监护护理记录书写要求

重症监护护理记录书写要求书写要求：（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

应当根据相应专科的护理特点书写。

（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。

（三）书写要求：1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。

2、使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。

3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。

出入水量规范记录。

4、记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。

病危病重患者每班必须小结一次！医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。

危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！5、危重患者出入水量记录：电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。

默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。

注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。

系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！6、输血患者的护理记录：（1）遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxx，20滴/分。

（2）经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。

（成人60—80滴/分，小儿20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。

护理记录单模板

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。

左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。

胸腔引流管通畅，引流液呈血性。

留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。

查血气生化。

手术后：调呼吸机。

给予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。

转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。

患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。

神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。

由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。

遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。

自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。

死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

危重患者护理记录单的书写方法

危重患者护理记录书写基本要求-7.每周一再次评估患者压疮评分。根据病情变化做好准确的评估并-记录。（住院患还需评跌倒评分）-8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记-录“通知医生，给予相应的处措施”-9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时-要有连续性记录。-10.危重患者护理录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。-发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在-后面不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新
危重患者护理记录书写基本要求-4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm。用双红线标识。8Am-结24H-的 5Pm结白班的-5.每天记录四次体温情况6Am,10Am,2Pm,6Pm,如果有高热患者应-给予相应的降温施（冰袋，冰帽，冰毯，温水擦浴，酒精擦浴）-并记录，1小时后复测体温，及时了解体温变化。-6.新入、转入患要记录日期、时间、入院诊断、不适主诉、既往-史、过敏史、主要的阳性体征、压疮评分，入院后主要病情、护理-措和效果观察。
危重患者出入量记录->入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。-1静脉：药物一律不允许英文简写，求汉字写全称（如：-5%葡-萄糖500m1+15%氯化钾1.5g/静脉输液100m1/h泵入-2口服：饮水（抢救室不记，监护室、病房记）-3鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、-左半、右半，能全 /瑞代/瑞能/百普力*m1+温开水**m1+口服-药（具体名称）胃管鼻饲。-4饮食：进食量200m1。（抢室不记，监护室、病房记
消化系统危重患者护理记录的书写-,呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。-神志变化（出血性休克：意朦胧或者烦躁不安）。-生命体征。-,每小时尿量。-,肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。-,周围静脉尤其是颈静脉充情况。-给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺者出入量记录->出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。-1尿量m1：用量杯准确测量，记录尿的颜色、状、量。-2大便量g：在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色。-3引流量m1：每次倒时及时记录，记录腹腔流、胸腔引流、-胃管引流。-4痰液量m1：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色

病危病重护理记录单范文

病危病重护理记录单范文英文回答：I have been asked to provide a sample of a critical care nursing record for a critically ill patient. In critical care, it is important to accurately document the patient's condition, interventions, and response to treatment. Here is an example of a critical care nursing record:Patient Name: John Smith.Date: January 1, 2022。

Assessment:Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 80 bpm, RR 16breaths/min, SpO2 98%。

Neurological status: Alert and oriented to person,place, and time.Skin: Warm and dry, no signs of pressure ulcers.Respiratory: Clear lung sounds bilaterally, no signs of distress.Cardiovascular: Regular rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Gastrointestinal: Bowel sounds present in all four quadrants.Urinary: Foley catheter in place, urine output 50 ml/hr.Interventions:Administered IV fluids as ordered.Administered pain medication as needed.Assisted with turning and repositioning every 2 hours.Monitored intake and output.Assisted with activities of daily living (ADLs)。