危重病人护理学常规

急性心肌梗死的护理常规

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死

一、临床表现

疼痛，心律失常，低血压和休克，心力衰竭，胃肠道症状及全身症状等。

二、护理要点

1、休息：卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、备齐急救药品和急救器械：当患者入院时，进行连续心电图监护，观察血压、心率、呼吸、体温以及血流动力学的监测。注意保证电复律监护仪和临时起搏器，抢救药品及器械等随时处于良好的备用状态，平时加强护理人员急救技术的训练，在思想上和技术上都做好充分准备，随时进入急救状态。

3、吸氧：早期足量给予氧气吸入，要把吸氧作为一种最基本的治疗手段来对待，尤其注意患者在排便时或进餐后的氧气吸入。流量为4-6升/分。

4、迅速建立静脉通道，正确控制液体量和速度，保证给药途径通畅。

5、适时镇静止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，而情绪紧张，烦躁不安则影响休息或导致心律失常等并发症的发生，要及时遵医嘱应用止痛剂，同时注意药物的副作用，如吗啡可抑制呼吸。

6、密切观察病情变化：护士在巡视病房或心电监护过程中要保持高度警觉性和敏感性，发现病情变化应及时通知医生，尽快采取相应的抢救措施。

7、药物治疗：注意扩血管和镇痛药物的低血压反应，抗凝药物的出凝血监测，严格掌握极化液的滴速与剂量等。

8、其他主要症状的护理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在发病24小时之内，以室性心律失常最多见。通过心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何性质的早博，并及时予以救治。应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多发生于心肌梗塞时的最初几天，合并感染、心律失常、大便用力、精神紧张均是常见的诱因，以左心衰竭为主。应严密观察患者呼吸、心率的变化，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉

红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。

3）控制休克：常发生在发病1周内，在病后24～48h内，常因广泛性心肌坏死，缺血致排血量降低，心肌收缩和减弱引起的心源性休克，观察时应密切注意血压、脉搏、末梢循环、尿量等变化，并详细做好记录。

9、生活护理

1）饮食护理：AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，进食清淡、易消化、富含纤维素及高热量的半流质饮食，尤其注意注意低脂低盐、少食多餐、避免过饱，忌暴饮暴食以免增加心脏负担，尽量少食茶、咖啡，忌烟酒。

2）排便护理：AMI患者都必须保持大便通畅。患者常因便秘用力排便而增加心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死。因此，应指导患者床上排便，对便秘者可以适当给予缓泻剂，如开塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

气管插管护理常规

一、用物插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作与配合

1、经口插管

①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。

②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。

⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。

⑥连接麻醉装置或呼吸机。

2、经鼻插管术

①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。

②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。

③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。

④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。

⑤胶布固定导管，连接呼吸机。

３、症状护理

①行床旁胸片确定气管插管的深度。

②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。

④保持人工气道通畅、湿化，按需吸痰。

⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应

处理。

⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。

⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

4、一般护理

①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜

②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。

③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.

④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。

⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

心跳呼吸骤停护理常规

心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

一、临床表现

突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。

心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）心电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。

二、护理要点

1、按心血管疾病一般护理常规。

2、按昏迷病人护理常规。

3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。

4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。

6、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。

7、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

8、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。

9、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在