人工气道吸痰技术

ES之共识
Randomized controlled trials
共 识
吸痰时机
研究争议
吸痰部位的选择
吸痰充氧
吸痰管选择 吸痰负压调节
严密监测规范吸引时间
ES
吸痰前滴注NS 密闭式吸痰的应用
辅助肺部物理治疗
Mkt LBS 2013
34
主要内容
人工气道吸痰技术 无创通气辅助撤机 辅助肺部物理治疗
脱机气道持续加温加湿
人工气道吸痰技术
(Endotracheal Suctioning，ES)
湖南医药学院第一附属医院重症医学科 蒋玉兰
重症医学科环境
专科设备
专科环境
MCU
专科实验室
什么是ICU独特的技术？
监护仪
呼吸
CRRT
PICCO ECMO
——曾国潘 ——
ICU日常工作性质
90%
基础 日常工作
气道防护机制
粘液纤毛转运系统
生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下)
37℃,44mgH20/L
执行气管内吸引之前进行生理盐水滴注，因人而异，视情况而对待
对于吸入高浓度氧或使用PEEP或有肺泡塌陷的成人 患者和婴儿使用密闭式吸痰管 婴儿气管内吸痰时不脱开呼吸机使用密闭系统
开放式吸痰 OPEN SUCTION 密闭式吸痰 CLOSED SUCTION
应用密闭式吸痰管（Closed -Sunction System, CSS），可限制呼吸道分泌物 中病原微生物通过空气和飞沫传播，保护了病人，减少了交叉感染
使用密闭式吸痰管的关注点：可以明显减少低氧血症和心率迟缓的发生率以及缩 短各生理指标恢复到吸痰前水平所需要的时间，增加患者的安全
急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和 采用肺复张策略 成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的50%，儿童使用的 应小于气管内径的 50% ～ 66%，婴儿吸痰管不超过气管导 管内径的70%
通气 参数
MV患者，压控模式下潮气量明显下降，首先考虑气道阻塞；容控模式下气道峰压增高， 而平台压不高，提示气道阻力增高，如两者皆高，可能有肺的问题，也不能排除气道 问题；气道阻力增加如气管导管管径过小 ，痰痂形成，末端贴壁 ；呼吸机波形（吸气 相和呼气相同时出现锯齿形波形）；肺的顺应性的变化 皮肤和粘膜红色，提示氧合状态好 发绀—提示低氧血症存在 动脉血氧测定，能测定血氧饱和度
镇 静
• 因严重疾病及各种有创操作、MV、环境束缚、睡 眠剥夺等刺激，处于强烈的应激环境中产生焦虑、 躁动、不安 • 抑制咽喉部应激反应，使患者充分耐受气管插管， 防止脱管，刺激性咳嗽
镇静百度文库估
RASS
+4 有攻击性
SAS
7 6 危险躁动 非常躁动
Ramasay
+3
+2 +1
非常躁动
躁动焦虑 不安焦虑
呼吸 频率
呼吸 做功 通气 状态
RR＞30次/min 呼吸慢或不规则是不详的预兆，提示可能会很快发生呼吸停止
鼻翼扇动、三凹征（肋间、胸骨上窝、锁骨上窝） 点头呼吸、呻吟、吸气性喘息或呼气延长（存在肺萎陷如肺水肿、肺不张） 严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞。 通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音来确定 -吸气相高调音提示可能有喉炎或气道存在异物、上呼吸道水肿和感染、气道痰痂形成 -喘息或呼气相延长可能是下气道痰痂、异物、哮喘等
吸痰方法
-注意口鼻腔吸引
吞咽训练 雾化治疗 -振动：叩背、排痰仪 方法: 气管镜 膨肺 声门下 调整气囊压力
阅片震动排痰
机械胸部震 动 排 痰 配 合 每 2 h 翻 身， 能 有 效 清 除机械通气患者气 道分泌物，预防肺塌陷发生，每 4h 机械排痰 1 次
经皮神经肌肉电刺激治疗

早期主动肌肉训练可减少ICU-AW的发生。但是大多数重症患者由 于疾病和镇静的原因，在早期不能参与任何的主动活动训练。
定为60～80mmHg，儿童80- 120 mmHg,
将吸痰管连接至吸引导管之前以及每次吸引操作之前 必须阻塞抽吸管的末端以便检查单位负压
必须在良好的湿化基础上才能采用上述负压
严密监测确保安全规范吸痰时间 皮 肤 颜 色、 呼 吸 音、S p O2、呼吸频率和节律、心率、血压、心电图， 血流动力学、颅内压参数 ；呼吸机参数，气道峰压和平台压、潮气量、流 速- 容量曲线、吸入氧浓度等以确保患者的安全 一旦患者吸痰前出现生理指标不稳定的情况，更应该谨慎并判断是否可延 后再进行吸痰操作
咳嗽的过程
• 刺激
吸气
收缩
排出
正常咳嗽是一个复杂的将分泌物和杂质清除出气道的反射粘膜纤毛将分泌物向上气道 和中央气道传送,咳嗽感受器分布在中央气道; 受到刺激后反射自主咳嗽
肺内痰液潴留
肺部感染
人工气道 感染 卧床 镇静 …
1 2 3 4
评
估
体位与镇静
吸痰时机与技巧 阅片 听诊 拍背吸痰
评
估
颊面部：面色（苍白、发绀）、口唇、口腔、甲床 呼吸：频率、节律、深度 呼吸道：通畅？（有无痰响、异物、舌后坠等） 有无相关呼吸窘迫症状：呼吸费力、鼻翼扇动、辅助 呼吸肌做功增强、三凹征等
气管内吸引前不应常规注入生理盐水
吸痰时常规注入生理盐水可能导致: excessive coughing 过度咳嗽 decreased oxygen saturation 引起患者呛咳，氧合下降 Bronchospasm 支气管痉挛 dislodgement of the bacterial biofilm that colonizes the ETT into the lower airway 细菌经气管导管进入下呼吸道 pain, anxiety, dyspnea 疼痛、焦虑、呼吸困难 Tachycardia 心动过速 increased intracranial pressure增高颅内压
VS
10%
新技术 新思维
主要内容
人工气道吸痰技术
无创通气辅助撤机 辅助肺部物理治疗
脱机气道持续加温加湿
吸痰技术
保持呼吸道通畅 促进气体交换 解除缺氧和二氧化碳潴留 主要应用于各种呼吸道感染、呼吸 衰竭、昏迷、人工气道管理患者
呼吸系统的结构与功能
纤毛柱状上皮细胞
杯状细胞
上呼吸道: -鼻部加温、加湿、过滤 -会厌、声门、声带有保 护性反射，发音、 吞咽时 防止误吸 下呼吸道: -咳嗽、支气管收缩、粘液纤毛运输系统
Song
吸痰操作注意点
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选择合适的吸痰管 评估很重要！掌握吸引时机 解释很重要！及时与患者进行沟通 严格无菌操作 ：吸引气管内和口鼻腔的用物应分开，绝对禁止 用吸口鼻腔的吸痰管再吸引气道 掌握吸引技巧：插入吸痰管时不可使用负压，插入深度适当； 吸痰管远端应能达到气管导管远端；边旋转边吸引，插入时遇 有阻力，应分析原因 吸引前后给高浓度氧 根据痰液粘稠度进行湿化 吸引时间应＜15s 吸引负压适当，防止损伤气道黏膜 注意观察痰液性状及病情变化，一旦出现心律失常或呼吸窘迫 等，应立即停止吸引，恢复通气和供氧
密闭式吸痰指征
正在应用呼吸机，病情不稳定的患者。例如急性肺损伤/ARDS，应用呼吸机条件 较高者：
高PEEP大于等于10cmH2O 高平均气道压大于等于20cmH2O 长吸气时间大于等于1.5s 高FiO2大于等于0.6
应用开放系统吸引和断离呼吸机，发生血流动力学不稳定的患者。 应用开放系统吸引和断离呼吸机，发生SaO2 明显降低者。 患有接触传染性疾病，如耐药菌感染，活动性结核开放式吸引和断离呼吸机可传 染医护人员 需要频繁吸引的机械通气患者 接受混合气体（如一氧化氮或氦氧混合气）吸入治疗不能因断离呼吸机而中断者
5
4 3
躁动
安静配合 镇静
1 2 3 4
焦虑 、 烦躁不安 合作、 安静 嗜睡、可听从指令 入睡、可唤醒
0
-1 -2
清醒平静
昏昏欲睡 轻度镇静
2
非常镇静
镇静程度
分度 不 足 镇静情况 处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏高、心率较 快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、 人机对抗明显；呼吸机及其他治 疗难以正常实施 患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳 定；有自主呼吸， 但无人机对抗；各种治疗能够正常实施 患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激 没有反应；血压 偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸
浅部吸痰能完全代替深部吸痰吗？
深层吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压 吸引。 下气道痰量多、中深昏迷患者深部吸痰是必须的
气管黏膜受到吸刺激而使巨噬细胞释放炎性介质、迷走神经兴 奋，会导致支气管黏膜水肿、炎症及产生剧烈咳嗽以致气道痉 挛狭窄，甚至出现出血、气管溃疡等。 深部吸痰诱发咳嗽反射可以明显升高 ICP
吸痰管型号(F)= ［ 人 工 气道套管内径 (mm)-1]×2 1F ≈ 0.333mm
7mm--10FR 7.5mm--12FR 8mm--14FR 8.5mm--14FR 9mm--16FR
吸痰压力 时间
手法
安全有效的吸痰负压应该设置为能够达到吸痰效果的 最小压力，成人吸痰负压应≤ 200-150mmHg;新生儿负压设

神经肌肉电刺激（neuromuscular electric stimulation，NMES） 是应用低频电流刺激运动神经或肌肉收缩。目前已广泛应用于锻炼 和加强肌肉力量，防止废用性萎缩。
人工咳痰机
Mechanical Insufflation Exsufflation，MIE
主要作用机制（模拟正常咳嗽）： 吸气扩张肺泡 呼气时产生负压，增加呼气气流 刺激咳嗽
人工气道吸引程序：
吸痰前评估（听诊、血气、呼吸机参数的监测等） • 向病人解释 • 提高吸氧浓度 • 体位：变换体位使痰液潴留的肺区域在上 • 胸部物理治疗 听诊：呼吸音改善 • 吸引 吸气峰压降低，峰压-平台 压之差缩小，气道阻力降低或 • 评价吸痰效果 动态顺应性增加定压通气时潮
气量增加 血气改善，SpO2增高 气道分泌物吸出
常规设置
吸气（2 – 4:1.5-2.5） +呼气（1 – 1）+停顿（1 – 2）= 一个周期 低吸气流速3.3L/s,高吸气流速10L/s
重复咳嗽周期 4-6 次
休息 20-30 秒 重复操作 4-6 次
可在呼气相加以人工辅助
• • • • •
正压 5 to 60 cmH2O可调 负压 -5 to -60 cmH2O可调 最大呼气流速 10 L/S 模式 自动和手动 吸气, 呼气, 0-5 秒 停顿时间
气管吸痰时有氧饱下降，吸痰前充氧 吸痰时不要脱离呼吸机，使用呼吸机三通连接管
吸痰管插入深度
合理选择浅层吸痰，减少深层吸痰 吸痰管插入深度因人而异，常规自起始 端剪除3cm气管导管
浅层吸痰：吸痰管插入预先设定的深度 一般为人工气道长度加上转接器的长度 浅吸痰时配合病人咳嗽
安全，可以预防气管黏膜受损，最低程度的侵 入性吸痰清除分泌物有效，不良 反 应 较 少， 基于无损伤原则应选择浅部吸痰，
皮肤
颜色
体
位
常规采用 平卧床头抬高15-30度 体位引流 指对分泌物的重力引流，通过配合使用拍 背震动等胸部手法治疗多能获得明显临床效果
半 卧 位
半 加侧卧位 卧 位
体位引流
目的 促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量， 预防肺部并发症 原理 利用重力调整患者体位，使各肺叶或肺段分泌物流入大气道， 借助咳嗽而排出，又叫重力引流。原则上使病变部位在高位，引流支 气管的开口方向朝下，促进分泌物引流，改善动脉血氧合，缓解呼吸 困难 注意事项 餐前或餐后1h进行，根据情况每天能维持2-6次，呼吸困难 发绀、咯血、休克、心衰者禁止，注意密切观察病情
适度 重 度
浅镇静 睁开眼睛;保持眼神接触;紧缩的手;伸出舌头;摆动脚趾
护理床旁实时评估，调整用药； 每日查房就以上5条进行评估，满足3条
AARC临床实践指南-气管内吸痰
气管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施 人工气道病人的吸痰时机？
出现明显痰鸣音或可以从人工气道观察到有痰液涌出 出现SPO2下降或恶化 不能有效咳嗽将痰排出 出现误吸 呼吸机参数变化： 注意：气 道内的分泌物在 8h 内就会缓慢形成，按需吸痰的同 时，如患者 8h 仍无吸痰指征应进行一次气道吸痰