脑瘫儿童个案

小儿脑瘫个案分析

中国人民解放军总院小儿外科尤晓莉

小儿脑性瘫痪简称脑瘫，是指脑部在发育成熟前，由于各种原因使脑组织受到损伤所留下来的后遗症。脑瘫除主要表现为运动障碍及姿势异常外，还经常伴有智力低下、癫痫以及视觉、听觉、言语、摄食等障碍。运动障碍是影响脑瘫儿童生活自理的最主要问题。本研究着重对脑瘫儿童躯体形态功能的康复训练进行探讨，将脑瘫儿童的康复训练与特殊教育密切结合，以增强其自立于社会的能力。

◆个案资料

小兰在母亲31岁时出生，是早产儿，出生时体重仅1.6kg。在围生期早产是先天致残的主要原因。残疾类型为小儿脑瘫。2岁开始说话，因残疾程度严重，学前曾在社区基层康复站接受康复训练，5岁始能扶杆走路。小兰7岁时进入小学，入学时体重17.2kg，能够独立进食，但进食时饭粒洒地，不会做家务劳动。坐姿向前冲，不能站立和行走，上下楼梯需要人抱。能集中注意力超过15分钟。形象思维明显滞后，短时记忆能力略低于正常水平。性格娇气、怕吃苦。有一定的心理和社交障碍。

◆康复训练方法

根据专业医生和教育工作者的判断，认为小兰有康复的潜力，需要进行有针对性的脑瘫病人康复训练。希望通过训练，使小兰尽可能地达到身体、心理、精神、社会的最佳状态，学会如何在日常生活中独立生活，不需要别人的帮助，能适应家庭、生活、工作的需要，甚至能走上社会。

★制定训练计划

训练措施：活动治疗、物理治疗、按摩、心理疏导等。训练时间：每周安排5节康复课，在每日的学习生活中，还随机安排半小时，保证康复训练时间。康复场所：学校为主，家庭为辅。辅助措施：医生建议小兰脚部作矫形支架。

★实施容和方法

训练方案主要包括基本活动能力训练、运动康复训练、日常生活活动训练。康复教师在对小兰进行技术训练过程中，要注意时刻用语言鼓励，激发小兰接受训练的主动性和自信心，保持训练的持久性，能主动自觉地进行康复训练。康复教师针对小兰疲软性运动障碍以及下肢的康复期望值限制，提出不同的康复训练目标。

(1)基本活动能力训练

主要采用活动和物理疗法(兼用按摩辅助)进行训练。利用感觉统合室的康复器具：踩脚印、直立双杠、平衡器等以及专用站立、握力器等对小兰进行粗大动作功能康复训练。同时注意练习生活自理能力，创设小兰力所能及的作业容对其进行精细动作功能的康复训练。

小兰病损症状为肌力降低型，表现为整体躯干、四肢疲软型，特别是下肢疲软无力，对此制定训练计划的疗程，1个月为1个阶段。

第1学期主要矫正小兰的卧、坐、跪、站时的姿态。

第1阶段针对小兰控制头部和躯体姿势障碍。训练目标为头部能保持中立；俯卧位能抬头；能平卧。具体训练容包括较长时间保持头部中立；鼓励俯卧位抬头和下肢和手臂负重训练。

第2阶段主要针对小兰控制坐姿重心障碍。通过辅助头部、上身重心保持在中央；自我控制中位重心；上肢伸直旋转轻推轮椅一侧等一系列措施，训练小兰坐位平衡、坐位反射和坐位玩耍。

第3阶段针对小兰下肢肌力低下，爬行时双腿笨拙拖行的状态，使用上肢支撑负重游戏；辅助做到独立坐；膝负重训练；坐位到跪位到站起；借物站立，保持身体直立等手段使小兰爬时能够借助上肢支撑；能够由爬姿转为坐姿；跪时能掌握平衡。

第4阶段针对小兰下肢肌力低下，站立时有支撑障碍的情况，采用辅助借物站立；练习躯体重心向左右移动；由慢到快蹲、坐、站立动作互换；站立上肢活动等活动，使其能做借物站起、蹲下站起、坐下站起、站立时上肢活动等动作。

第2学期主要矫正小兰的行走、上下楼梯的障碍。

第5阶段针对小兰下肢肌力低下，行走有障碍的情况，使用人工在前辅助行走：人工在后扶腰部行走的方法，让她能在人工辅助下行走。

第6阶段针对小兰的行走障碍，使用上肢扶双杠行走；上肢扶桌椅行走的方法，使其能借物辅助行走。

第7阶段针对小兰的下楼障碍，用双手辅助下楼；边人工辅助边借扶手下楼；独立借扶手下楼等措施使她能借助扶手或在他人的帮助下下楼。

第8阶段针对小兰的上楼障碍，采用双手辅助上楼：边人工辅助边借扶手上楼；独立借扶手上楼的方法，使其能够借助扶手或在他人的帮助下上楼。

(2)运动康复训练

对其进行3种不同运动功能的康复操训练。对小兰躯体形态功能的康复主要在痉挛减轻、姿势改善、畸形矫正、步行能力改善等方面。具体表现在粗大动作、精细动作运动功能的障碍，还有脸部、舌部运动功能障碍。学校把广播操改为粗大动作领域康复操，眼保健操后安排精细动作领域手指操，语训和语文课前做唇舌操，让小兰每天遵照计划按时完成这3套功能康复操。

鉴于小兰下肢肌力低下，不能独立进行有关下肢的运动，做肢体粗大运动功能操时，就

让其坐在轮椅里锻炼上肢的运动功能。在做手指操的过程中，小兰的掌指曲伸、收外展和拇指对掌、收外展等动作都有较大的障碍。所以，康复教师鼓励她先摆好动作位置，再根据节拍运动，使动作逐步到位。小兰脸部、舌部的右侧肌肉神经麻痹，完成舌操有困难，在训练过程中鼓励她尽力做操，努力向正确的动作靠拢。做唇舌操时小兰每次都流很多口水，但在康复教师鼓励下能认真配合。

(3)日常生活活动能力训练

日常生活活动训练对脑瘫儿童适应社会生活有着重要的意义。主要采用活动疗法，训练通过生活自理和即时训练两条途径进行。a.生活自理训练。针对小兰上肢有少许活动能力的情况，为她设计了进食、洗脸、漱口、擦鼻涕、扣纽扣、上下楼梯等计划，分别体现在小兰的个别化教育计划中。b.结合学习生活进行即时训练。根据小兰的活动潜力，为她设计了擦桌子、打扑克、写字、领读卡片等上肢精细动作的康复计划。

◆训练结果

在两个阶段康复疗程结束后，对小兰进行行为以及运动功能、日常生活活动能力的检查评估：a.对小兰基本活动能力的评估表明，坐姿有明显改善，能借物站立、依靠物体行走，但速度较慢，较费力。能坐在轮椅上完成上肢部分的粗大动作功能操。能尽力完成手指操，精细动作有较明显改善。能尽力完成唇舌操，舌部运动功能有所改善，表现在语音较训前清晰。b.在日常生活活动能力方面，进食、擦鼻涕、洗脸、扣纽扣、依物行走、上下楼梯方面能自理，特别是依托栏杆能自己上下楼梯，和训前让老师抱上抱下的情况相比产生了质的变化。能和师生和睦相处，懂得在何种场合应采取何种态度。训练自我要求也有改善，能自觉提出随机站立训练。但偶尔还有怪僻行为现象，但发展情况看好。c.小兰的痉挛有所减轻，肌体的耐力有所增强。日常生活活动能力评定检查得35分，比训练前提高20分，有训练效果。虽仍属重度障碍，但在医生建议下做矫形手术，有进一步改善功能的可能性。

◆讨论

首先，对小兰训练的成功主要归功于在训练过程中将教育与医学、心理学相结合，从而顺应了特殊教育的发展趋势。参与小兰等脑瘫儿童康复训练的课题组成员由两方面人员组成，各自发挥特长。学校教师(包括康复训练教师、评估教师等)以实际训练为主，兼顾评估；医务工作者以评估测试、从医学角度提出建议以及培训教师为主。同时还注重吸取国外对脑瘫儿童康复训练的先进经验。其次，脑瘫儿童的康复训练需要专业人员在旁指导。由受过感觉统合训练的教师指导，运用已有感统器材进行教育实践。值得注意的是，脑瘫儿童的康复训练是个长期的综合性工作，需要方方面面的关心和参与。特殊学校要与家庭、社区、医疗机构、福利机构等单位共同联手、紧密合作，才能使康复训练获得比较满意的效果。