感染性休克的液体治疗
感染性休克液体复苏PPT
二、液体复苏的方法
液体复苏观察要点
液体复苏时观察病人指标：包括 血压、心率、尿量、精神状态、 皮肤灌注、CVP、中心静脉血氧 饱和度、乳酸、胃黏膜pH值、 DO2、VO2、O2ER
经积极液体复苏后血压无反应或需血管活性 药维持 有组织灌注不足：尿量<30ml／h,毛细血管 再充盈时间延长或皮肤有花斑 血培养结果有致病微生物生长
感染性休克的液体复苏
定义 病因 发病机理 诊断 分类 临床表现 治疗
分类
根据血流动力学分为 1、低排高阻型（冷休克）：外周血管收缩致外
心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤 维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力 衰竭
感染性休克重要脏器表现
肾脏：休克时为保证心脑的血供， 血流量重新分配而肾小动脉收缩, 肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、 间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。
脑：脑组织作为需氧量很高的器 官,休克往往导致灌注不足,星形 细胞发生肿胀压迫血管,加重脑缺 氧,致脑水肿。
二、静脉血管扩张使容量血管的 容积明显增加，毛细血管通透性 增加使大量的血管内液体渗漏到 血管外和第三间隙，使有效循环 血量急剧降低，加重血管床血液 灌注不足和组织缺血缺氧最终导 致DIC和MODS。
感染性休克的液体复苏
定义 病因 发病机理 诊断 分类 临床表现 治疗
诊断
有明确的感染灶 有全身炎症反应存在 收缩压<90mmHg,或较基础值下降40mmHg，
休克的本质是有效循环血量减少→氧代谢紊乱→ 多器官功能障碍综合症。
。
感染性休克的液体复苏
定义 病因 发病机理 诊断 分类 临床表现 治疗
感染性休克抢救指南
感染性休克抢救指南感染性休克是指在感染过程中，机体免疫功能失调，导致炎性细胞因子释放过多，引发全身炎症反应，进而导致多脏器功能障碍和低血压等严重症状。
感染性休克是一种危重疾病，及时有效的抢救对患者的生命至关重要。
以下是感染性休克的抢救指南。
1.确认诊断：根据患者的临床表现和相关实验室检查结果，包括血常规、血培养等，确认患者是否为感染性休克。
2.强调早期抗感染治疗：感染性休克的抢救首先应针对感染源进行强力抗感染治疗。
根据患者感染的部位和严重程度，选择适当的抗生素，并及时给予。
3. 液体复苏：感染性休克患者常出现低血压和低灌注状态，需要通过给予液体来维持循环稳定。
初始液体复苏以补充缺失的血容量为主，建议使用晶体液体，如乳酸林格液或生理盐水，根据患者的情况给予20-30ml/kg的液体。
在液体复苏过程中，密切观察患者的生命体征和尿量，以判断复苏疗效。
4.血管活性药物治疗：对于液体复苏后仍然低血压的患者，可以考虑给予血管活性药物来提高血压和改善组织灌注。
常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素等，根据患者的具体情况和血流动力学参数来选择合适的药物。
5.控制感染源：及时控制感染源对于感染性休克的抢救至关重要。
除了早期抗感染治疗外，还需要考虑手术干预等方法，进行彻底清除感染源。
6.支持性治疗：感染性休克患者需要进行全面支持性治疗，包括气道管理、补液、维持电解质平衡、营养支持等。
还需要密切监测患者的生命体征和器官功能，例如心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等。
7.监测和评估：抢救过程中需要密切监测患者的生命体征和病情变化，定期评估抢救效果，及时调整治疗方案。
常用的监测指标包括中心静脉压、肺动脉压、尿量等。
8.多学科团队协作：感染性休克的抢救需要多学科团队的协作，包括急诊科、重症医学科、呼吸科、感染科、外科等。
协同工作可以更好地制定治疗方案和应对复杂情况。
10.注意合并症的处理：感染性休克患者常伴有多器官功能障碍综合征（MODS），需要进行相应的支持性治疗和积极处理。
休克液体复苏
低温复苏与常温复苏 虽然严重创伤休克患者 低温复苏与常温复苏的优劣尚存争议，认为低 温可引起氧离曲线左移，减少外周组织氧供， 低温可增加出血，增加感染危险等。但多数实 验报道低温复苏优于常温复苏，低温可降低组 织细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同 时低温可防止毛细血管通透性升高。
有待解决的问题 最适宜的灌注压？复苏液体 的种类？ 是否适应于颅脑损伤？
血流动力学监测
确定适宜心输出量（CO）的方法可以动态 地观察氧输送（DO2）和氧耗（VO2）的关系， 即在当前的心输出量下通过进一步的强心、扩 容等措施，“滴定式”地提高DO2，然后观察 的VO2反应，如果VO2伴随DO2提高而增加，则 表明DO2不敷机体代谢需要，称为“DO2 -VO2 依赖现象”，应尽一切努力继续提高CO。如果 VO2不再伴随DO2提高而增加，则表明DO2已能 满足机体代谢需要，不必追求更高的心输出量， 即使这时病人的CO仍低于正常。
7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液
通过其高晶体渗透压可迅速扩充血容量，并通过肺的 渗透压感受器，使肌肉和皮肤的血管收缩，血液向重 要器官作重新分布。
常用胶体液 低分子右旋糖酐, 白蛋白, 新一代的中分 子量羟乙基淀粉（贺斯）
与现有其它胶体液相比，新一代的中分子量羟乙 基淀粉（贺斯）在纠正低血容量，稳定血流动力学， 改善内脏灌注和内皮功能，减少毛细血管渗漏等方面 具有显著优势，而且导致凝血障碍和急性肾衰等副作 用较少。是当前用于抗休克（尤其是感染性休克和失 血性休克）治疗比较理想的胶体液。临床上多采用6% 或10%的贺斯，一般使用量为6%贺斯33ml/Kg/d或10% 贺斯20ml/Kg/d。
DO2和VO2的计算公式 DO2= Ca O2 ×CO(L/min) ×10 VO2=(Ca O2-Cv O2) ×CO(L/min) ×10 Ca O2 (动脉血氧含量)= 1.34×Sa O2×Hb Cv O2 (混合静脉血氧含量)= 1.34×Sv O2×Hb 从上述公式中也可看出，除了CO外，DO2还与Sa
感染休克的抢救措施
感染性休克的抢救措施感染性休克是一种严重的生命威胁，是由于全身感染引起的血压骤降和组织器官灌注不足所导致。
在抢救感染性休克的过程中，需要采取一系列的措施以稳定病情、改善循环功能、消除感染源等。
本文将介绍感染性休克的抢救措施，以帮助医护人员更好地处理此类紧急情况。
1. 稳定患者在抢救感染性休克的初期，稳定患者是至关重要的。
以下是一些常用的方法：•保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，如果有需要，及时进行气管插管。
•维持血液循环：通过静脉输液来维持患者的血容量，并监测患者的心率、血压和心输出量。
•给予氧气：通过给予高浓度氧气，提高患者的氧合水平，改善组织缺氧状况。
•给予抗生素：在感染性休克的早期，及时给予广谱抗生素以抑制感染的进一步扩散。
2. 消除感染源感染性休克的主要原因是感染，因此消除感染源至关重要。
以下是一些常用的消除感染源的方法：•找出感染来源：通过临床表现、病史、实验室检验等手段，确定感染来源的部位。
•给予适当的抗菌药物：根据感染的类型和感染部位，选择适当的抗生素进行治疗。
•外科手术：对于可以通过手术消除感染源的情况，及时进行手术治疗。
•引流：对于脓肿、腹腔积液等可以引流的情况，及时进行引流以消除感染源。
3. 支持性治疗在抢救感染性休克的过程中，支持性治疗是必不可少的。
以下是一些常用的支持性治疗方法：•补充液体：通过静脉输液来维持患者的血容量，并纠正电解质紊乱。
•纠正酸碱平衡紊乱：根据患者的酸碱平衡情况，给予适当的碱剂或酸剂进行纠正。
•使用微管压力监测仪：通过监测中心静脉压或肺动脉压来评估患者的血容量状态，及时调整补液量。
•血浆置换：对于严重感染合并弥散性血管内凝血（DIC）的患者，可以考虑进行血浆置换治疗。
•进行肾脏替代治疗：对于严重感染合并急性肾损伤（AKI）的患者，可以考虑进行连续肾脏替代治疗。
4. 其他治疗除了上述的抢救措施之外，还有一些其他的治疗方法可以帮助患者尽快恢复：•给予皮质类固醇：对于感染性休克患者，可以考虑给予适量的皮质类固醇以减轻炎症反应。
感染性休克的液体治疗PPT课件
?用什么液体复苏最好？
晶体液、胶体液均可 首先是给予液体，选什么液体应以后考虑
?何时停止液体复苏？
当出现肝大，肺部罗音，中心静脉压上升，即应停止
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葡萄糖溶液
在第一小时快速输液时不用含糖溶液 以后可应用5％葡萄糖盐水 如有低血糖，可给予葡萄糖0.5-1g/kg，
CVP下降，BP正常，示轻变血容量不足， 适当输液
CVP正常，BP下降示血容量正常，心搏差， 宜强心扩血管
CVP及BP增高，示血容量多，心功能受损 宜停输液强心
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液体治疗时的监测
监测CVP：
补液40～60ml/kg后测CVP ，6-12cmH2O最佳
肝脏短时间进行性增大 肺水肿的临床表现 心率增快等
最高浓度<12.5-25％
休克等应激状态时，常伴有高血糖 而损害神经系统，影响预后
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输入含糖液的危害
5％葡萄糖的含糖量
100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg
高糖致高渗血症
休克患儿多有应激性高血糖 脑 渗透性利尿
低血糖者
给糖0.5g/kg 另外途径给与
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静脉系统完全开放时可容纳总血量的60%70%
感染性休克时多合并不同程度的毛细血管 渗漏综合征
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感染性休克的发病机制
严重感染
核心
组织灌注不足 烦燥，心动过速，肢凉，尿量
微循环障碍 血管痉挛
皮肤发花
通透性增加 肿胀
酸性代谢产物增加 血乳酸 胃肠粘膜内PH（PHIi）
组织缺血缺氧
细胞损伤
自由基 获得性基因病
感染性休克复苏液体的选择和指导液体治疗的监测指标
感染性休克复苏液体的选择和指导液体治疗的监测指标袁圆;叶西就【摘要】2012 Sepsis Treatment Guidelines defined septic shock was hypotension caused by the sustained sepsis,.and it cannot be corrected through the appropriate rehydration treatment. Although, for the rapid development of medical level, both diagnostic technique and therapies make the prognosis of septic shock and mortality have improved , but the mortality is as high as 40%-50%and still a serious threat to global human health. Thus, the fluid resuscitation in the treatment of septic shock does not only play a vital role , but also matters greatly in the process of the whole fluid therapy process for every step.%感染性休克被2012年的脓毒症治疗指南定义为适当补液治疗仍未能纠正的持续性脓毒症引起的低血压。
尽管随着医疗水平的飞速发展，不断完善诊断技术和治疗方法使感染性休克的预后及死亡率有所改善，但高达40％～50％的死亡率仍旧严重威胁着全球人类健康。
因此，用于治疗感染性休克患者的液体复苏疗法，不仅本身有着举足轻重的地位，而伴随在整个液体治疗过程中的每一环节也十分重要。
感染性休克急诊治疗效果分析
感染性休克急诊治疗效果分析感染性休克（septic shock）是以感染为诱因，出现不可逆性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）为特征的危重症状态。
感染性休克的发生率高、病死率高，需要紧急救治。
本文采用文献调研的方法，对感染性休克的急诊治疗效果进行分析，以期为临床救治提供参考。
急诊治疗原则感染性休克的急诊治疗原则是早期肾上腺皮质激素替代治疗、液体复苏、引流感染灶、镇痛、纠正酸碱失衡。
同时应关注患者器官功能状态，给予相应支持治疗。
具体治疗针对不同患者需个体化，临床应根据具体情况进行决策。
早期肾上腺皮质激素替代治疗早期应用小剂量肾上腺皮质激素，能够抑制炎症反应、维持毛细血管内皮细胞的完整性、抑制毛细血管渗漏和出血、增加心排血和血压，从而改善患者生命体征，降低病死率。
根据既往研究，补充肾上腺皮质激素剂量范围为每日接受的30mg-300mg。
液体复苏液体复苏是指在感染性休克治疗中，给予盐酸羟乙基淀粉（HES）或生理盐水来扩充血容量，增加组织灌注。
近年来，对液体复苏的使用也产生了争议。
既往患者液体复苏剂量的过多或过少都可以加重感染性休克的危害性。
根据现代研究，需要通过多种途径判断患者具体液体量缺陷，量化液体复苏。
引流感染灶感染灶及时引流是治疗感染性休克中的重要措施。
通过手术、抽脓或腹腔透析引流等方法，及时清除感染灶，减轻细菌感染对机体的损害。
特别是对于临床有腹腔感染的患者，应做好手术引流处理，从而达到降低病死率的目的。
镇痛疼痛是感染性休克急诊治疗中的一个重要问题。
对患者的镇痛要求必须有医生的参与，在尽可能避免肾上腺素增高的同时保证患者疼痛的减轻。
镇痛策略可以采用镇痛剂等方法进行治疗，尽可能减少疼痛患者给予的不当的压力。
纠正酸碱失衡在感染性休克急诊治疗中，酸碱失衡是一个较为严重的问题。
在及时给予液体复苏的同时，还必须进行酸碱平衡的监测。
对于缺氧、低氧和低血糖导致的酸中毒，应采取更为积极的措施纠正，保证患者的身体机能。
感染性休克的治疗
感染性休克的治疗感染性休克是一种严重疾病，常见于感染严重且未能得到有效控制的患者。
感染性休克的治疗是一个复杂而紧急的过程，需要针对患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
以下将介绍感染性休克的治疗原则、药物治疗、液体管理、呼吸支持等方面的内容。
治疗原则感染性休克的治疗原则主要包括：早期诊断、早期抗生素治疗、快速液体复苏、有效的感染控制、血流动力学监测和支持等。
在治疗过程中，需要密切监测患者的生命体征，及时调整治疗方案。
药物治疗抗生素治疗感染性休克患者需要及时接受有效的抗生素治疗，以控制感染病原体的增殖和扩散。
在选择抗生素时，需要考虑病原体的类型、患者的过敏史、已有的抗生素使用史等因素。
血管活性药物用药物维持患者的血压、心率和血流动力学稳定。
常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、硝普钠等。
其他药物在治疗过程中，还可能需要使用抗凝药物、止痛药物、抗炎药物等，以帮助患者度过感染性休克的危险期。
液体管理早期的快速液体复苏对于恢复患者的循环系统功能至关重要。
常用的液体包括晶体液、胶体液等。
在液体管理过程中，需要密切监测患者的循环状态，以避免过度或不足的液体复苏。
呼吸支持部分感染性休克患者可能出现呼吸衰竭的情况，需要接受呼吸支持治疗。
常见的呼吸支持包括氧疗、机械通气等。
预防并发症在治疗感染性休克的过程中，需要预防各种并发症的发生，如多器官功能障碍综合征、急性肾损伤等。
及时监测患者的生理指标，发现异常情况立即处理，有助于降低并发症发生的风险。
综上所述，感染性休克的治疗是一个复杂而紧急的过程，需要综合考虑患者的病情和生理状况，制定个性化的治疗方案。
在治疗过程中，及时调整治疗方案，密切监测患者的生命体征，可以提高治疗成功的概率。
严重感染和感染性休克治疗指南
感染性休克病例讨论此患者已达到以上2点以上；此患者达到1点以上。
此患者有上诉表现。
综合考虑：感染性休克。
二、治疗：1.一旦临床诊断严重感染, 应尽快进行积极的液体复苏, 6 h 内达到复苏目标:①中心静脉压(CV P) 8～12cmH2O（机械通气12-15）②平均动脉压≥65mm Hg;③尿量≥0.5 m l/(kg·h );④中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 或SvO2) ≥70% (推荐级别: B 级)。
2.若液体复苏后CVP 达8～12 cm H2O , 而ScvO2 或SvO2仍未达到70%, 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30 以上,和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 ug/(kg·min) 以达到上述复苏目标(推荐级别:B 级)。
我们不足处：未及时深脉，未监测中心静脉血氧饱和度，抗生素治疗（之前少有两份标本监测病原学E级）（做得可以）1.诊断严重感染后1 h 以内, 立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别: E 级)。
2.覆盖可能致病微生物(细菌或真菌) 的广谱抗生素,有良好的组织穿透力(推荐级别:D 级)。
控制感染源：感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血) , 应在复苏开始的同时, 尽可能控制感染源(推荐级别: E 级)。
液体治疗1.复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 首选晶体液，可联合白蛋白。
2.对于疑有低容量状态的严重感染患者, 应行快速补液试验, 即在30 m in 内输入50 0～1 000 m l 晶体液或300～500 m l 胶体液, 同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加) 和耐受性(血管内容量负荷过多) 来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别: E 级)。
我们不足处：入院后30min内未能不足；升压药的应用1.如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注, 有指征时(血管活性药物的应用指征是经积极液体复苏, 而平均动脉压仍然低于60 mmHg)应用升压药。
感染性休克的治疗
感染性休克的治疗1.诊断对于感染性休克，应在不延误抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养，对确定感染、致病的病原体及指导抗生素的应用都是非常有价值的。
包括：至少要做2次血培养（血标本需大于10ml）；至少有1次血培养经皮肤取标本；＞48小时的静脉输液导管部位取1次血培养；静脉输液导管的定量培养；临床提示可能存在感染的其他部位（如小便、脑脊液、呼吸道分泌物或其他体液）的培养。
获得标本后应立即送至实验室，否则冰冻保存。
在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。
但如果患者不能耐受有创检查或移出ICU 很危险，则需要小心评判权衡。
此时，床旁的检查如超声就很有用。
2.抗生素应用在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1小时以内，尽早开始静脉应用抗生素。
研究显示每延迟1小时给予抗生素，死亡率相应增加。
选择广谱抗生素，一种或多种对可能的细菌或真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。
每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少毒性反应和降低费用。
对假单胞菌属的感染考虑联合用药。
中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。
联合治疗不超过3～5天，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。
抗生素使用时间一般为7～10天，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。
如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险。
3.病源学治疗对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断，例如坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎和肠梗阻，尽可能快地寻找病因并诊断或者排除诊断，并且要在症状出现的6小时以内，上述两例患者一例为急性胆管炎，一例为肠梗阻，因此必须尽快进行手术，清除感染源。
所有表现为脓毒症的患者，我们要对其感染灶的病原学控制情况做出评估，尤其是当患者有脓肿引流或者有局部感染灶。
行感染后坏死组织清创，摘除可引起感染的医疗工具，或者对已经发生的微生物感染的处理。
休克病人的补液原则
休克病人的补液原则休克是一种严重的循环衰竭状态，其主要特征是全身组织器官灌注不足，导致细胞供氧和营养不足，从而引发多器官功能障碍。
而补液是休克治疗的重要措施之一，旨在通过补充体液，纠正循环衰竭，维持组织器官的血液灌注，以促进病人的恢复。
在休克病人的补液原则中，有如下几个基本原则需要遵循：1.快速补液：休克时，病人体内血容量明显不足，需要迅速补充液体来恢复循环容量。
初始快速补液的目的是迅速纠正低血容量，改善组织器官的灌注，并在病情稳定后逐渐过渡到维持补液。
2.个体化补液：休克的病因和类型多种多样，因此在补液过程中需要根据病人的病情个体化调整。
例如，血容量不足型休克通常使用晶体液体进行补液，而在感染性休克和毒素性休克则可能需要激活液体、血小板和血浆等治疗。
3.目标导向补液：在补液时，应该根据病人的具体情况设定补液的目标。
常用的目标包括中心静脉压、平均动脉压、尿量等。
这些指标的监测有助于评估病人的容量状态和循环功能，从而指导补液的进程。
4.补液类型选择：在补液类型的选择上，主要分为晶体液和胶体液两类。
晶体液包括生理盐水、林格液等，主要用于补充体液容量。
而胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉等，其分子较大，可在血管内维持较长时间，具有渗透压调节和补充胶体等作用。
5.补液速度：在休克病人的补液时，需要根据病人的病情和补液目标来调节补液速度。
一般来说，初始快速补液速度较快，以迅速恢复循环容量；而在病情稳定后，则需要逐渐减慢补液速度，以避免过度补液引起的不良反应。
6.动态监测和调整：补液是一个动态过程，应根据病人的反应和补液目标，随时调整补液的剂量和速度。
动态监测包括心率、血压、尿量、中心静脉压等指标的观察，有助于评估补液效果和避免过度补液。
总之，在休克病人的补液过程中，必须根据病人的病情，个体化选择合适的补液类型和剂量，并结合动态监测和调整，以达到纠正低血容量、恢复循环功能的目标。
感染性休克治疗措施
感染性休克治疗措施概述感染性休克是一种严重的感染并发症，其死亡率相对较高。
及时采取有效的治疗措施对于提高患者的生存率至关重要。
本文将介绍感染性休克的治疗措施，包括液体复苏、抗生素治疗、升压药物使用以及其他辅助治疗方法。
治疗措施1. 液体复苏液体复苏是感染性休克治疗的首要步骤。
通过给予患者足够的液体来纠正低血容量和低灌注状态，以维持重要器官的灌注。
常用的液体包括晶体液和胶体液。
晶体液主要包括生理盐水和林格液，胶体液主要包括白蛋白和羟乙基淀粉。
液体复苏应根据患者的具体情况进行个体化调整，避免出现过度液体负荷。
2. 抗生素治疗感染性休克的治疗需要及时应用广谱抗生素。
选择抗生素应根据患者的临床表现、感染部位以及药敏结果等因素进行个体化选择。
常用的抗生素包括青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类等。
对于已知致病菌的感染，应根据药敏结果选择敏感的抗生素。
3. 升压药物使用感染性休克患者常伴有低血压，需要使用升压药物来提高血压，改善组织的灌注。
常用的升压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等。
升压药物的使用需要根据患者的血压、心率和尿量等指标进行监测，适时调整剂量。
4. 其他辅助治疗方法除了上述的基础治疗措施外，还可以考虑使用其他辅助治疗方法来辅助治疗感染性休克。
例如，肾上腺皮质激素的应用可以抑制炎症反应并提高血压，但需要根据具体情况来决定是否使用。
血液净化技术如血液滤过和血浆置换等也可以用于清除体内的炎症介质，并改善患者的病情。
结论感染性休克是一种严重的感染并发症，临床上治疗及时和有效的措施可以提高患者的生存率。
液体复苏、抗生素治疗、升压药物使用以及其他辅助治疗方法是感染性休克治疗的关键措施。
对于每个患者，都应根据其具体情况制定个体化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
注：本文为示例文本，文中涉及的治疗措施仅供参考，请在实际应用中以医生的专业指导为准。
HN感染性休克患者的液体治疗
补液的速度
? 每30min 给500mL 的晶体液以达到8～12mmHg 的CVP。如果 MAP<65mmHg，就使用血管活性药物以保证MAP 至少达到65mmHg ，如果MAP>90mmHg 则需使用血管扩张剂直到MAP 为90mmHg 或 以下。
? 在危重病人的液体复苏上 ,当前有胶体溶液比晶 体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床 研究未能证实 ,对于创伤、烧伤或术后病人 ,胶体 溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。
羟乙基淀粉
? 中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉
? 第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀 粉均同属中分子量低取代级产品,但由于第三代羟乙基淀 粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级(130/0.4), 因此降解快,减少了对凝血和肾功能的影响,可用于肾功能 不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶 体制品及乳酸林格液相比,可以快速、较长时间提高氧供 (DO2)和氧耗(VO2),改善组织灌注和氧合。在达到相同心 脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和 明胶等制品,则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动 力学指标的能力。
? 但SvO2的检测需要肺动脉漂浮
导管（Swan?Ganz 导管），这不但降低了临床的可操作性， 更
有研究显示Swan?Ganz 导管会增加病人的并发症，使病死 率升高。
? ScvO2被认为与SvO2有很好的相关性，两者有相同的变 化趋势，是检测液体复苏较好的指标。
二、补液的量与速度
? 鉴于目前尚无一种仪器或指标能精确评估血容量和组织 灌注、缺氧程度，因此也无法精确指导液体复苏的量和 速度
感染性休克的治疗原则
感染性休克的治疗原则1.早期识别和早期干预：及时识别感染性休克的早期迹象非常重要。
对于患有感染风险因素的患者，如有感染证据（如发热、寒战等），应立即采取相应的干预措施。
早期干预措施包括静脉输液补充液体、获得血液培养等。
2.控制感染灶：感染灶对于感染性休克的发展和严重程度起着至关重要的作用。
因此，控制感染灶对于治疗感染性休克是至关重要的。
控制感染灶的方法包括静脉抗生素治疗、手术清创等。
3.液体复苏：液体复苏是感染性休克治疗的关键步骤之一、在早期识别和干预的基础上，及时开始液体复苏，以纠正低血压和缺血性器官损伤。
常用的液体复苏方式包括静脉输液和血浆扩容剂。
4.血流动力学稳定：感染性休克患者的血流动力学稳定维持对于相关器官功能的恢复至关重要。
由于感染性休克患者常有血管内扩张和低血容量的情况，可能需要血管活性药物来维持血流动力学稳定。
5.营养支持：感染性休克患者往往存在代谢紊乱和营养不良的状况。
因此，合理的营养支持是治疗感染性休克的重要组成部分。
营养支持可以通过静脉或肠内给予。
6.氧合和通气支持：感染性休克患者可能伴有低氧血症和呼吸系统功能不全。
对于这些患者，提供足够的氧合和通气支持是必要的。
这可以通过给氧、呼吸机辅助通气等方法来实现。
7.异体输血：在感染性休克患者中，由于炎症反应和凝血异常，可能导致血红蛋白水平下降。
在此情况下，异体输血可以改善氧输送和代谢，在一定程度上改善感染性休克患者的病情。
8.维持循环和呼吸功能：感染性休克患者可能伴有多器官功能衰竭，包括心功能、呼吸功能等。
因此，需要监测和维持循环和呼吸功能的稳定。
9.密切监测和评估：对于感染性休克患者，密切的监测和评估是非常重要的。
这包括监测生命体征、评估器官功能、监测感染指标等。
根据患者的情况，及时调整治疗方案。
总之，感染性休克是一种严重的疾病，需要早期识别和早期干预。
治疗感染性休克的原则包括控制感染灶、液体复苏、血流动力学稳定、营养支持、氧合和通气支持等方面。
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液体治疗时的监测
监测CVP：
补液40～60ml/kg后测CVP ，6-12cmH2O最佳
肝脏短时间进行性增大 肺水肿的临床表现 心率增快等
危重病人的液体平衡
液体平衡：入量大于出量，正液体平衡；反之， 为负液体平衡 危重病人合并毛细血管渗漏综合征后，毛细血管 通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗漏至组 织间隙，结果出现低血容量、低蛋白血症和全身 水肿。因液体复苏导致液体正平衡，出现全身水 肿加重和体重增加 成功恢复组织灌注、血管张力后，毛细血管通透 性恢复正常，此时从外周循环和第三间隙回收液 体到体循环，再通过尿液排泄。此时出现负液体 平衡
75（60~100）
200
180
心率过快的不良后果
舒张期短
回心血量减少 冠状动脉灌注减少
心肌收缩力下降
Frank-Starling 曲线
休克的临床分期
早期隐匿代偿性休克 休克 脉细速，血压正常或升高 晚期不可逆失代偿性休克 脉消失，血压下降或0 新生儿休克 晚期休克 重症感染性休克 中毒休克综合征（TSS）：金葡菌（1978） 出血性休克脑病综合征：超高热（1983） MODS
感染性休克的 液体治疗
休 克（Shock）
系指各种致病因素作用引起有效循环血容量 急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足， 致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损 的综合征
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官 功能障碍至衰竭的病理过程
休克的关键 — 急性有效循
环血量不足
血容量
心泵功能障碍
难治性休克难治的原因
顽固性的酸中毒 内毒素与炎性介质超常释放 多系统器官功能衰竭
此三者是发展成难治性休克的关键 是治疗的难点。
代偿期休克的诊断
符合以下三顶
意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识 糊糊，甚至昏迷惊厥 皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾发绀， 皮肤花纹，四肢凉。如面红肢暖皮肤干燥为暖 休克 心率脉搏：外周动脉搏动弱，心率、脉搏增快 CRT＞3秒 尿量<1ml/kg.h 乳酸酸中毒
静脉系统完全开放时可容纳总血量的60%70% 感染性休克时多合并不同程度的毛细血管 渗漏综合征
感染性休克的发病机制
严重感染
核心
组织灌注不足 烦燥，心动过速，肢凉，尿量 微循环障碍 血管痉挛 皮肤发花 肿胀
通透性增加 酸性代谢产物增加 血乳酸 胃肠粘膜内PH（PHIi）
组织缺血缺氧 细胞损伤 自由基 获得性基因病 Na+K+ATP酶失活 钙内流
A — Awake（神智清醒） V — Responsive to voice（对声音有反应） P — Responsive to pain （对疼痛有反应） U —Unresponsive（无反应）
终末器官灌注：皮肤
皮肤颜色：粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时 间
终末器官灌注：肾
尿量
正常1~2ml/（kg.h）
膀胱原来所存尿量不计在内
反映肾小球滤过率
肾血流量
重要脏器灌注
其他临床表现
出汗 烦躁不安,打呵欠 血压不低或轻度增高
但脉压下降，心率稍快
血乳酸正常或增加 胃肠粘膜下pH值下降
可逆性失代偿期
小血管对儿茶酚胺反应性降低而出现微循环淤血，可出现 脏器功能损害或衰竭，临床表现为
失代偿期休克的诊断(晚期)
符合其中一项即可
代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克 代偿期表现 血压下降：收缩压<该年龄第5百分位或<该年龄 组正常值2个标准差
婴儿<70mmhg 1~10岁<70mmhg+2y 10岁以上,90mmhg
休克的液体复苏
第一小时快速输液
生理盐水(可含碱性药物)
微循环障碍纠正后的16-18小时
1/3-1/4张液体 2-4ml/kg.h *精确法：
＜10kg， 4ml/kg； 10～20 kg，2ml/kg； ＞20kg， 1ml/kg
注意电解质的平衡 继续和维持输液时间可能要维持数日
根据CVP及BP指导液体复苏
CVP及BP下降，示血容量不足，宜大量输 液 CVP下降，BP正常，示轻变血容量不足， 适当输液 CVP正常，BP下降示血容量正常，心搏差， 宜强心扩血管 CVP及BP增高，示血容量多，心功能受损 宜停输液强心
感染性休克的病理生理特点
分布性休克（distributive shock）
血流动力学特点
高心输出量、低外周血管阻力（高排低阻）
主要矛盾
低血压 全身血流分布异常(脏器间、脏器不同部位间) 炎症介质干扰细胞代谢 组织氧利用降低
氧 运 输(DO2)
为每分钟心脏向外周组织输送的氧量
微循环改变
体液代谢改变
炎症介质释放
重要器官 继发损害
病理生理改变
病理生理分期
休克Ⅰ期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克Ⅱ期
(淤血性缺氧期、 失代偿期)
休克Ⅲ期
(微循环衰竭期、难治期)
原始 病因
有效循环 血容量↓
微循环 缺 血
微循环 淤 滞
微循环 衰 竭
细胞损坏 器官衰竭
代偿性 低血压
失代偿性 低血压
顽固性 低血压
20ml/kg.次，10-20分钟内输完
后再次评估循环，无改善，继用第2剂或第3剂 直至改善
目标---纠正休克状态
休克的继续输液
液体复苏后的6-8小时：
1/2-2/3张液体 可适量给予胶体液：如右旋糖酐、血浆等
5-10ml/kg.h输入
目标---纠正微循环障碍，避免休克反复
休克的维持输液
休 克
血管容量
病理生理机制
• 微循环收缩 • 微循环淤血 • 微血栓和DIC 释放 • 儿茶酚胺 • 醛固酮 抗利尿激素 • 内皮细胞损伤 • 炎症介质释放 MODS • 心肌抑制 • 肺泡塌陷 • 脑水肿 • 少尿 • 肝脏解毒功 能下降 • 肠粘膜屏障 受损
• 血管活性肽
细胞膜功能障碍 • 再灌注损伤
心率
心输出量
心输出量（CO）=每搏量×心率
前负荷
后负荷
心肌收缩力
（容量负荷）（压力负荷）
用舒张末压表示 常以血压表示
心率最大代偿
年龄 0~3个月 3月~2岁 正常(次/分) 140（85~205） 130（100~190） 最大代偿 (次/分) 220 210
2~10岁
>10岁
80（60~140）
24小时后的液体评估
休克恢复期出现液体负平衡是血流动力学 紊乱已经纠正、心肾功能恢复的一个信号
休克恢复期如仍为正液体平衡，提示仍存 在毛细血管渗漏综合征，需要警惕循环障 碍的反复
纠正酸中毒
过去强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒 目前对使用碳酸氢钠的看法是晚用、少用、慎用 主要是去除产生酸血症的原因 √强调开放气道通气的重要性 √轻－中度酸中毒，不主张用碳酸氢钠 √重度酸中毒，可在维持输液阶段使用 √ 使动脉血PH值达7.25即可
MOF
病理生理机制
血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动
分
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克
类
低血容量性休克
休 克
分布性休克 心源性休克 心外阻塞性休克
神经源性休克
病因分类
血流动力学分类
感染性休克属于分布性休克
正常时
机体20%的毛细血管轮流开放就可足以维持细 胞功能和代谢需要 微循环中80%的毛细血管处于关闭状态 毛细血管网中的血量仅占总血量的6%左右
面色苍白或青灰、肢凉 尿少 肛指温差大或体温不升 脉搏细速
意识障碍 心音低钝 血压下降或测不出 酸中毒明显
休克难治期
微循环淤滞更加严重 血压下降或测不出 胃肠粘膜屏障受损，内源性感染、SIRS 多器官功能不全或衰竭（MODS/M0F）： DIC， ALI/ARDS，脑水肿，急性肾功能衰 竭，死亡不可避免
心输出量(CO) ×动脉氧含量(CaO2)
DO2 = CO× CaO2 ×10 =
CO×[(SaO2 ×Hb ×1.39)+(PaO2 ×0.0031)] ×10
正常范围 700~1400ml/min
心血管参数之间的关系
全身血管阻力 血压 心输出量 心搏量 前负荷 心肌收缩力 后负荷 心率↑ 不足 代偿 外周血管阻力↑ 可能增加搏出量
?用什么液体复苏最好？
?何时停止液体复苏？
葡萄糖溶液
在第一小时快速输液时不用含糖溶液 以后可应用5％葡萄糖盐水 如有低血糖，可给予葡萄糖0.5-1g/kg， 最高浓度<12.5-25％
休克等应激状态时，常伴有高血糖 而损害神经系统，影糖量
100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg 休克患儿多有应激性高血糖 脑 渗透性利尿 给糖0.5g/kg 另外途径给与
高糖致高渗血症
低血糖者
一般不输血，当红细胞比容<30％时可输血 至Hb>100g/L以上
有关液体复苏中的几个问题
?如在1小时内经3次静脉输注液体总量已达60ml/kg，