肾移植术后高血压

ＡＣＥＩ是一类新型抗高血压药物,它不仅有效率高,长期用 药不产生耐受性,对青、老年患者均有效,而且在降压的同时, 能保证重要脏器的血流,对心、脑、肾有保护作用。 作用机理为： 1、抑制血管紧张素转换酶的活性,降低血管紧张素Ⅱ水平,舒 张小动脉等,对高肾素和正常肾素型高血压作用明显。 2、在有效地控制血压的同时能保护肾脏功能,它能显著降低 尿蛋白(ＵＰ)、改善肾血液动力学、减低肾间质纤维化等。 红细胞增多症在肾移植患者的发生率约为22%。据报道,ＡＣ ＥＩ能降低血清中促红细胞生长素(ＥＰＯ)含量,有效地治疗 红细胞增多症,这对选用ＡＣＥＩ同时治疗高血压合并红细 胞增多症的肾移植患者起积极作用。

CsA与高血压 Cyclosporine A and hypertension
据报道，肾移植后CsA治疗组高血压发生率为70.6％ ＣｓＡ的应用不仅使肾移植后高血压的发病率增加,而 且还改变了大多数肾移植后高血压的特征。这种高血 压称为ＣｓＡ相关性高血压（ Cyclosporine A associated hypertension ,CAH） 机理： 1、肾毒性作用 2、影响肾素血管紧张素醛固酮系统，使机体处于高肾素 低醛固酮状态，增加血管对神经激素的敏感性
谢 谢
病因和发病机理
三、免疫抑制药物 1、皮质类固醇 2、环孢素（ＣｓＡ） immunosuppresive drugs: 1.corticosteroid 2.Cyclosporine A
皮质类固醇与高血压 corticosteroid and hypertension
糖皮质激素会引起高血压，强的松的剂量 与舒张压的高低成正相关 与激素相关的高血压程度很轻 机理： 1、通过对醛固酮的作用，引起水钠潴留 2、增加血管对加压物质的敏感性
治 疗 treatment
三、药物降压治疗 1、钙通道拮抗剂 2、ACEI 3、其他 Drug therapy: 1.calcium channel blockers 2.angiotensin coverting enzyme inhibitor 3.others
钙通道拮抗剂 calcium channel blockers
其他药物


血管扩张剂－肼屈嗪、米诺地尔 中枢性降压药－可乐定 β受体阻滞剂－心得安、倍他乐克 α 受体阻滞剂－哌唑嗪 一般不作为首选
其他药物

展望 最新的研究发现,抗内皮素抗体似乎可逆转 ＣｓＡ对肾脏的作用。目前国外正在加紧 研制抗内皮素抗体作为一种新型的降血压 药物。它也许是针对ＣＡＨ发病机理的最 为有效的降压治疗药物,临床试验结果尚未 见报道。
ACEI angiotensin coverting enzyme inhibitor


ＡＣＥＩ类药物的缺点是该类药物可以出 现皮疹、瘙痒、味觉障碍及刺激性干咳,咳 嗽发生率约2%, 在治疗初期需要密切注意肾 功能的变化。 卡托普利降低收缩压作用强于舒张压,因此 不适用于青年,可适用于老年。 对肾动脉狭窄的肾移植患者应用ＡＣＥＩ 容易发生肾功能衰竭,因此对肾动脉狭窄的 肾移植患者禁用该类药物。
肾移植术后并高血压危象:
1、应首选硝普钠治疗 2、应逐渐、平稳地降压 ，安全范围在180～150/90～75ｍｍＨｇ 3、未将血压降至安全范围时,慎服口服降压药
crisis hypertension after renal transplantation: 1.Should use sodium nitroprusside primarily 2.Decrease blood pressure gradually and placidly,security range is 180～150/90～75ｍｍＨｇ 3.Be careful of eating antihypertensive drugs before blood pressure is in security range
治 疗 treatment
二、放射介入治疗 1、原肾动脉栓塞 2、经皮腔内血管成形术(ＰＴＡ) Radiotherapy: 1.native renal artery embolism 2.percutaneous intracavity angioplasty
经皮腔内血管成形术(ＰＴＡ)


虽然此法的成功率不及手术,且易复发,但由 于其安全性相对较高,目前是ＴＲＡＳ的首 选治疗方法。ＰＴＡ的成功可从术后血管 造影确认 。有资料报道，成功率为78%。 并发症有:腹股沟血肿、动脉痉挛(在小儿更 常见,动脉内注射血管扩张剂有效)、移植肾 功能一过性下降、内膜撕裂、动脉栓塞、 血管穿孔等 。

诊 断 diagnosis
对TRAS的诊断： 1、彩色多普勒超声 2、开博通肾图 3、血管造影 1.color Dopplor image(CDI) 2.Captopril renography 3.angiography
治 疗 treatment
一、手术治疗 1、原肾切除 2、ＴＲＡＳ的手术处理 Surgery treatment: 1.nephrectomy 2.surgery treatment about TRAS
诊 断 diagnosis
包括病因学诊断、病理生理学诊断和移植肾功能 诊断 高血压发生的时间对诊断与鉴别诊断有重要意义： 术后立即发生－移植肾功能延迟恢复 肾功能已恢复－考虑AR 术后3月内－AR、CAH 术后6月后－CAH、CR、肾动脉狭窄 肾脏疾病的诊断是根据尿分析、肾功能及移植肾组 织学检查。
病因和发病机理
一、与受者有关的因素：
1、原位肾 一般认为是原位肾过度分泌肾素 血管紧张素的 结果 2、高血钙
Factors involved in recipient: 1.native kidney It is because of oversecreting renin and angiotensin by native kidney 2.hypercalcemia
其他药物



利尿剂： 由于皮质类固醇、ＣｓＡ可引起水钠潴留, 肾功不良时也会水钠潴留,适当利用利尿剂 降低容量负荷是治疗PTHT的基本措施，能 有效治疗CAH，作为联合降压方案中的一 类药治疗各种PTHT。其中襻利尿剂较为理 想 长期应用利尿剂有致低血钾、高脂血症的 危险 ，可能增加甲状旁腺亢进的发生率
目前常用的钙通道阻滞剂有硝苯地平、地尔硫卓、 维拉帕米、氨氯地平、尼卡地平等。 CCB从理论上讲应该是ＣＡＨ的理想降压药物 CCB能使肾小球入球小动脉扩张, 降低肾血管阻力, 增加肾血流量,可直接对抗环孢霉素A的收缩血管/ 升高血压的作用

在降低肾血管阻力方面比ＡＣＥＩ更具优越性
钙通道拮抗剂 calcium channel blockers

3、引起肾血管特别是肾小球入球小动脉的收缩， 使肾血管阻力增加，致水钠潴留 CsA有直接或间接的缩血管作用： 可使血栓烷素合成增加； 引起内皮素合成增加； 抑制内皮依赖性扩血管物质－NO的产生 4、激活交感神经系统的活性，升高血压 5、引起低镁血症
病因和发病机理
四、家族性高血压复发 （Family hypertension recur） 具体机理尚不清楚，有人推测高血压供 肾产生致高血压的因子，这种因子的产 生由遗传决定，不受体内血压高低的影 响
肾移植术后高血压
Post-transplantation hypertension
流行病学



肾移植术后高血压是一常见并发症。术后早期高血 压发生率为25－80％。术后2年，高血压发生率为 58－73％，且20%为严重高血压。 Hypertension is one of common complication after kidney transplantation, incidence about 25-80% in early stage after renal transplantation. Two years after renal transplantation, the incidence of hypertension is about 58-73%, including 20% severe hypertension.

有报道对临床上常用的氨氯地平、拉西地 平、硝苯地平、地尔硫卓4种钙通道阻滞剂 在肾脏移植患者中进行了临床随机比较研 究,提出氨氯地平是此类药物用药的首选。
钙通道阻滞剂的缺点是可能会出现心悸、 心动过速、头痛、潮红、体液潴留等不良 反应。

ACEI angiotensin coverting enzyme inhibitor
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
降压治疗选择
排斥反应引起的高血压： 急性排斥－积极抗排斥治疗 慢性排斥－ 选用具有保护肾功能、延缓肾 小球硬化与肾损害进展的ACEI、CCB，辅 以限钠、利尿剂 CAH：首选CCB，同时限钠、利尿 TRAS：首选PTA 原位肾引起的高血压：首选ACEI，必要时 考虑原位肾切除

治 疗 treatment
病因和发病机理
二、与移植肾有关的因素： 1、移植肾动脉狭窄 （ＴＲＡＳ） 2、排异反应 3、肾小球肾炎复发或新发 Factors involved in renal graft: 1.transplant renal artery stenosis 2.rejection 3.glomerulonephritis recur or occur
移植肾动脉狭窄 （ＴＲＡＳ）
发生率约为1－25％ The incidence of TRAS is about 1-25%

机理类似于肾血管性高血压，与移植肾分泌过多 的肾素、血管紧张素有关 Similar to renovascular hypertension, it is due to oversecreting renin and angiotensin by renal graft 发生TRAS的原因：多与排异、动脉粥样硬化、外科 吻合技术、血管局部损伤扭曲、纤维化有关，狭 窄部位多在吻合口及吻合口远侧 The reason is :rejection, atherosclerosis, anastomosis technique, vascular injury 、 distortion or fibrosis .
肾小球肾炎复发或新发 glomerulonephritis recur or occur


原肾脏病在移植肾复发的情形并不少见， 尤其是原位肾因肾小球疾病而发生肾功能 衰竭时，如IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、 局灶阶段性肾小球硬化，此时高血压与复 发性肾炎相伴随 有时移植肾发生新的肾脏病（主要是肾炎） 治疗目标在于降血压，保护肾功能
原肾切除

切肾指征： 1、尿毒症患者经一定时间的血液透析及积 极治疗，全身情况好转，能耐受手术 2、长期服用降压药，血压仍超出正常 （SBP>150、DBP>90) 3、静脉血肾素、血管紧张素浓度高或血管 紧张素阻滞剂试验或转化酶抑制剂试验阳 性
ＴＲＡＳ的手术处理

手术方法包括;松解肾血管周围的纤维粘连、 切除狭窄段,重新血管吻合、用自体的大隐 静脉、髂内动脉或人造血管作移植肾动脉 搭桥手术、采用一长条形静脉血管壁作血 管修补、将端端吻合改为端侧吻合等。

排斥反应 rejection
急性排斥（acute rejection）时： 移植肾释放较多的肾素及缩血管物质，引起 广泛的血管收缩，肾血流量下降，水钠潴 留，导致高血压 高血压发生迅速、病程短、血压较高 慢性排斥(chronic rejection)时： 肾功能下降合并高血压类似于慢性肾衰合 并高血压，高血压发生缓慢、血压轻中度 升高、肾脏损害不可逆转，需长期治疗