结直肠癌中相关预后标志物的研究现状

结直肠癌中相关预后标志物的研究现状结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其病死率较高，治疗效果常困扰人们，而结直肠癌预后标志物为医生及患者提供了一个客观的参考指标。

近年随着结直肠癌肿瘤相关标志物的研究，某些标志物的预后价值越来越受重视，很多已进入临床应用，随着医疗新技术的发展，还将有更多标志物为结直肠癌的疗效观察、预后判断和复发监测提供新思路和新方法。

标签：结直肠癌；预后标志物；研究现状目前，用于判断结直肠癌预后的肿瘤标志物如血清肿瘤标志物癌胚抗原CEA、CA199、CA724等已被广泛应用于临床，而癌基因表达产物、增殖细胞相关蛋白、肿瘤干细胞标志物在对预后判断也越来越受临床外科医生的重视，在术前或术后病理标本检测中已被越来越多的应用，对结直肠癌的预后判断有着重要作用，本次研究主要对上述几个预后因子做简要综述。

1癌细胞增殖相关蛋白1.1 KI67蛋白增殖和凋亡之间的平衡决定了癌细胞生长的快慢，是肿瘤生长行为的一个重要决定因素。

KI67蛋白是一种存在于细胞核除G0细胞周期外的一种增殖细胞标志物，它能很好的反应细胞的增长状态。

在结直肠癌中，KI67抗体标记指数（MIB-1 labelling index）与肿瘤的分化程度，组织学类型及分期均呈现出负相关，提示其低表达可能代表不良预后。

Fluge，K Gravdal等人研究KI67表达情况与生存率之间的关系进一步证实了这个结果[1]，在II、III期结肠癌中KI67高表达（大于40%）与改善无复发生存率（RFS）及肿瘤特异生存率（CSS）之间存在正相关性；高表达KI67并接受辅助化疗的患者较单纯行手术治疗的患者拥有更佳的RFS和CSS，且前者可获得更好的5年生存率，提示其可作为判断预后的指标，但国内近期有研究显示出相反的结果，KI67的阳性表达与临床分期及侵润深度呈正相关[2]，高表达可能预示不良预后。

最新的大宗病例分析指出[3]，KI67表达并不能作为判断预后的一个的标志物，但在C期的结直肠癌患者，其高表达提示对化疗的一个相对的高敏感性，并可提高5年生存率。

1.2增殖细胞核抗原PCNA是在DNA复制过程中起重要作用的细胞周期蛋白，只能在增殖细胞中表达，PCNA高表达提示肿瘤恶性程度越高，其预后可能更差。

在正常的肠道粘膜细胞内，PCNA的表达率大约占30%，而在肿瘤组织中高达72%，在侵袭性越强的恶性肿瘤中表达越高，且可被作为判断腺瘤转化成癌的一个标志物。

国内最近有学者研究指出PCNA的表达与淋巴结转移、肿瘤部位、远处脏器转移、Duks分期呈正相关，且在直肠癌中表达高于结肠癌[4]。

而在生存时间上[5]，术后结直肠癌患者癌组织细胞PCNA表达率低于33.4%时可获得最长平均生存时间（42.3个月），而当大于33.4%且小于66.6%时可获得较长平均生存时间（32.8个月），但当大于66.6%时，平均生存时间将迅速缩短（15.1个月），提示其可作为判断生存期的指标。

1.3胸苷酸合酶胸苷酸合酶在胞内DNA合成过程中起着必不可少的的作用，是5-FU治疗多种癌症的靶点。

TS在结直肠癌患者中被认为是一个可预测总生存期的标志物，高表达TS被认为易产生化疗抵抗，并提示不良预后。

但最近有研究提出不同观点，在伴有淋巴结转移的直肠癌患者中，在以5-FU为基础的放化疗中癌组织低水平表达TS提示不良预后，肿瘤复发高风险，且对放化疗易产生更大的毒副作用[6]。

Georg Lurje等[7]人进一步研究了TS基因多态性，其直接影响TS基因的表達，纯合TSER 3R/3R者较TSER 2R/2R高4倍表达TSMRNA；TSER 3RG基因型人群USF（上游刺激因子）较TSER 3RC人群拥有更强的刺激能力，影响MRNA的稳定性，进而影响基因的表达；而3-UTR -6-bp 稳态TS MRNA较3-UTR+6-bp要低三倍之多，前者在以5-FU化疗时获得了更大的益处；癌组织中TS表型若为杂合2R/3R将获得更短的总生存期，与上述的纯合3R/3R相仿，若3R等位基因缺失即LOH表型2R/LOSS的总生存期和纯合2R/2R相仿。

1.4凋亡抑制因子survivin 肿瘤细胞的凋亡抑制在结直肠癌的发生发展中有重要的作用，Survivin是凋亡抑制蛋白（IAP）家族中分子量最小、抗凋亡作用最强的成员，它可能主要通过直接及间接阻断两种方式抑制细胞凋亡。

孙国贵等[8]人的meta分析指出，survivin蛋白的表达在癌组织中显著高于正常黏膜组织，与DUKES分期及复发转移呈正相关，与肿瘤的淋巴结转移及肿瘤分级无关，与5年生存率无明显相关性，但最近有学者提出不同看法，认为高survivin表达与淋巴结转移呈正相关且可作为一个独立的预测淋巴结转移的因子[9]。

最近有学者研究了survivin蛋白及其4种剪接变异体（splice variants）在结直肠癌中的表达情况[10]，指出5种蛋白及MRNA在癌组织中表达水平显著高于癌旁组织及正常组织，且癌旁组织与正常黏膜细胞比较MRNA的表达水平有明显差异性，survivin-4Ex3，survivin-3B的表达水平与淋巴结转移呈正相关，且survivin-4Ex3与肿瘤侵袭正相关，提示其剪接变异体有一定预测价值。

2癌基因2.1 p53 人类p53基因是一个在DNA复制水平上调节细胞的正常生长的抑癌基因，野生型通过抑制细胞的增殖而具有抗肿瘤作用，临床检测的则是指突变型基因p53过表达蛋白。

P53基因缺失或突变在结直肠癌中常见，通常发生在腺瘤向腺癌转化过程。

国内有研究[2]指出，结肠癌组织与癌旁黏膜中的p53表达水平存在显著差异，P53蛋白的表达水平与肿瘤分化程度，淋巴结转移呈密切正相关，提示p53 基因突变在结肠癌的发生、发展中可能起重要作用。

张艳霞等人[11]研究指出，P53蛋白在结直肠癌组织中的阳性表达率明显高于腺瘤组织，其与DUKES分期、淋巴结转移、侵润深度、肿瘤分化正相关；p53 蛋白阳性患者的生存率低于阴性患者，随时间推移，差异更为明显，特别是48个月与60个月的生存率在统计学上存在着显著差异，而且随着p53 蛋白表达强度的增强而逐步下降。

血清P53抗体有可能成为预后标志物之一[12]，其阳性率与结直肠癌淋巴结侵袭和转移显著相关.并且I期结直肠癌患者阳性率显著高于CEA和CAl99，可能成为一个潜在的早期结直肠癌的预测标记物；血清P53抗体阳性患者的切除组织细胞对药物的反应性显著低于阴性者，提示化疗敏感性有关；而术前血清P53抗体水平升高的结直肠癌患者在根治术后的随访过程中，如果血清P53抗体水平不降或在下降后再度升高，提示可能有复发或转移。

2.2 Bcl-2 Bcl-2家族蛋白是细胞凋亡的重要调节因子，抑制凋亡因子如bal-2、bal-xl等及促进细胞凋亡因子bax等，在结直肠癌癌中具有重要意义[13]，Bcl-2 过表达与较好的临床预后有关；Bax 低表达与淋巴结转移相关，Bax 阳性患者的预后较阴性者显著要好（5 年生存率）；癌组织较正常组织Bcl-XL明显增强，提示Bcl- XL在结直肠癌发生和进展中可能起重要作用；Bcl- W在TNM分期较晚及淋巴结转移的病例中表达水平显著增高；Bcl- XL/Bax 的比率与5-FU 化学敏感性呈显著正相关。

但国外也有研究指出Bcl-2 表达并不能作为判断总生存率的独立因子，仅仅对II期患者判断RFS有意义[14]。

国内也有类似研究结果，Bc-l 2蛋白表达水平与结直肠癌常见的临床参数均无关，而Bag-1表达水平与结直肠癌的恶性程度呈正相关，可作为判断预后的指标[15]。

2.3 K-RAS K-RAS原癌基因表达蛋白可调节细胞的增殖和分化，在恶性肿瘤的发生发展过程中有重要作用，若KRAS基因发生突变，将导致病理性的细胞增殖及分化。

KRAS突变在胃肠道恶性肿瘤中是最常见的基因异常之一，但表达检测的临床意义尚有争论，虽然有人研究并指出KRAS突变阳性可能获得较突变阴性的患者更短的中位生存期[16]，但也有人提出在大肠癌中KRAS原癌基因的异常并不能独立的预测患者的预后好坏[17]，其可能和肿瘤复发和降低生存率有关[16]。

Abdul Mannan等人[18]研究指出，第12密码子的KRAS突变与肿瘤局部淋巴结转移及UICC分级呈负相关。

Thomas Winder等人[19]指出KRAS基因的第12个密码子突变与野生型KRAS基因比较，患者的总生存率显著降低，而其他类型的突变（13和61密码子）与野生型比较，较第12密码子突变可获得更佳的总生存率。

3肿瘤干细胞标志物蛋白在结直肠癌肿瘤干细胞的研究方面，2007 年O’Brien[22]等首先报道了结直肠癌肿瘤起源细胞均存在于CD133+细胞群中，这种细胞群拥有快速增长及成瘤能力，被认为是结直肠癌肿瘤干细胞的标志物蛋白。

国内Ke Wang等[23]meta 分析研究指出，肿瘤细胞CD133的表达情况与肿瘤侵润深度、肿瘤分化、淋巴结转移均无明显相关性，提示其可能不适合通过这些常见的临床参数来判断患者的预后，但这与最近国内学者的研究恰恰相反[24]。

Ke Wang等指出，较低表达或CD133阴性患者较CD133高表达的患者可获得更长的生存率，提示其可能为一个独立判断生存率的因子。

Khalilullah Mia-Jan等[25]研究指出CD133的表达情况与其基因的MRNA表达呈正相关性，且与基因的启动子甲基化呈明显负相关；CD133常表达于直肠肿瘤及中等分化肿瘤，但其表达情况与患者的总生存率及无病生存率均无统计学意义上的相关性；然而，在接受辅助治疗（如化疗）的CD133阳性表达患者较未接受辅助治疗的患者拥有更好的总生存率。

以上提示CD133对预后判断具有一定价值，但仍存在分歧。

4结语结直肠癌肿瘤标志物繁多，术后CEA浓度被认为是一个独立的判断预后的因子，且易检测而被广泛使用于临床。

癌细胞增殖相关蛋白虽临床应用已较成熟，但除PCNA的研究结果提示其可较好的判断临床预后外，其余相关蛋白的预测价值还存在较大分歧，临床应用上受到限制。

癌基因表达产物有一定的预后价值，其中P53蛋白拥有较好的前景。

肿瘤干细胞标志物蛋白CD133在临床上已被广泛使用，其有一定的预测价值。

总之，随着基因组学和蛋白组学进一步发展，各项研究的不断深入，更有价值的预后标志物有待发现。

参考文献：[1]Fluge，K Gravdal，E Carlsen，et al. Expression of EZH2 and Ki67 in colorectal cancer and associations with treatment response and prognosis[J].British Journal of Cancer.2009，101（8）：1282-89.[2]叶斌，王西川，雷蕾，等.P53和KI67在结直肠癌中的表达及其临床意义[J].实用癌症杂志，2013，28（1）：42-44.[3]Imola K Fodor，Gordon G Hutchins，Carmina Espiritu，et al. Prognostic and predictive significance of proliferation in 867 colorectal cancers[J].J Clin Pathol.2012，65（11）：989-95.[4]許建林，姜楠，杨国山.拓扑异构酶增殖细胞核抗原及P53在结直肠癌中的表达及其临床病理意义[J].中华临床医师杂志，2012，6（17）：5083-5086.[5]P.Majewski，M. Drews，R. Marciniak，et al. The prognostic significance of tissue carcinoembryonic antigen（CEA）and proliferating cell nuclear antigen （PCNA）expression in colorectal cancer[J].Colorectal Disease，2000，2（4）：238-40.[6]Lena-Christin Conradi，Annalen Bleckmann，Markus Schirmer，et al. Thymidylate Synthase as a Prognostic Biomarker for Locally Advanced Rectal Cancer after multimodal Treatment[J].Ann Surg Oncol.2011，18（9）：2442-52.[7].Georg Lurje，Philipp C，Manegold，Yan Ning，et al. Thymidylate synthase gene variations：predictive and prognostic markers[J].Mol Cancer Ther.2009，8（5）：1000-07.[8]孙国贵，胡万宁，李成林，等.survivin蛋白在结直肠癌表达水平及其临床关系的荟萃分析[J].中华全科医学，2012，10（9）：1343-1346.[9].Xiao-Yuan Chu，Long-Bang Chen ，Jing-Hua Wang，et al. Overexpression of Survivin is Correlated With Increased Invasion and Metastasis of Colorectal Cancer[J].Surg Oncol.2012；105（6）：520-28.[10].Quan-Xing Ge，Yu-Yuan Li，Yu-Qiang Nie，et al. Expression of survivin and its four splice variants in colorectal cancer and its clinical significances[J].Med Oncol.2013.30（2）：535-543.[11]張艳霞，王昱.p53 在结直肠癌中的表达及临床意义[J].世界中西医结合杂志，2007，2（5）：294-296.[12]寿成超，黄昊.肿瘤标志物血清P53抗体在结直肠癌根治术后随访中的价值[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（10）：1020-1022.[13]汤礼贵，程若川.Bcl-2家族与结直肠癌[J].国外医学分子生物学分册，2003，25（3）：168-171.[14]Laurent Poincloux，Xavier Durando，Jean Francois Seitz，et al. Loss of Bcl-2 expression in colon cancer：A prognostic factor for recurrence in stage II colon cancer.Surg Oncol[J]. 2009，18（4）：3 57-65.[15]余召师，金军，袁宏银，等.结直肠癌中Bc-l 2、Bag-1蛋白的表达及其意义[J].医药导报，2006，25（6）：507-509.[16].Pajkos G，Kiss I，Sándor J，et al. The prognostic value of the presence of mutations at the codons 12，13，61 of K-ras oncogene in colorectal cancer[J].Anticancer Res.2000 ，20（3A）：1695-701.[17].Inti Zlobec，Michel P. Bihl，Heike Schwarb，et al. Clinicopathological and protein characterization of BRAF- and K-RAS-mutated colorectal cancer and implications for prognosis [J]. Int J Cancer.2010，127（2）：367-80.[18].Abdul Mannan，Victoria Hahn-Stromberg. K-ras mutations are correlated to lymph node metastasis and tumor stage，but not to the growth pattern of colon[J].APMIS.2012 ，120（6）：459-68.[19].Thomas Winder，Axel Mündlein，Simone Rhomberg，et al. Different types of K-Ras mutations are conversely associated with overall survival in patients with colorectal cancer[J].Oncol Rep.2009 ，21（5）：1283-87.[20].Saito M，Yamaguchi A，Goi T，et al. Expression of DCC protein in colorectal tumors and its relationship to tumor progression and metastasis[J].Oncology.1999，56（2）：134-41.[21].Carlo Aschele，Domizia Debernardis，Sara Lonardi，et al. Deleted in colon cancer protein expression in colorectal cancer metastases：a major predictor of survival in patients with unresectable metastatic disease receiving palliative fluorouracil-based chemotherapy[J].J Clin Oncol.2004 ，22（18）：3758-65.[22].O’Brien CA，Pollett A，Gallinger S，et al. A human colon cancer cell capable of initiating tumour growth in immunodeficient mice[J].Nature.2007，4，445（7123）：106-10.[23].Ke Wang，Jian Jun Xu，Junshu Zhang，et al. Prognostic role of CD133 expression in colorectal cancer：a meta-analysis[J].BMC Cancer.2012，12：573.[24].Hong Qing Xi，Po Zhao. Clinicopathological significance and prognostic value of EphA3 and CD133 expression in colorectal carcinoma[J].J Clin Pathol.2011，64（6）：498-503.[25].Khalilullah Mia-Jan，So Young Jung，Ik-Yong Kim，et al.CD133 expression is not an independent prognostic factor in stage II and III colorectal cancer but may predict the better outcome in patients with adjuvant therapy[J].BMC Cancer.2013 ，13：166.。