气性坏疽

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。【诊断】

早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所以，要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。

【治疗措施】

气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。

1. 紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应注意给氧，继续输血，输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区），切除已无生活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1：4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。

有下列情况者应考虑截肢：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。

2. 高压氧疗法在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3 天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用。

3.抗生素大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，兼可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况

好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用红霉素，1.5～1.8g/d，静脉滴注。

4.全身支持疗法少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食，止痛、镇静、退热等。

气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳，仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使病人发生过敏反应的危险，现已很少应用。

【病因学】

产气荚膜梭菌

(一) 生物学性状

* G+粗大杆菌,散在排列.卵圆形芽胞位于菌体中央或近极端.在机体组织中菌体周围可形成荚膜,无鞭毛

* 厌氧培养中生长繁殖极快,8min可分裂1 次,最适温度45℃.在牛乳培养基中生长,分解乳糖产酸,可凝固酪蛋白,发酵糖类产生酸和大量气体,将凝固的酪蛋白冲成蜂窝状,把培养基表层

的凡士林向上推开,称为汹涌发酵试验,可用作快速诊断

分型根据产气荚膜梭菌的4种主要毒素产生情况可将其分为A,B,C,D,E 5个毒素型,对人致病的主要为A型,A型属人和动物肠道正常菌群

1.致病物质

产气荚膜梭菌产生的外毒素有α,β,γ,δ,ε,η,θ,ι,κ,λ,μ和ν共12种,各有不同的毒性作用.其中重要的有:

①α毒素为卵磷脂酶,各型产气荚膜梭菌都能产生此毒素,是本菌最重要的毒性物质.

此毒素能分解人和动物细胞膜上的磷脂,使多种细胞的胞膜受损,引起溶血,组织坏死;血管内皮损伤,血管通透性增加而致水肿,出血,局部坏死等病变;

②θ毒素具有溶血和破坏白细胞的作用

③κ毒素是胶原酶可分解肌肉和皮下的胶原组织,使组织崩解

④μ毒素为透明质酸酶,能分解间质中的透明质酸,有利于细菌及毒素的扩散

产气荚膜梭菌根据其毒素种类不同,而分为A-F6型,其中A,C,F对人致病

2.所制疾病

(1)气性坏疽

气性坏疽是严重的创伤感染性疾病,以局部组织坏死,气肿,水肿,恶臭及全身中毒为特征.这些症状均与本菌具有荚膜及产生多种毒素和酶有密切关系

病人表现为局部组织肿胀剧痛,触摸有捻发感,并产生特殊的臭味发展迅速,病情凶险,如不及时治疗常导致死亡,死亡率高达40%

发病过程

本菌感染伤口后,潜伏期短8-48h内迅速繁殖.由于卵磷脂酶,胶原霉,DNA酶及透明质酸酶作用,使细菌侵入到周围正常组织,分解肌肉和组织中的糖类,产生大量气体,造成气肿,影响血液供应,受多种毒素和酶的作用造成组织坏死

(2)食物种毒

A 型产气荚膜梭菌所产生的肠毒素可引起食物中毒.一般肉类食品易被污染,食入大量细菌(108-109)才能致病.潜伏期短,约8-22小时,毒素激活肠腺苷环化酶,使细胞cAMP浓度升高,肠粘膜分泌亢进,肠腔积液,导致腹泻和腹痛,较少呕吐,一般不发热,1-2日内可自愈

(3)急性坏死性肠炎

潜伏期短,由C型产气荚膜梭菌引起,致病物质可能为β毒素.潜伏期不到24小时,发病急,有剧烈痛,腹泻,肠粘膜出血性坏死,粪便带血;可并发周围循环衰竭,肠梗阻,腹膜炎等,病死率达40%.

(三) 微生物学检查法

气性坏疽发病急剧,后果严重,需要尽早准确的做出微生物学诊断,争取早期治疗

1,直接涂片镜检:从伤口深部取材镜检,可发现G+大杆菌;少量形态不规则的白细胞;并伴有其他杂菌等三个特点,即可报告初步结果.

2,分离培养与动物试验

取坏死组织制成悬液,接种于血平板或庖肉培养基,厌氧培养,观察生长情况,取培养物涂片镜检,然后作进一步鉴定.

取细菌培养液0.5-1.0ml给小鼠静脉注射,5-10min后杀死动物,置37℃温育6-8h,则动物尸体膨胀并有恶臭,解剖可见脏器内有大量气泡,尤以肝脏最明显,称"泡沫肝".

取内脏或血涂片及分离培养均可发现产气荚膜梭菌的存在