气性坏疽

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。

根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。

【诊断】早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。

所以，要尽早作出诊断。

诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。

厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。

【治疗措施】气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。

故一旦确诊，应立即积极治疗。

1. 紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。

一般应采用全身麻醉，不用止血带。

术中应注意给氧，继续输血，输液和应用抗生素。

在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区），切除已无生活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。

敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1：4000高锰酸钾溶液反复冲洗。

术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。

有下列情况者应考虑截肢：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。

截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。

截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。

2. 高压氧疗法在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3 天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。

其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。

以后，根据病情需要，可重复进行清创。

通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。

还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用。

3.抗生素大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，兼可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。

待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。

对青霉素过敏者，可改用红霉素，1.5～1.8g/d，静脉滴注。

4.全身支持疗法少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食，止痛、镇静、退热等。

气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳，仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使病人发生过敏反应的危险，现已很少应用。

【病因学】产气荚膜梭菌(一) 生物学性状* G+粗大杆菌,散在排列.卵圆形芽胞位于菌体中央或近极端.在机体组织中菌体周围可形成荚膜,无鞭毛* 厌氧培养中生长繁殖极快,8min可分裂1 次,最适温度45℃.在牛乳培养基中生长,分解乳糖产酸,可凝固酪蛋白,发酵糖类产生酸和大量气体,将凝固的酪蛋白冲成蜂窝状,把培养基表层的凡士林向上推开,称为汹涌发酵试验,可用作快速诊断分型根据产气荚膜梭菌的4种主要毒素产生情况可将其分为A,B,C,D,E 5个毒素型,对人致病的主要为A型,A型属人和动物肠道正常菌群1.致病物质产气荚膜梭菌产生的外毒素有α,β,γ,δ,ε,η,θ,ι,κ,λ,μ和ν共12种,各有不同的毒性作用.其中重要的有:①α毒素为卵磷脂酶,各型产气荚膜梭菌都能产生此毒素,是本菌最重要的毒性物质.此毒素能分解人和动物细胞膜上的磷脂,使多种细胞的胞膜受损,引起溶血,组织坏死;血管内皮损伤,血管通透性增加而致水肿,出血,局部坏死等病变;②θ毒素具有溶血和破坏白细胞的作用③κ毒素是胶原酶可分解肌肉和皮下的胶原组织,使组织崩解④μ毒素为透明质酸酶,能分解间质中的透明质酸,有利于细菌及毒素的扩散产气荚膜梭菌根据其毒素种类不同,而分为A-F6型,其中A,C,F对人致病2.所制疾病(1)气性坏疽气性坏疽是严重的创伤感染性疾病,以局部组织坏死,气肿,水肿,恶臭及全身中毒为特征.这些症状均与本菌具有荚膜及产生多种毒素和酶有密切关系病人表现为局部组织肿胀剧痛,触摸有捻发感,并产生特殊的臭味发展迅速,病情凶险,如不及时治疗常导致死亡,死亡率高达40%发病过程本菌感染伤口后,潜伏期短8-48h内迅速繁殖.由于卵磷脂酶,胶原霉,DNA酶及透明质酸酶作用,使细菌侵入到周围正常组织,分解肌肉和组织中的糖类,产生大量气体,造成气肿,影响血液供应,受多种毒素和酶的作用造成组织坏死(2)食物种毒A 型产气荚膜梭菌所产生的肠毒素可引起食物中毒.一般肉类食品易被污染,食入大量细菌(108-109)才能致病.潜伏期短,约8-22小时,毒素激活肠腺苷环化酶,使细胞cAMP浓度升高,肠粘膜分泌亢进,肠腔积液,导致腹泻和腹痛,较少呕吐,一般不发热,1-2日内可自愈(3)急性坏死性肠炎潜伏期短,由C型产气荚膜梭菌引起,致病物质可能为β毒素.潜伏期不到24小时,发病急,有剧烈痛,腹泻,肠粘膜出血性坏死,粪便带血;可并发周围循环衰竭,肠梗阻,腹膜炎等,病死率达40%.(三) 微生物学检查法气性坏疽发病急剧,后果严重,需要尽早准确的做出微生物学诊断,争取早期治疗1,直接涂片镜检:从伤口深部取材镜检,可发现G+大杆菌;少量形态不规则的白细胞;并伴有其他杂菌等三个特点,即可报告初步结果.2,分离培养与动物试验取坏死组织制成悬液,接种于血平板或庖肉培养基,厌氧培养,观察生长情况,取培养物涂片镜检,然后作进一步鉴定.取细菌培养液0.5-1.0ml给小鼠静脉注射,5-10min后杀死动物,置37℃温育6-8h,则动物尸体膨胀并有恶臭,解剖可见脏器内有大量气泡,尤以肝脏最明显,称"泡沫肝".取内脏或血涂片及分离培养均可发现产气荚膜梭菌的存在(四) 防治原则预防措施主要是及时处理伤口,扩创,局部用H2O2反复冲洗,切除感染及坏死组织.早期可用多价抗毒素血清.同时使用抗生素抑制细菌繁殖.由于该菌在环境中很快形成芽胞,故必须严密隔离病人,并对所用器械及敷料彻底灭菌,避免在医院内传播.有条梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。

梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。

气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。

因此，失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损伤，弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。

【发病机理】气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。

产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。

糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。

由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。

大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。

某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

【临床表现】潜伏期可短至6～8h，但一般为1～4天。

局部表现病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。

以后，突然出现患部“胀裂样”剧痛，不能用一般止痛剂缓解。

患部肿胀明显，压痛剧烈。

伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡。

伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。

伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在。

轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

全身症状早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有进行性贫血。

晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。

【鉴别诊断】1.芽胞菌性蜂窝织炎感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。

一般起病较慢，潜伏期为3～5天。

虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。

2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。

毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。

有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。

伤口周围有一般的炎性表现。

渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。

3.大肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。

但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。

脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。

【预防】彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。

在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。

即使受伤已超过6h，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。

故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。

对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。

青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。

但不能代替清创术。

应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。

煮沸消毒应在1h以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。

根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。

病因学梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和***杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。