老年人文化生活需求调查问卷

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老年化设计调查问卷模板

老年化设计调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!随着我国人口老龄化趋势的加剧,老年人的生活质量和生活环境越来越受到社会各界的关注。

为了更好地了解老年人的需求和偏好,提升老年产品的设计和使用体验,我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国老年化设计领域的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:()男()女2. 您的年龄:()50岁以下()50-60岁()60-70岁()70岁以上3. 您的文化程度:()小学及以下()初中()高中/中专/技校()大专及以上4. 您的婚姻状况:()已婚()未婚()离异()丧偶二、居住环境5. 您目前的居住方式:()独居()与子女同住()与配偶同住()与亲戚同住()其他6. 您的居住环境:()城市()农村7. 您的居住面积:()50平方米以下()50-100平方米()100-150平方米()150平方米以上三、日常生活需求8. 您认为以下哪些因素对老年人日常生活影响较大?(可多选)()视力障碍()听力障碍()行动不便()记忆力减退()其他(请说明)9. 您在日常生活中最需要以下哪些帮助?(可多选)()家务劳动()健康管理()社交活动()出行()其他(请说明)10. 您对以下老年用品的需求程度如何?(可多选)()助行器()听力辅助设备()视力辅助设备()智能家居()其他(请说明)四、老年化产品设计11. 您认为以下哪些设计特点对老年人较为友好?(可多选)()操作简便()安全可靠()色彩鲜明()材质舒适()其他(请说明)12. 您对以下老年用品的设计有何建议?(可多选)()外观设计()功能设计()材质选择()操作方式()其他(请说明)13. 您认为以下哪些因素会影响老年用品的购买决策?(可多选)()价格()品牌()口碑()功能()其他(请说明)五、其他14. 您对老年化设计领域的发展有何期望?15. 您对本次问卷调查有何建议?感谢您的参与!祝您生活愉快!。

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状,便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动,丰富长辈们的晚年生活,为您们提供更优质的服务,请根据自己实际情况填写,选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。

性别:年龄:文化:职业:家庭住址:______________________________1.您的兴趣爱好是什么?(多选)A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞H下棋、I打太J练气功、K散步、L园艺、M手工、N摄影、O乐器、P烹饪Q其他:2.您喜欢的书的类型是?(不喜欢看书的可不填写)3.您的特长是?(擅长?)4.您喜欢唱歌吗?(如果喜欢,唱什么歌?写一两首)5.您每天有锻炼的习惯吗?(包括散步)A有,每天都锻炼身体B偶尔锻炼C想锻炼,但条件限制 D 没有,不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么?(多选)A 打太极B羽毛球C乒乓球D台球E踢毽子F其他:______7.平时的活动主要是什么?A看电视B打牌C出去散步D到社区活动中心E找老朋友聊天 F 没有活动G其他:_____8.您会使用智能电子产品吗?(电视、手电脑等)A基本都会B会操作简单、常用的电子产品C不太会,但愿意学 D 不会,不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗?A经常去 B 偶尔去C没去过,但可以去 D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座?A 生活常识B 健康知识C心理咨询D其他:11.您觉得晚年生活中最缺什么?A 健康的身体B陪伴自己的人C 文化知识D金钱E其他:12.您觉得在养老中最需要什么样的服务?A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他: 13..您现在的居住情况是怎样的?A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构(如:养老院、福利机构等)18. 您希望中心为您开设哪些活动? 19. 您对日间照料中心有何建议?谢谢您的参与,祝您身体健康!F 其他14. 您现在的生活由谁赡养?A 过去积蓄C 子女赡养E 亲属赡养15. 您的收入来源有哪些?A 工资C 赡养费E 其他16. 您每月的开支大部分用在哪里?A 伙食等生活必需品C 旅游观光E 医疗G 其他:17. 在生活中遇到的健康困扰有哪些?A 记忆力下降C 听力下降E 四肢、关节痛 G 没有困扰 B 退休金 D 享受国家最低生活保障F 其他 B 退休金 D 救济金 B 健康投资(健康体检、保健品等) D 娱乐休闲 F 给儿孙 B 视力下降 D 走路易摔倒 F 睡眠不好(入睡困难、早醒) H 其他困扰:。

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表家庭属性:①单身②夫妇俩居住方式:①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是:①男②女A2、您的年龄是:①55-60岁②61-65岁③66-70 ④71-75 ⑤80岁以上A3.请问您户口性质:A.农村 B.城市C.农转非A4、您的文化程度:①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A5、您以前的职业身份是:农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A6、您现在有几个子女?①1个②2个③3个及以上。

其中在本地的个④无子女A7、您和子女住在一起吗?①愿意②不愿意③住房小,分不开④无所谓A8、儿女多久回家看父母一次?A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时 E.从不 F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何?①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A10、您家的家务主要由誰来做?①妻子②丈夫③子女④共同分担A11、您目前生活自理的能力:能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您(或您夫妇)目前的月收入是:①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是(多选题)①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养⑥其他B3、您的住房面积有多大?_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何?①非常舒适②一般,但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何?①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、平日大部分钱用在哪儿?a.给儿孙 b.健康投资(如健康体检,购买健身用品等)c.实际医疗d.娱乐休闲 e.旅游观光C1、您觉得自己的健康状况怎么样?①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您的睡眠状况如何?a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好d.总睡不着C3、您现患有哪些疾病?a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他C4、您是否办理医疗保险?①有,是农村医疗保险②有,是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C5、您生病了怎么办?①只要有病就去医院②大病去医院就医,小病不去医院,只是在家吃点药③只能听之任之C6、您生病时谁陪您去医院看病?①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去C7、子女对您的健康有多少了解?a.完全了解 b.一部分了解 c.不了解 d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容?a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食 c.锻炼身体 d.心情好D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工?①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是:①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他D4、您子女对您养老方式的意向是:①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些?(多选)①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他E3、您有心事时向谁诉说?①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人E4、您有一些兴趣或爱好吗?①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好E5、您觉得老年人最需要?a.金钱b.儿女的爱c. 社会关爱d.其他____________E6、您觉得每天都过得幸福吗?a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好E7、您每天说话最多的对象是谁?a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它__________F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意?①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意F2、为了安度幸福晚年,最希望政府为您做的事是什么?G1、您对自己的哪个方面最关注?a。

长者居家养老需求调研问卷

长者居家养老需求调研问卷

问卷编号:□一般长者□重点长者填写人:□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属:您好!为了解长者对居家养老服务的需求,为日后开展相关服务提供参考,现特开展此次需求调查,望各位长者及家属结合自身情况如实填写,我们会严格做好问卷保密工作,请放心填写,衷心感谢您的参与!社会工作服务中心2023年7月1.您的性别:A.男B.女2.您的年龄:A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况:A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度:A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态:A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区:A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入:A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源:A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力:A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是:A.自己B.配偶C.子女D.(外)孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务,您的需要程度:12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心,您会选择参加哪些服务(多选):A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位,如您参加日托,您会选择在日托中心午休吗?A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便,可留下您的联系方式,便于日后联系您参与相关服务。

老年人社区养老服务需求调研考核试卷

老年人社区养老服务需求调研考核试卷
10.老年人社区养老服务需求调研的结果可以完全决定社区养老服务的供给内容和方式。()
注意:请将答案填写在答题括号内。
五、主观题(本题共4小题,每题5分,共20分)
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中,如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分?()
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给?()
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平?()
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意:请将答案填写在答题括号内。
三、填空题(本题共10小题,每小题2分,共20分,请将正确答案填到题目空白处)
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中,__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC

老人文化娱乐调查问卷模板

老人文化娱乐调查问卷模板

尊敬的老年朋友们:您好!为了更好地了解老年朋友们的文化娱乐需求,提高老年人生活质量,我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:()男()女2. 您的年龄:()50-60岁()60-70岁()70岁以上3. 您的居住地:()城市()农村二、文化娱乐活动参与情况4. 您每周参加文化娱乐活动的频率是:()每天()每周2-3次()每周1次()偶尔参加()不参加5. 您参加的文化娱乐活动主要包括以下哪些?(可多选)()阅读()听音乐()下棋()跳舞()打牌()学书法()绘画()其他(请说明:______)6. 您认为以下哪些文化娱乐活动对您的身心健康有益?(可多选)()阅读()听音乐()下棋()跳舞()打牌()学书法()绘画()其他(请说明:______)三、文化娱乐需求7. 您希望社区或机构举办哪些文化娱乐活动?(可多选)()讲座()文艺演出()体育活动()手工制作()旅游()其他(请说明:______)8. 您对以下文化娱乐活动的内容和形式有哪些期望?(可多选)()内容丰富多样()形式轻松愉快()互动性强()专业性高()免费或低收费()其他(请说明:______)9. 您对社区或机构开展文化娱乐活动的频率有何期望?()每周一次()每月一次()每季度一次()每年一次四、其他10. 您认为影响您参加文化娱乐活动的因素有哪些?(可多选)()身体状况()经济条件()交通不便()时间安排()家人反对()其他(请说明:______)11. 您对此次问卷调查有何建议或意见?(请简要说明:______)再次感谢您抽出宝贵时间填写此问卷,祝您生活愉快,健康长寿!问卷填写说明:1. 请根据您的实际情况填写问卷,如有疑问,请参照问卷说明。

2. 每题只选择一个选项,如有多个选项符合您的实际情况,请选择最符合的选项。

老人调查问卷模板

老人调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名:(请填写您的真实姓名)2. 性别:(□ 男□ 女)3. 年龄:(请填写您的实际年龄)4. 婚姻状况:(□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶)5. 居住地:(请填写您所在的城市或乡镇)二、健康状况6. 您目前的健康状况如何?(□ 很好□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差)7. 您是否有慢性病?(□ 是□ 否)- 如果有,请列举:(______________________)8. 您是否有定期体检的习惯?(□ 是□ 否)9. 您是否需要长期服用药物?(□ 是□ 否)- 如果需要,请列举药物名称:(______________________)三、生活状况10. 您目前的生活来源主要是哪些?(可多选)□ 子女赡养□ 养老金□ 其他收入(请说明:______________________)11. 您是否居住在老年公寓或养老院?(□ 是□ 否)12. 您的居住环境是否舒适?(□ 非常舒适□ 较舒适□ 一般□ 较不舒适□ 非常不舒适)13. 您每天的活动范围主要在哪些地方?(可多选)□ 家中□ 社区□ 公园□ 商场□ 其他(请说明:______________________)四、社交状况14. 您与子女的沟通频率如何?(□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不)15. 您是否参加社区活动?(□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不)16. 您是否有朋友或邻居?(□ 是□ 否)17. 您在社交活动中遇到的困难有哪些?(请列举:______________________)五、精神文化需求18. 您是否喜欢阅读?(□ 是□ 否)- 如果喜欢,您通常阅读哪些类型的书籍?(请列举:______________________)19. 您是否喜欢参加文娱活动?(□ 是□ 否)- 如果喜欢,您通常参加哪些活动?(请列举:______________________)20. 您对社区提供的文体活动是否满意?(□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意)六、其他意见与建议21. 您对目前的生活状况是否满意?(□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意)22. 您对社区或政府提供的养老服务有哪些期望或建议?(______________________)23. 您认为如何提高老年人的生活质量?(______________________)感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷,您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。

养老调查问卷

养老调查问卷

调查问卷(针对中老年人)尊敬的先生 / 女士:您好!随着我国计划生育的实施,独生子女越来越多,空巢老人也随之大幅度增加。

然而现今社会竞争激烈,子女工作压力较大,子女无暇照顾父母;父母不愿增加子女负担,不想成为子女的累赘,这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视的问题。

为了解广州对养老院的真实需求,并解决广州的养老需求,我们设计了此份调查问卷作为分析参考,您的参与是养老事业发展的一份力量,我们期待您的更多意见和建议。

感谢您对本次调查的支持!填答说明:A 本卷不记名,答案亦无对错,对您的填答信息我们将严格保密,绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。

B选择题请打“√”选出最符合您的选项,如未说明选择题均为单选,填空题请直接填答在横线处。

1. 您的姓名:性别: 1 联系方式: 12.您的年龄 :○ 50 岁以下○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80 岁○ 80 岁以上3.您现在(或退休前)的职业是:○ 事业单位职工○ 机关单位职工○ 企业单位职工○ 个体户○ 无工作4.您现在的居住情况是:1)○独居○ 和配偶居住○ 和儿孙居住○其他2)○租房○单位房○ 自购房○ 敬老院居住○ 依托社区养老○ 其他5.您现在的主要收入来源是(多选题):○ 工作收入○ 退休金○ 子女供给○ 政府生活补助○ 无收入来源6.您的兴趣爱好是(多选题):○ 聊天○ 打牌、搓麻将○ 园艺活动○ 运动健身○ 看电视○ 散步○看书、看报○文艺活动○书法○其他○ 旅游度假7.您对自己老年生活的规划是:○ 与儿女一同生活○ 到养老机构生活○ 社区居家养老○ 自己独住○ 其他 1 8. 您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构(多选题):○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80岁○ 80 岁以上○ 自理○ 半自理○ 失能失智○ 其他○ 不考虑9.在什么情况下,您会考虑入住养老机构:○同龄好友纷纷入住○ 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境,短期入住○患有疾病,需要专业人员治疗调理○ 生活半自理或不能自理,需要专业调理照顾○ 其他○ 独居或子女无暇陪伴○ 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高端养老机构10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构:○同意○ 不同意○ 不影响11.您更愿意居住哪种类型的养老机构 :○医养结合养老公寓○ 旅居式养老公寓○ 疗养式养老公寓○康复式养老公寓○ 其他12.您会选择居住哪个区域的养老机构:○市中心 10 公里(配套齐全)○ 近郊区 20 公里(交通方便)○ 远郊区 30 公里(环境优美)13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要(多选题):○医疗护理○ 文化娱乐○饮食供应○ 体育活动○ 家庭调节○ 文化学习○心理咨询○ 参与社会活动○ 心理护理(聊天解闷,心理开导等)○身体锻炼○ 其他14.在养老机构中,您希望入住哪种类型房间,面积大小是:(1)○ 单间○ 双人间○ 三人间○ 一房一厅○ 两房一厅○ 其他(2)○ 20 平方米○ 30 平方米○ 30-50 平方米○ 50 平方米以上15.您觉得在高端养老机构(全新建筑,管家式服务照顾您的生活和健康,配有医院和专业护理服务)中每月收费多少能够接受:○ 3000 元以下○ 3000-4500 元○ 4500-6000 元○ 6000 元以上16.在养老机构里,您倾向于哪种付款方式:○交纳押金入住,按月消费,不享受优惠政策○一次性交纳入会费办理会员,每月享受折扣○一次性买断公寓的使用权,每月享受折扣;暂不入住时返租给院方经营管理,享受经营管理的收益○其他<问卷到此结束,再次感谢您的支持与配合,祝您身体健康,生活愉快!>调查员填写:备注:调查员签名:调查地点:调查时间:。

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老年人文化生活现状与需求调查问卷
您好!
我是东北师范大学社会工作系的学生,为了解当前老年人文化生活的现状与需求,对于老年人的文化生活作评估,并为了以后探讨进一步改善老年人文化生活做准备,组织了这次调查。

希望能得到您的支持和配合!本次调查问卷不用填写姓名,答案也没有正确和错误之分,请您根据自己的实际情况,回答问卷中的问题。

衷心感谢您的支持和协作!
东北师范大学社会工作系
老年人文化生活现状与需求调查组
1.您的性别是
a.男
b.女
2.您的年龄
a.60-65
b.66-70
c.70-80
d.80以上
3.您的居住状况是
a.与老伴与子女同居
b.与老伴同居
c.与子女同居
d.独居
4.您的受教育程度
a.小学
b.初中
c.高中
d.大学
e.大学以上
5.请问您平时的文化生活类型有(可多选)
a.看电视、电影或听广播
b.看书、读报等阅读类
c.散步、跳舞等健身活动
d.看戏、看文艺演出
e.下棋、麻将等棋牌类
f.书画、乐器类活动
g.其他_________________(请注明)
6.您参加文化生活的频率
a.几乎每天都会参加
b.每周2—3次
c.每个月1—4次
b.d.很少参加 e.没有参加过
7.社区可以提供的文化活动场所(可多选)
a.活动室
b.阅览室
c.聊天室
d.医疗健身室
e.电教室
f.小区亭院
g.广场公园
8.对于社区或街道提供的文化设施您觉得满意吗?
a.非常满意
b.基本满意
c.不满意
d.非常不满意
9.社区的文化活动设施是否需要增加或改进
a.需要
b.无所谓
c.不需要
10.您一周的文化生活时长是
a.几乎每天都被文化生活时间占据
b.占了生活的很大部分
c.不多不少刚合适
d.很少的一部分
e.没有文化生活时间
11.对于参加文化生活您有什么期待(可多选)
a.锻炼身体 b。

增长知识扩大眼界 c.增进家庭感情
d.为社会做贡献
e.学习新的技能
12.社区或街道会举办什么类型的文化活动(可多选)
a.书画比赛
b.棋牌游戏
c.宣讲讲座
d.体育锻炼
e.公益活动
f.其他
13.您认为社区老年人文化活动参与状况如何
a.大家都踊跃参加
b.一般,个别人踊跃参加
c.很少有人参加
14.您觉得社区是否应该多举办老年人文化活动
a.应该
b.无所谓
c.不应该
15.您觉得您的文化生活时间或次数受到影响的原因有(可多选)
a.与子女一起生活,受晚辈生活方式的限制
b.传统观念和生活习惯的影响
c.自己身体原因的限制
d.经济收入限制
e. 家庭生活限制而没时间
f.社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所相对不足 G.其他
16.您认为社区工作人员、政府机关对老年人文化工作是否重视
a.重视
b.比较重视
c.一般
d.不重视
e.不清楚
17.您是否希望多参与文化活动
a.是
b.否
对于您的合作与协助,我们表示诚挚的感谢!。

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