老年人娱乐生活需求调查问卷
老年人养老现状及生活需求调研问卷
老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。
此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号：调查员：调查日期：年月日一、基本情况1.您的性别：①男②女2.您的年龄：①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上3.您在养老机构居住了多长时间？①半年以内②0.5年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上4.您之前的居住方式是怎样？①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他5.您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设施⑥其它6.您退休之前的年收入大致是多少？7.您目前入住的费用是由谁帮你支付？①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押支付⑤单位支付8.您养老机构每月支付的费用是多少？①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤3000~5000⑥5000元以上9.您的家人和朋友探望您的次数？①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来10.影响他们来看您的因素是什么？①工作太忙②路程太远③交通不便④其他11.您的身体状况如何？①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他二、居住环境与空间13.您目前所在养老机构的居住类型是什么?①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：①普通居家住宅区②专门针对老年人的新型老年住宅③老人公寓或养老院④高级住宅别墅区原因是：_____________________15.您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）①医疗功能的保健站②生活服务功能的家政服务③食堂，送餐服务④托老所与小旅馆⑤教育功能的图书馆与老年大学⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）⑦户外活动场地（注明具体活动）⑧钓鱼池18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？①合适②不合适③无所谓19.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）①人车混行，步行不安全②休息娱乐场所不够多③休息设施不够完善，比如④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路⑤景观绿化环境较差⑥无障碍设计不好⑦休息场所不够高档⑧其他20.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）①无障碍电梯、可进担架②地面防滑处理③公共空间扶手设置④入口坡道设计⑤墙体转角处理⑥取消地面高差⑦增加门宽⑧卫生间、厨房设计上细节处理⑨报警及紧急呼叫等安全装置⑩其它21.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？22.您是否愿意和子女同住？①愿意②不愿意③都可以23.若和子女同住，你希望以下哪种方式？①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼24.您喜欢住在哪一层？①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层25.您认为适合养老生活的房间户型是：①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室26.与其他老人合住，你希望几人一间？①2人间②3人间③4人间④4人以上27.您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他29.您对哪个房间的采光要求更高？①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“○”表示，期望面积用“√”表示）31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：33.您所在养老机构的管理方面有什么建议？34.您最想对我国养老事业说些什么？感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！XX有限公司老年住区研究组。
老年人兴趣爱好调查问卷
老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别：年龄：文化：职业：家庭住址：______________________________1.您的兴趣爱好是什么？（多选）A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞H下棋、I打太J练气功、K散步、L园艺、M手工、N摄影、O乐器、P烹饪Q其他：2.您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是？（擅长？）4.您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步）A有，每天都锻炼身体B偶尔锻炼C想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么？（多选）A 打太极B羽毛球C乒乓球D台球E踢毽子F其他：______7.平时的活动主要是什么？A看电视B打牌C出去散步D到社区活动中心E找老朋友聊天 F 没有活动G其他：_____8.您会使用智能电子产品吗？（电视、手电脑等）A基本都会B会操作简单、常用的电子产品C不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？A经常去 B 偶尔去C没去过，但可以去 D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座？A 生活常识B 健康知识C心理咨询D其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么？A 健康的身体B陪伴自己的人C 文化知识D金钱E其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务？A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他： 13..您现在的居住情况是怎样的？A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）18. 您希望中心为您开设哪些活动? 19. 您对日间照料中心有何建议?谢谢您的参与，祝您身体健康!F 其他14. 您现在的生活由谁赡养？A 过去积蓄C 子女赡养E 亲属赡养15. 您的收入来源有哪些？A 工资C 赡养费E 其他16. 您每月的开支大部分用在哪里？A 伙食等生活必需品C 旅游观光E 医疗G 其他：17. 在生活中遇到的健康困扰有哪些?A 记忆力下降C 听力下降E 四肢、关节痛 G 没有困扰 B 退休金 D 享受国家最低生活保障F 其他 B 退休金 D 救济金 B 健康投资（健康体检、保健品等） D 娱乐休闲 F 给儿孙 B 视力下降 D 走路易摔倒 F 睡眠不好（入睡困难、早醒） H 其他困扰：。
老年人兴趣爱好调查问卷
老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别：年龄：文化：职业：家庭住址：1.您的兴趣爱好是什么（多选）A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他：2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是（擅长）4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步）A 有，每天都锻炼身体B 偶尔锻炼C 想锻炼，但条件限制D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么(多选)A 打太极 B羽毛球C 乒乓球D 台球E 踢毽子F 其他：7.平时的活动主要是什么A 看电视B 打牌C 出去散步D 到社区活动中心E 找老朋友聊天F 没有活动G 其他：8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等）A 基本都会B 会操作简单、常用的电子产品C 不太会，但愿意学D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗A 经常去B 偶尔去C 没去过，但可以去D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座A 生活常识B 健康知识C 心理咨询D 其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么A 健康的身体B 陪伴自己的人C 文化知识D 金钱E 其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他：13..您现在的居住情况是怎样的A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）F 其他14.您现在的生活由谁赡养A 过去积蓄B 退休金C 子女赡养D 享受国家最低生活保障E 亲属赡养F 其他15.您的收入来源有哪些A 工资B 退休金C 赡养费D 救济金E 其他16.您每月的开支大部分用在哪里A 伙食等生活必需品B 健康投资（健康体检、保健品等）C 旅游观光D 娱乐休闲E 医疗F 给儿孙G 其他：17.在生活中遇到的健康困扰有哪些A 记忆力下降B 视力下降C 听力下降D 走路易摔倒E四肢、关节痛 F 睡眠不好（入睡困难、早醒）G 没有困扰 H其他困扰：18.您希望中心为您开设哪些活动19.您对日间照料中心有何建议谢谢您的参与，祝您身体健康！。
老年人健康及生活状态调查问卷(青年人回答)
老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。
谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。
中老年人状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的健康状况、生活状况以及需求，我们特此开展本次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）50-59岁（2）60-69岁（3）70-79岁（4）80岁及以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚4. 子女状况：（1）无子女（2）有一个子女（3）有两个子女（4）有大于等于三个子女5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶/伴侣居住（3）与子女居住（4）与父母居住（5）与兄弟姐妹居住（6）与其他亲属居住（7）与非亲属关系的人居住（8）养老机构6. 文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/技校/中专（5）大学专科及以上7. 经济来源：（1）退休金/养老金（2）子女补贴（3）亲友救助（4）自己工作（5）养老保险（6）低保金（7）其他补贴二、健康状况8. 您目前的健康状况：（1）良好（2）一般（3）较差9. 您是否有以下慢性病：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）10. 您是否经常关注自己的身体情况与中医相关养生预防知识相联系？（1）是（2）否11. 您平时就诊倾向采用中医治疗还是西医治疗？（1）中医治疗（2）西医治疗（3）两者兼有12. 您比较关心的健康问题是：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）三、生活状况13. 您的饮食是否规律？（1）非常规律（2）比较规律（3）一般（4）不太规律（5）非常不规律14. 您的睡眠状况如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好15. 您是否经常参加体育锻炼？（1）是（2）否16. 您通常进行什么社交活动？（1）与家人团聚（2）参加社区活动（3）参加朋友聚会（4）其他（请注明）17. 您目前是否有以下疾病的困扰？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）四、需求与建议18. 您希望社区/物业能提供哪些服务？（1）医疗保健服务（2）文化娱乐活动（3）生活照料服务（4）。
养老消费调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老问题已成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的养老消费需求，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60岁以下B. 60-69岁C. 70-79岁D. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您的职业：A. 退休人员B. 在职人员C. 无业D. 其他二、养老消费观念6. 您认为以下哪些因素对养老消费影响较大？（多选）A. 经济状况B. 家庭支持C. 社会保障D. 个人喜好E. 其他（请注明）7. 您对养老消费的总体态度是：A. 积极乐观B. 一般C. 悲观D. 不关心三、养老消费需求8. 您目前最关注的养老消费领域是：A. 医疗保健B. 居家照料C. 养老机构D. 休闲娱乐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些养老消费项目是您最需要的？（多选）A. 日常生活照料B. 医疗保健服务C. 餐饮服务D. 休闲娱乐活动E. 安全保障F. 其他（请注明）10. 您对以下养老消费服务价格的接受程度如何？（单选）A. 高B. 中C. 低D. 不关心四、养老消费方式11. 您目前主要依靠以下哪种方式获取养老消费信息？（多选）A. 电视广告B. 互联网C. 亲朋好友推荐D. 养老机构宣传E. 其他（请注明）12. 您认为以下哪种养老消费方式更适合您？（单选）A. 居家养老B. 养老机构C. 互助养老D. 其他（请注明）五、其他13. 您认为当前我国养老消费市场存在哪些问题？（多选）A. 价格较高B. 服务质量参差不齐C. 信息不对称D. 缺乏创新E. 其他（请注明）14. 您对提高我国养老消费市场有何建议？（请简要描述）感谢您的参与！您的宝贵意见将为我们提供有益的参考，为我国养老消费市场的发展贡献力量。
老人文化娱乐调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年朋友们的文化娱乐需求，提高老年人生活质量，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、文化娱乐活动参与情况4. 您每周参加文化娱乐活动的频率是：（）每天（）每周2-3次（）每周1次（）偶尔参加（）不参加5. 您参加的文化娱乐活动主要包括以下哪些？（可多选）（）阅读（）听音乐（）下棋（）跳舞（）打牌（）学书法（）绘画（）其他（请说明：______）6. 您认为以下哪些文化娱乐活动对您的身心健康有益？（可多选）（）阅读（）听音乐（）下棋（）跳舞（）打牌（）学书法（）绘画（）其他（请说明：______）三、文化娱乐需求7. 您希望社区或机构举办哪些文化娱乐活动？（可多选）（）讲座（）文艺演出（）体育活动（）手工制作（）旅游（）其他（请说明：______）8. 您对以下文化娱乐活动的内容和形式有哪些期望？（可多选）（）内容丰富多样（）形式轻松愉快（）互动性强（）专业性高（）免费或低收费（）其他（请说明：______）9. 您对社区或机构开展文化娱乐活动的频率有何期望？（）每周一次（）每月一次（）每季度一次（）每年一次四、其他10. 您认为影响您参加文化娱乐活动的因素有哪些？（可多选）（）身体状况（）经济条件（）交通不便（）时间安排（）家人反对（）其他（请说明：______）11. 您对此次问卷调查有何建议或意见？（请简要说明：______）再次感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，祝您生活愉快，健康长寿！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问，请参照问卷说明。
2. 每题只选择一个选项，如有多个选项符合您的实际情况，请选择最符合的选项。
【问卷模板】中老年人需求问卷调查表
【问卷模板】中老年人需求问卷调查表您好！为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。
下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。
该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。
衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！1.您的性别.A、男B、女2.您的年龄.A、45-59岁B、60-74岁C、75-89岁D、90岁以上3.您的子女.A、1个B、2个C、3个D、其他4.您过去（现在）的职业.（多选）A、务农B、工人C、个体户D、技术人员D、军人E、其他5.您受教育的程度.A、小学B、中学C、高中D、大学E、其他6.您的婚姻状况.A、与配偶同住B、与子女同住C、与配偶子女同住D、独居，子女偶尔回来探望E、孤寡F、其他7.您与家庭成员关系.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他8.您主要的经济来源.（多选）A、养老金B、退休金C、子女提供生活费D、房屋出租E、其他9.您的身体状况.A、很好B、良好C、一般D、很差，基本不能自理E、较差，但不能自理F、非常差，完全不能自理10.您与邻居的关系状况.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他11.您通常进行什么社交活动.（多选）A、喝茶B、到别人家里聊天C、在家看电视D、打牌或者搓麻将E、探亲戚F、其他12.您需要哪些社会服务.（多选）A、上门探访B、医疗义诊C、生活照料D、休闲娱乐E、其他13.您的医疗费用主要由谁支付.（多选）A、公费医疗B、社会医疗保险C、商业医疗保险D、自己E、子女F、亲戚G、其他14.您对您现在的生活满意吗？A、非常满意B、比较满意C、不太满意D、非常不满意15.您希望/建议中心提供哪些服务？A、唱歌、跳舞等B、小品等C、竞猜游戏等D、其他16.您希望活动的展开时间是好久？（多选）A、周一到周日均可B、节假日C、上午D、下午F、晚上G、其他。
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老年人娱乐生活需求调查问卷
您好
占用您的宝贵时间！
我是xxx的学生为了更好的了解老年人的生活需求，特此做了一封调查问卷，来做团体分析，希望您能认真填写，谢谢您的积极参与。
1.您的性别（）
A.男
B.女
2,您年龄（）
A.61-70
B.71-80 C81以上
3．您现在的状态（）
A．退休在家 B.退商在家 C.其它______
4.您以前的工作
5.您现在的居住状况（）
A.与子女同住
B.与子女分开住
C.与老伴一起住
D住养老院饿 E.其它______
6．您的经济来源（）
A.退休工资
B.养老金
C.儿女 D其它______
7.您喜欢的娱乐方式()
A.自娱自乐
B.与其它老人一起娱乐
C.和儿孙一起娱乐
D.其它 ______
8.你平常有什么娱乐生活()
A.电视
B.文体活动 D.继续工作 E.其它______ 9．你希望参加什么类型的老年人活动
10.您对现在的生活满意吗（）
A.满意
B.一般
C.不满意
11您认为老年人与收入有关吗（）
A.是
B.否
12您是否参加社区组织的各类组织（）
A.是
B.否
13您参加了那些组织
14.您对娱乐生活有怎样的期望（）
A.能健身
B.能增长见识与眼界
C.能为社会做贡献
D.能增进家庭感情 D.其它______
15.您有什么建议
谢谢您对我们的支持。