老年人娱乐生活需求调查问卷
老年人养老现状及生活需求调研问卷
老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。
此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号：调查员：调查日期：年月日一、基本情况1.您的性别：①男②女2.您的年龄：①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上3.您在养老机构居住了多长时间？①半年以内②0.5年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上4.您之前的居住方式是怎样？①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他5.您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设施⑥其它6.您退休之前的年收入大致是多少？7.您目前入住的费用是由谁帮你支付？①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押支付⑤单位支付8.您养老机构每月支付的费用是多少？①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤3000~5000⑥5000元以上9.您的家人和朋友探望您的次数？①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来10.影响他们来看您的因素是什么？①工作太忙②路程太远③交通不便④其他11.您的身体状况如何？①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他二、居住环境与空间13.您目前所在养老机构的居住类型是什么?①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：①普通居家住宅区②专门针对老年人的新型老年住宅③老人公寓或养老院④高级住宅别墅区原因是：_____________________15.您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）①医疗功能的保健站②生活服务功能的家政服务③食堂，送餐服务④托老所与小旅馆⑤教育功能的图书馆与老年大学⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）⑦户外活动场地（注明具体活动）⑧钓鱼池18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？①合适②不合适③无所谓19.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）①人车混行，步行不安全②休息娱乐场所不够多③休息设施不够完善，比如④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路⑤景观绿化环境较差⑥无障碍设计不好⑦休息场所不够高档⑧其他20.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）①无障碍电梯、可进担架②地面防滑处理③公共空间扶手设置④入口坡道设计⑤墙体转角处理⑥取消地面高差⑦增加门宽⑧卫生间、厨房设计上细节处理⑨报警及紧急呼叫等安全装置⑩其它21.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？22.您是否愿意和子女同住？①愿意②不愿意③都可以23.若和子女同住，你希望以下哪种方式？①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼24.您喜欢住在哪一层？①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层25.您认为适合养老生活的房间户型是：①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室26.与其他老人合住，你希望几人一间？①2人间②3人间③4人间④4人以上27.您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他29.您对哪个房间的采光要求更高？①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“○”表示，期望面积用“√”表示）31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：33.您所在养老机构的管理方面有什么建议？34.您最想对我国养老事业说些什么？感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！XX有限公司老年住区研究组。
老年人兴趣爱好调查问卷
老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别：年龄：文化：职业：家庭住址：______________________________1.您的兴趣爱好是什么？（多选）A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞H下棋、I打太J练气功、K散步、L园艺、M手工、N摄影、O乐器、P烹饪Q其他：2.您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是？（擅长？）4.您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步）A有，每天都锻炼身体B偶尔锻炼C想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么？（多选）A 打太极B羽毛球C乒乓球D台球E踢毽子F其他：______7.平时的活动主要是什么？A看电视B打牌C出去散步D到社区活动中心E找老朋友聊天 F 没有活动G其他：_____8.您会使用智能电子产品吗？（电视、手电脑等）A基本都会B会操作简单、常用的电子产品C不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？A经常去 B 偶尔去C没去过，但可以去 D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座？A 生活常识B 健康知识C心理咨询D其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么？A 健康的身体B陪伴自己的人C 文化知识D金钱E其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务？A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他： 13..您现在的居住情况是怎样的？A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）18. 您希望中心为您开设哪些活动? 19. 您对日间照料中心有何建议?谢谢您的参与，祝您身体健康!F 其他14. 您现在的生活由谁赡养？A 过去积蓄C 子女赡养E 亲属赡养15. 您的收入来源有哪些？A 工资C 赡养费E 其他16. 您每月的开支大部分用在哪里？A 伙食等生活必需品C 旅游观光E 医疗G 其他：17. 在生活中遇到的健康困扰有哪些?A 记忆力下降C 听力下降E 四肢、关节痛 G 没有困扰 B 退休金 D 享受国家最低生活保障F 其他 B 退休金 D 救济金 B 健康投资（健康体检、保健品等） D 娱乐休闲 F 给儿孙 B 视力下降 D 走路易摔倒 F 睡眠不好（入睡困难、早醒） H 其他困扰：。
老年人兴趣爱好调查问卷
老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别：年龄：文化：职业：家庭住址：1.您的兴趣爱好是什么（多选）A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他：2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是（擅长）4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步）A 有，每天都锻炼身体B 偶尔锻炼C 想锻炼，但条件限制D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么(多选)A 打太极 B羽毛球C 乒乓球D 台球E 踢毽子F 其他：7.平时的活动主要是什么A 看电视B 打牌C 出去散步D 到社区活动中心E 找老朋友聊天F 没有活动G 其他：8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等）A 基本都会B 会操作简单、常用的电子产品C 不太会，但愿意学D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗A 经常去B 偶尔去C 没去过，但可以去D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座A 生活常识B 健康知识C 心理咨询D 其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么A 健康的身体B 陪伴自己的人C 文化知识D 金钱E 其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他：13..您现在的居住情况是怎样的A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）F 其他14.您现在的生活由谁赡养A 过去积蓄B 退休金C 子女赡养D 享受国家最低生活保障E 亲属赡养F 其他15.您的收入来源有哪些A 工资B 退休金C 赡养费D 救济金E 其他16.您每月的开支大部分用在哪里A 伙食等生活必需品B 健康投资（健康体检、保健品等）C 旅游观光D 娱乐休闲E 医疗F 给儿孙G 其他：17.在生活中遇到的健康困扰有哪些A 记忆力下降B 视力下降C 听力下降D 走路易摔倒E四肢、关节痛 F 睡眠不好（入睡困难、早醒）G 没有困扰 H其他困扰：18.您希望中心为您开设哪些活动19.您对日间照料中心有何建议谢谢您的参与，祝您身体健康！。
老年人健康及生活状态调查问卷(青年人回答)
老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。
谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。
中老年人状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的健康状况、生活状况以及需求，我们特此开展本次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）50-59岁（2）60-69岁（3）70-79岁（4）80岁及以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚4. 子女状况：（1）无子女（2）有一个子女（3）有两个子女（4）有大于等于三个子女5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶/伴侣居住（3）与子女居住（4）与父母居住（5）与兄弟姐妹居住（6）与其他亲属居住（7）与非亲属关系的人居住（8）养老机构6. 文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/技校/中专（5）大学专科及以上7. 经济来源：（1）退休金/养老金（2）子女补贴（3）亲友救助（4）自己工作（5）养老保险（6）低保金（7）其他补贴二、健康状况8. 您目前的健康状况：（1）良好（2）一般（3）较差9. 您是否有以下慢性病：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）10. 您是否经常关注自己的身体情况与中医相关养生预防知识相联系？（1）是（2）否11. 您平时就诊倾向采用中医治疗还是西医治疗？（1）中医治疗（2）西医治疗（3）两者兼有12. 您比较关心的健康问题是：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）三、生活状况13. 您的饮食是否规律？（1）非常规律（2）比较规律（3）一般（4）不太规律（5）非常不规律14. 您的睡眠状况如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好15. 您是否经常参加体育锻炼？（1）是（2）否16. 您通常进行什么社交活动？（1）与家人团聚（2）参加社区活动（3）参加朋友聚会（4）其他（请注明）17. 您目前是否有以下疾病的困扰？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）四、需求与建议18. 您希望社区/物业能提供哪些服务？（1）医疗保健服务（2）文化娱乐活动（3）生活照料服务（4）。
养老消费调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老问题已成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的养老消费需求，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60岁以下B. 60-69岁C. 70-79岁D. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您的职业：A. 退休人员B. 在职人员C. 无业D. 其他二、养老消费观念6. 您认为以下哪些因素对养老消费影响较大？（多选）A. 经济状况B. 家庭支持C. 社会保障D. 个人喜好E. 其他（请注明）7. 您对养老消费的总体态度是：A. 积极乐观B. 一般C. 悲观D. 不关心三、养老消费需求8. 您目前最关注的养老消费领域是：A. 医疗保健B. 居家照料C. 养老机构D. 休闲娱乐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些养老消费项目是您最需要的？（多选）A. 日常生活照料B. 医疗保健服务C. 餐饮服务D. 休闲娱乐活动E. 安全保障F. 其他（请注明）10. 您对以下养老消费服务价格的接受程度如何？（单选）A. 高B. 中C. 低D. 不关心四、养老消费方式11. 您目前主要依靠以下哪种方式获取养老消费信息？（多选）A. 电视广告B. 互联网C. 亲朋好友推荐D. 养老机构宣传E. 其他（请注明）12. 您认为以下哪种养老消费方式更适合您？（单选）A. 居家养老B. 养老机构C. 互助养老D. 其他（请注明）五、其他13. 您认为当前我国养老消费市场存在哪些问题？（多选）A. 价格较高B. 服务质量参差不齐C. 信息不对称D. 缺乏创新E. 其他（请注明）14. 您对提高我国养老消费市场有何建议？（请简要描述）感谢您的参与！您的宝贵意见将为我们提供有益的参考，为我国养老消费市场的发展贡献力量。
老人文化娱乐调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年朋友们的文化娱乐需求，提高老年人生活质量，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、文化娱乐活动参与情况4. 您每周参加文化娱乐活动的频率是：（）每天（）每周2-3次（）每周1次（）偶尔参加（）不参加5. 您参加的文化娱乐活动主要包括以下哪些？（可多选）（）阅读（）听音乐（）下棋（）跳舞（）打牌（）学书法（）绘画（）其他（请说明：______）6. 您认为以下哪些文化娱乐活动对您的身心健康有益？（可多选）（）阅读（）听音乐（）下棋（）跳舞（）打牌（）学书法（）绘画（）其他（请说明：______）三、文化娱乐需求7. 您希望社区或机构举办哪些文化娱乐活动？（可多选）（）讲座（）文艺演出（）体育活动（）手工制作（）旅游（）其他（请说明：______）8. 您对以下文化娱乐活动的内容和形式有哪些期望？（可多选）（）内容丰富多样（）形式轻松愉快（）互动性强（）专业性高（）免费或低收费（）其他（请说明：______）9. 您对社区或机构开展文化娱乐活动的频率有何期望？（）每周一次（）每月一次（）每季度一次（）每年一次四、其他10. 您认为影响您参加文化娱乐活动的因素有哪些？（可多选）（）身体状况（）经济条件（）交通不便（）时间安排（）家人反对（）其他（请说明：______）11. 您对此次问卷调查有何建议或意见？（请简要说明：______）再次感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，祝您生活愉快，健康长寿！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问，请参照问卷说明。
2. 每题只选择一个选项，如有多个选项符合您的实际情况，请选择最符合的选项。
【问卷模板】中老年人需求问卷调查表
【问卷模板】中老年人需求问卷调查表您好！为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。
下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。
该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。
衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！1.您的性别.A、男B、女2.您的年龄.A、45-59岁B、60-74岁C、75-89岁D、90岁以上3.您的子女.A、1个B、2个C、3个D、其他4.您过去（现在）的职业.（多选）A、务农B、工人C、个体户D、技术人员D、军人E、其他5.您受教育的程度.A、小学B、中学C、高中D、大学E、其他6.您的婚姻状况.A、与配偶同住B、与子女同住C、与配偶子女同住D、独居，子女偶尔回来探望E、孤寡F、其他7.您与家庭成员关系.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他8.您主要的经济来源.（多选）A、养老金B、退休金C、子女提供生活费D、房屋出租E、其他9.您的身体状况.A、很好B、良好C、一般D、很差，基本不能自理E、较差，但不能自理F、非常差，完全不能自理10.您与邻居的关系状况.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他11.您通常进行什么社交活动.（多选）A、喝茶B、到别人家里聊天C、在家看电视D、打牌或者搓麻将E、探亲戚F、其他12.您需要哪些社会服务.（多选）A、上门探访B、医疗义诊C、生活照料D、休闲娱乐E、其他13.您的医疗费用主要由谁支付.（多选）A、公费医疗B、社会医疗保险C、商业医疗保险D、自己E、子女F、亲戚G、其他14.您对您现在的生活满意吗？A、非常满意B、比较满意C、不太满意D、非常不满意15.您希望/建议中心提供哪些服务？A、唱歌、跳舞等B、小品等C、竞猜游戏等D、其他16.您希望活动的展开时间是好久？（多选）A、周一到周日均可B、节假日C、上午D、下午F、晚上G、其他。
老年人调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与亲戚同住（5）养老院/福利院二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）健康（2）一般（3）较差（4）很不好7. 您是否患有以下慢性疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）关节炎（5）其他（请注明）：__________8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您在日常生活中，是否经常感到身体疼痛或不适？（1）是（2）否三、生活状况10. 您的平均月收入是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上11. 您在日常生活中，主要的经济来源是？（1）退休金（2）子女赡养（3）其他（请注明）：__________12. 您是否参加过社区组织的文化活动或公益活动？（1）是（2）否13. 您在日常生活中，是否有足够的娱乐活动？（1）是（2）否14. 您是否感到孤独或被社会边缘化？（1）是（2）否四、心理状况15. 您在日常生活中，是否经常感到焦虑或抑郁？（1）是（2）否16. 您是否愿意与他人分享您的感受和想法？（1）是（2）否17. 您是否认为自己的晚年生活满意？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、社会支持与需求18. 您在日常生活中，是否感到家庭和社会的支持？（1）是（2）否19. 您是否需要以下方面的帮助？（1）医疗保健（2）生活照料（3）心理辅导（4）社交活动（5）其他（请注明）：__________20. 您对社区养老服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意六、其他21. 您对目前的生活有什么建议或意见？（请注明）：__________22. 您认为哪些因素对老年人的生活质量影响最大？（1）经济条件（2）健康状况（3）家庭关系（4）社会支持（5）其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解老年人生活状况，为改善老年人生活质量提供参考。
老年人需求调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解和满足您的需求，提高我们的服务水平，我们特开展此次老年人需求调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-65岁□ 66-70岁□ 71-75岁□ 76-80岁□ 81岁以上3. 您的居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、日常生活需求4. 您认为以下哪些日常生活服务对您来说很重要？（可多选）□ 日常生活照料（如洗衣、做饭、打扫卫生等）□ 饮食服务（如营养餐、送餐上门等）□ 医疗保健服务（如定期体检、健康咨询等）□ 社交娱乐活动（如组织兴趣小组、开展文娱活动等）□ 交通出行服务（如预约出行、代购代缴等）□ 安全防护服务（如安装防盗门窗、提供安全提示等）□ 其他（请注明：__________________________）5. 您对目前生活照料服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意6. 您对目前饮食服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意三、医疗保健需求7. 您认为以下哪些医疗保健服务对您来说很重要？（可多选）□ 定期体检□ 健康咨询□ 疾病预防□ 疾病治疗□ 康复护理□ 其他（请注明：__________________________）8. 您对目前医疗保健服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、社交娱乐需求9. 您希望参与以下哪些社交娱乐活动？（可多选）□ 兴趣小组（如书画、音乐、舞蹈等）□ 文娱活动（如讲座、展览、文艺演出等）□ 亲子活动□ 社区活动□ 其他（请注明：__________________________）10. 您对目前社交娱乐活动的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意五、其他需求11. 您还有哪些其他需求或建议？（请注明：__________________________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快、身体健康！[调查机构名称][调查时间]年[调查月份]月[调查日期]日。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（" ）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A是B否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班（手工）D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议?。
老年人服务需求调查表
老年人服务需求调查表您好:占用您的宝贵时间！为了更好的了解老年人的生活需求，特此做了一封调查问卷，来做团体分析，希望您能认真填写，谢谢您的积极参与。
1.请问您的年龄是( )A.55—60B.60—65C.65—70D.70及其以上2.您现在的居住状况（）A.与子女同住B.独居C.与老伴一起住 D住养老院3、家庭月收入：（）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上4、收入来源：（）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他5.您觉得您的身体健康状况怎么样( )A.非常健康B.比较健康C.一般健康D.不大健康E.很不健康6.您目前所患慢性病：( )（可多选）A、高血压B、心脏病C、中风D、糖尿病E、支气管哮喘F、帕金森氏症G、风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障L、胆结石 M、其它7.您目前生活自理的能力( )A.能自理B.需要别人适当帮助C.完全需要别人照顾8.您生病时一般谁陪您去看病( )A.老伴B.子女C.邻居或朋友D.亲戚E.(老）同事F.保姆G.社区干部 H.自己去9.您是否需要家庭护理服务？( )A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供10.您最需要的护理服务是？（多选题）( )A、家庭卫生清洁B、个人卫生护理C、饮食营养指导D、保健指导E、专业技术护理F、疾病、慢性病预防护理G、心理咨询H、其他11.平常一日三餐如何解决？（）A、自己动手B、子女每日送餐C、每日去子女家中就 E、其它12.您是否需要有一个组织每日定时安排送餐吗?（）A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供13.每日的就餐费(配置成本)在哪个范围能够接受？( )A、10-15元B、15-20元C、20-25元14.您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E、社区老年学校F、老年公益活动15.您对娱乐生活有怎样的期望（）A.能健身B.能增长见识与眼界C.能为社会做贡献D.能增进家庭感情E.其它______16.您对于您目前的文化生活状况( )A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意17.您认为应该增加哪些公共文化服务( )（可多选）A.建设社区电子图书室B.提供文化教育服务C.建立公益文化表演中心D.增加公共文化娱乐器材设施E. 增加文化公共娱乐场所 F.其他18.如果您有心事会向谁诉说?( )①老伴②子女③老邻居④老同事⑤朋友⑥亲戚⑦社区工作者⑧没有可以诉说的人19.您希望接受哪些医疗服务？（）A、社区医生定期上门巡诊B、每年进社区为老年人体检C、定期开展健康知识讲座D、残疾人康复指导与训练 F、开展常见常见病、多发病和诊确明断的慢性病的诊疗20．您是否需要每天有人上门探望吗？（）A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供21、作为一个社会组织，每次上门探望需要收取一定的服务费用，能接受吗？A、能接受①代购物_____元/次；②配送餐_____元/次；③搞卫生_____元/次；④洗衣_____元/次；⑤陪就医_____元/次；⑥修理修配_____元/次；⑦洗浴理发_____元/次；⑧康复护理_____元/次；⑨精神慰籍_____元/次；⑩文化教育_____元/次；⑪法律维护_____元/次；其它__________、__________、__________、__________、本人（或家属）签字：_________ 评估员_________、_________社区：______________ 评估机构：淳溪镇居家养老服务中心日期：______________。
对休闲娱乐的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解当前人们的休闲娱乐方式及需求，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们为您提供更丰富、更贴心的休闲娱乐服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历是？（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您所在的城市是？（）一线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市及以下二、休闲娱乐方式5. 您每周平均花费多少时间在休闲娱乐上？（）1小时以内（）1-3小时（）3-5小时（）5-10小时（）10小时以上6. 您最喜欢的休闲娱乐方式是？（）看电影/电视剧（）听音乐（）阅读（）运动（）旅游（）玩游戏（）其他（请说明）7. 您认为以下哪些因素会影响您的休闲娱乐选择？（）个人兴趣（）时间安排（）经济条件（）环境因素（）其他（请说明）8. 您是否愿意尝试新的休闲娱乐方式？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）非常不愿意三、休闲娱乐需求9. 您认为以下哪些休闲娱乐活动对您来说最具吸引力？（）文化类活动（如音乐会、戏剧、展览等）（）运动类活动（如健身、户外运动等）（）旅游（）休闲类活动（如品茶、聊天等）（）游戏（）其他（请说明）10. 您对以下哪些休闲娱乐服务有较高的需求？（）电影票务（）音乐会票务（）旅游咨询（）健身中心（）图书馆（）游戏平台（）其他（请说明）11. 您认为以下哪些因素会影响您对休闲娱乐服务的满意度？（）价格（）服务质量（）地理位置（）活动内容（）其他（请说明）四、其他建议12. 您对当前休闲娱乐市场有哪些意见和建议？（请在此处填写）再次感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！——【问卷调查结束】——说明：1. 本问卷旨在收集您的休闲娱乐习惯、偏好及需求，以便我们为您提供更优质的服务。
老年人的生活状况及需求调查
通过研究结果，为政府制定有关老年人的政策、 规划提供科学依据，为老年人服务机构提供更加 精准的服务方向和内容。
02
研究方法和样本信息
研究方法
调查问卷设计
设计包含年龄、性别、健康状况、收入、家 庭状况等多个方面的问卷，以便全面了解老 年人的生活状况和需求。
数据收集
通过在线和纸质形式进行问卷发放，覆盖不同地区 、不同社会经济背景的老年人群体。
性别比例
调查样本中，男性老年人占XX%，女性老 年人占XX%。
收入来源
调查样本中，大部分老年人的收入来源为 养老金和退休金，部分老年人仍需从事兼 职工作或依靠子女供养。
健康状况
调查样本中，大部分老年人存在慢性疾病 ，其中高血压、糖尿病、心血管疾病等较 为普遍。
老年人的生活状况
经济状况
退休金
大部分老年人依靠退休金生活，但退休金普遍偏 低，难以维持生活。
数据分析
运用统计软件对收集到的数据进行清洗、整 理和分析，以揭示老年人的生活状况和需求 特点。
样本信息
居住情况
调查样本中，大部分老年人选择与子女同 住或独居，其中与子女同住的老年人比例 较高。
年龄分布
调查样本中，60-70岁老年人占XX%， 70-80岁老年人占XX%，80岁以上老年人 占XX%。
老年人的生活状况及需求调 查
2023-11-09
contents
目录
• 研究背景和目的 • 研究方法和样本信息 • 老年人的生活状况 • 老年人的需求调查 • 结论和建议
01
研究背景和目的
研究背景
社会老龄化趋势
随着社会经济的发展和人口老龄化加剧，老年人面临的问题和需求日益凸显， 了解老年人的生活状况及需求对于制定相关政策和提供服务至关重要。
老年人照护需求调查问卷
老年人生活服务需求调查问卷一、照护服务需求1.1您希望街道提供送餐服务吗？■a不需要，自己做更合口味■b视情况而定■c 需要，自己作饭不方便1.2您希望到社区食堂就餐吗？■a 需要，这样很方便■b视情况而定■c 不需要1.3您希望有人替您买菜做饭、洗衣、打扫卫生、家务活动吗？■a非常需要■b视情况而定■c 不需要1.4如果照顾您的家人要外出几天，您一个人在家是否担心安全问题？■a 是的，很担心■b说不出来，一般■c 我很健康，不担心这些1.5如果照顾您的家人暂时无法照顾您，你是否愿意请人短时间照顾你，让子女轻松几天？■a 非常愿意■b视情况而定■c 不愿意1.7您能够一个人洗澡，不必家人帮助吗？■a 是的，我洗澡能够自理■b 一般需要■c自己洗澡很危险，要别人帮助1.8在您家周围，理发、修理鞋子、配钥匙、家电维修等生活服务还算方便吗？■a 非常方便，小区附近什么都有■b 过得去，一般方便■c 不方便，要跑很远1.9您希望有人帮您交纳电话费、水电费、去超市买东西吗？■a希望有人帮着做这些跑腿的事■b一般■c 没有必要，别人办这些事不放心1.10您愿意白天去老人日托中心就餐、娱乐，晚上再回家？■a 非常愿意，不用自己做饭，找别人说话挺好的■b一般■c 不愿意，在家挺好的1.11您希望能在小区附近体检、理疗、拿药吗？■a需要，离家近点方便■b 远近无所谓■c 不需要，大医院条件更好1.12您希望街道提供医生、护士上门服务吗？■a需要，这样就不用子女或老伴陪着去了■b视情况而定■c 不需要1.13您希望有人可以陪着说话聊天吗？■a 非常需要■b一般■c 不需要，自己（和老伴）在家挺清净1.14您经常看书、读报吗？■a经常看书、读报■b、偶尔看书、读报■c 不看书、读报1.15您平常会参加体育健身活动吗（打乒乓球、跳广场舞等）？■a 经常参加，多活动更长寿■b 偶尔参加■c 不参加，只是平时散散步1.16您平常会参加社区娱乐活动吗（打麻将、打牌、老年合唱队、跳舞、唱戏、看电影等）？■a经常参加■b偶尔参加■c 不参加，没这些爱好1.17您希望有地方可以展示您的手艺和特长吗？■a需要，自己很有成就感■b无所谓■c 不需要，自娱自乐就很好1.18您是否愿意学习些新的东西，参加知识讲座(如书法绘画、打太极拳、钓鱼、下棋、打牌打麻将)？■a经常参加，要活到老学到老■b偶尔参加■c 不参加，自己没功夫二、出行方式2.1您到达菜市需要的时间？■a 10分钟以内■b 10-20分钟■c 20分钟以上2.2您去菜市一般采用什么方式：（）■a步行■b 自行车、电瓶车■c 公交车、超市班车■d 打车■e 子女接送2.3您到达医院需要的时间？■a 10分钟以内■b 10-20分钟■c 20-30分钟■d 30分钟以上2.4您去医院的方式■a步行■b 自行车、电瓶车■c 公交车■d 打车■e 子女接送2.5您步行到最近日托的时间■a 10分钟以内■b 10-20分钟■c 20-30分钟■d 不去日托■e 附近没有日托三、养老方式3.1当您无法照顾自己时，您会选择：■a与子女同住■b住养老院■c请家政保姆照料■d 其他（请注明）3.2您子女对您养老方式的意向是：■a由子女照顾日常生活■b住养老院■c请家政保姆照料■d其他（请注明）3.3您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？■a不了解■b印象较好■c一般■d印象较差四、养老观念请您就以下几句话做出判断，在 a 同意b不清楚c 不同意中选择一项打钩4.1住在养老院有人做饭、照顾、看病，生活有规律也更方便。
长者活动需求调查表
长者活动需求调查表亲爱的爷爷/奶奶：您好，欢迎您入住xxxx养老机构，我是社工师XX。
为了能为您提供更适合、更贴切的专业娱乐服务，所以我们开展了本次问卷调查。
本次调查资料保密，只用于机构活动策划统计分析使用，所有回答不分对错，您只需根据自己的实际情况进行填写，划横线的部分可直接在横线上作答，谢谢您的配合！社工部2016年11月30号一、长者基本信息1 您的姓名：2 您的性别：□男□女3 您的年龄：□61-70岁□71-80岁□81-90岁□91-100岁4 您入住的房间号为：二、长者活动需求1 您对公寓内的娱乐活动持什么样的态度□很喜欢会积极参加□看内容安排□无所谓□不感兴趣2 目前机构内开展多样娱乐活动，您感兴趣的有哪些?[可选择多项]□运动类□社交活动□节庆活动□认知活动□文娱活动□节庆活动□其他，请填写3 目前机构开展丰富多彩的主题活动，您感兴趣的活动有哪些？ [可选择多项]问卷到此结束，谢谢您的配合！长者活动统计表（周）填表说明：（1）√表示出席；X表示缺席。
（2）出席状况代号：0 无法全程参与；1 可全程参与但需大量协助；2 可全程参与但需稍微协助；3 可全程参与且不需协助（3）缺席原因代号：○参与其他活动；+ 情绪状况；★请假；△身体状况8.3长者活动月/年统计表表3 长者活动月/年统计表XX大型活动方案策划书一、活动名称：二、活动背景：三、活动目标及目的：四、活动时间及地点：五、活动参与人员：社工：志愿者：其他人员：六、活动计划大纲七、活动预算八、活动评估1.参与人员数量：2.满意度评估3.参与人数访谈九、活动应急预案8.5活动礼品签收表8.6活动记录表8.7活动满意度评估表XX活动满意度评估表您好：非常感谢您对活动的支持和参与，这是本次活动的满意度评估表，请您根据自己对本次活动的体验和感受进行评价，本次评估采用不记名方式进行，请您放心填写。
谢谢您的配合！社工部年月号一、长者基本信息1 您的性别：□男□女2 您的年龄：□61-70岁□71-80岁□81-90岁□91-100岁二、长者活动情况调查1 您通常提前多久知道活动安排？□A 提前1星期□B提前3-5天□C提前1天□D活动当天2 您对通常是从何种渠道得知活动安排？□A 社工和志愿者告知□B护理员告知□C海报和活动表□D家属告知□E其他3 您认为本次活动的气氛？□A 欢乐而祥和□B □C一般□D不满意□E非常不满意4 您对认为活动中工作人员的表现如何？□A 专业性很高□B 无所事事□C态度□D不满意□E非常不满意5 您认为本次活动中您的收获有哪些？□A结识新朋友□B心情愉悦□C肢体功能得到锻炼□D学习到新的知识□其他6您认为本次活动中让您感觉不舒适的地方有哪些？□A场地太小□B太热或太冷□C 活动设计不合理□D活动人员关注度不够□E活动人员不专业□F 秩序混乱□G其他7 您对本次活动的整体感受是否满意？□A 非常满意□B 满意□C一般□D不满意□E非常不满意8 您对活动的其他建议8.8志愿者服务申请表8.9志愿者服务签到表8.10志愿者反馈表志愿者反馈表亲爱的志愿者：您好，非常感谢您一直以来对万科养老机构志愿服务的支持，为了改善志愿者管理，提高志愿者服务效果，北京万科养老专门组织开展志愿者服务的调查。
调查报告中国老年人的兴趣爱好与精神生活
调查报告中国老年人的兴趣爱好与精神生活调查报告：中国老年人的兴趣爱好与精神生活随着人口老龄化的加剧，老年人的生活质量和精神生活愈发受到关注。
本报告旨在调查中国老年人的兴趣爱好和精神生活，以促进社会对于老年人福利和需求的关注和改善。
调查方法：本调查采用了问卷调查的方式，共有500位60岁以上的中国老年人参与，覆盖了全国范围。
调查内容主要涉及老年人的日常兴趣爱好、社交活动、娱乐方式等方面。
调查结果：一. 兴趣爱好：1. 阅读：约80%的老年人表示喜欢阅读，其中文学作品、历史书籍、报纸和杂志最受欢迎。
老年人通过阅读丰富自己的知识，与时代保持联系。
2. 运动：约60%的老年人参与运动活动，尤其是健步走、太极拳、广场舞等。
运动不仅有益身体健康，也有助于老年人的社交交流。
3. 手工艺：约50%的老年人喜欢从事手工制作，如绘画、刺绣、陶艺等。
这些活动既能让老年人放松身心，又能培养他们的创造力和耐心。
二. 社交活动：1. 家庭聚会：超过90%的老年人会定期参加家庭聚会，与子女和孙辈团聚。
这些聚会是老年人重要的社交场合，增强家庭凝聚力。
2. 社区活动：约70%的老年人参与社区组织的各种活动，如文艺演出、义务劳动、志愿服务等。
社区活动为老年人提供了一个互动交流的平台。
3. 兴趣小组：约30%的老年人加入了兴趣小组，如音乐、舞蹈、书法等。
这些小组不仅满足老年人的兴趣爱好，还帮助他们结识新朋友。
三. 娱乐方式：1. 电视和电影：超过90%的老年人每天会观看电视节目和电影。
他们通过电视了解社会动态和文化娱乐，丰富自己的精神生活。
2. 在线社交：约30%的老年人利用互联网进行社交，如微信、QQ等平台。
这种方式弥补了老年人社交圈的不足，让他们与亲友保持联系。
3. 游戏和乐器：约20%的老年人喜欢玩棋牌游戏、拼图等，也有一部分人学习音乐乐器，如钢琴、吉他等。
这些娱乐方式让老年人保持活力和激发内心的快乐。
结论：通过本次调查我们可以看出，中国老年人在兴趣爱好和精神生活方面具有丰富多样性。
社区老年人服务需求调查问卷
社区老年人服务需求调查问卷
亲爱的社区居民，为了更好地满足社区老年人的服务需求，我
们正在进行一项调查研究。
请您花费几分钟的时间填写以下问卷，
您的意见对我们非常重要。
请您如实回答，所有信息将被保密处理，并仅用于研究目的。
感谢您的配合！
基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别： ( ) 男 ( ) 女
4. 联系方式：
关于社区老年人服务需求的问题
5. 您认为社区老年人最需要的服务是什么？
6. 您对现有社区老年人服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
7. 您觉得社区可以提供哪些新的服务来满足老年人的需求？
8. 您认为社区应该提供哪些活动或娱乐项目来丰富老年人的生活？
9. 您对社区老年人服务设施的便利性满意吗？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
10. 您认为有哪些因素限制了社区老年人服务的发展？
11. 您愿意为社区老年人服务做出贡献吗？如果是，请说明您可以提供的方式或资源。
其他建议和意见
请您在下方填写任何其他建议或意见，帮助我们更好地满足社区老年人的服务需求。
{您的建议和意见}
以上是我们的调查问卷，请您耐心填写。
谢谢您的参与！如有任何问题，请联系以下人员：
- [联系人1姓名]
- [联系人1电话]
- [联系人2姓名]
- [联系人2电话]。
调查老年人的调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！为了更好地了解老年人的生活质量、健康状况、社会需求和心理状态，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进社会服务，提升老年人生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄段是？A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上3. 您的居住地是？A. 城市B. 县城C. 乡镇D. 乡村4. 您的婚姻状况是？A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚5. 您的文化程度是？A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？A. 健康B. 一般C. 较差D. 很差7. 您是否有慢性疾病？A. 是B. 否（如有，请列举：_________）8. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否9. 您是否有长期服药的情况？A. 是B. 否三、生活需求10. 您认为目前的生活水平如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差11. 您认为目前的生活保障体系（如养老保险、医疗保险）是否满足您的需求？A. 满足B. 基本满足C. 不太满足D. 不满足12. 您是否需要以下服务？（可多选）A. 医疗保健服务B. 社区养老服务C. 教育培训服务D. 文化娱乐活动E. 法律援助服务F. 其他_________13. 您认为以下哪些因素对您的日常生活影响较大？（可多选）A. 经济收入B. 医疗保健C. 社会关系D. 子女关爱E. 生活习惯F. 其他_________四、心理状态14. 您是否经常感到孤独？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不15. 您是否经常感到焦虑或抑郁？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不16. 您是否愿意参加社区组织的活动？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意五、其他建议17. 您对社区（或居住地）的环境状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意18. 您对政府及相关部门在老年人服务方面的政策有何建议？ __________19. 您对社区（或居住地）的公共服务有何建议？__________再次感谢您的参与！祝您生活愉快、健康长寿！[问卷结束]。
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老年人娱乐生活需求调查问卷
您好
占用您的宝贵时间！
我是xxx的学生为了更好的了解老年人的生活需求，特此做了一封调查问卷，来做团体分析，希望您能认真填写，谢谢您的积极参与。
1.您的性别（）
A.男
B.女
2,您年龄（）
A.61-70
B.71-80 C81以上
3．您现在的状态（）
A．退休在家 B.退商在家 C.其它______
4.您以前的工作
5.您现在的居住状况（）
A.与子女同住
B.与子女分开住
C.与老伴一起住
D住养老院饿 E.其它______
6．您的经济来源（）
A.退休工资
B.养老金
C.儿女 D其它______
7.您喜欢的娱乐方式()
A.自娱自乐
B.与其它老人一起娱乐
C.和儿孙一起娱乐
D.其它 ______
8.你平常有什么娱乐生活()
A.电视
B.文体活动 D.继续工作 E.其它______ 9．你希望参加什么类型的老年人活动
10.您对现在的生活满意吗（）
A.满意
B.一般
C.不满意
11您认为老年人与收入有关吗（）
A.是
B.否
12您是否参加社区组织的各类组织（）
A.是
B.否
13您参加了那些组织
14.您对娱乐生活有怎样的期望（）
A.能健身
B.能增长见识与眼界
C.能为社会做贡献
D.能增进家庭感情 D.其它______
15.您有什么建议
谢谢您对我们的支持。