颅脑损伤病人病情观察与护理.

颅脑损伤病人病情观察与护理—、病情的观察•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要•若不及早发现异常变化,采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。

护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现.赢得抢救时机。

无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单, 观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h-次。

有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。

待病情相对稳定后适当延长间隔时间。

观察内容主要包括:意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。

意识状态・目前临床上通常将意识状态分为4级:1 •清醒:是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题.嗜睡:是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠,对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题,但合作欠佳;3.朦胧或昏睡:是指病人轻度意识障碍,定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。

瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位,对检查不合作，呼之能应”不能正确回答问题;4.昏迷:是指病人意识完全丧失,运动、感觉和反射功能障碍、不能被任何刺激唤醒。

•昏迷分为三度:轻度、中度和重度：（1轻度昏迷:意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作,深反射存在;（2中度昏迷:意识丧失. 常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失、角膜和吞咽反射尚存在;（3深度昏迷:对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。

格拉斯哥（Glasgow昏迷评分•国际上均采用格拉斯哥昏迷记分（GCS方法判断病人意识状态。

它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。

GCS 14“2分为轻度损伤J 1~9分为中度损伤,8~ 4分为重度损伤，且预后极差,3分以下罕有生存。

在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。

例如:在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射•提示病情好转。

相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡•提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。

颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍、要考虑是否有颅内出血。

生命体征监测1.体温监测:伤后早期.由于组织创伤反应，可出现中等程度发热;若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热;伤后即发生高热,多系视丘脑下部或脑干损伤;伤后数曰体温升高，常提示有感染性并发症。

2.呼吸监测:当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发组、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。

当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。

3.脉搏监测:注意脉搏的节律、强弱。

脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝,早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力, 晚期则快而弱。

4.血压监测:颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。

此时容易发生脑疝。

脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。

神经系统体征神经系统体征有定位意义:原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现, 且不再继续加重;继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。

瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。

•—、瞳孔变化正常瞳孔大小为2〜3 mm,两侧等大、圆形、直接和间接对光反应灵敏。

这对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。

瞳孔异常变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。

观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂,注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。

•双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性•提示脑桥损伤;双侧瞳孔散大, 光反应消失伴去大脑强直.提示中脑损伤;当病人出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有深昏迷，呼吸异常（或停止，体温下降（或测不出,多为严重脑干伤或为临终前表现；伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大、伴意识障碍进行性加重、对侧肢体瘫痪，是颛叶钩回疝的典型表现，常提示幕上颅内血肿，亦可为脑水肿或脑肿胀所致;眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损;双眼同向凝视提示额中叶回后分损伤;眼球震颤常见于小脑或脑干损伤;观察瞳孔异常时,需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔，阿托品、麻黄碱等能使睦孔散大二、锥体束征严密观察肢体肌力、肌张力，并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。

颅脑损伤伴四肢伤者并非少见,单肢活动障碍在排除骨折、脱位或软组织伤后, 需考虑对侧大脑皮质运动区损伤;伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多系对侧原发性脑损伤所致;如伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍，且进行性加重，应该考虑小脑幕切迹疝使大脑脚受压、锥体束损害所致。

二、其他观察•（一肢体运动:一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。

如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起*三偏”症状,即对侧偏瘫、偏言和偏身感觉障碍。

大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。

（-、颅内高压:颅内高压引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。

•（三、脑脊液漏:脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。

•（四、应激性溃疡:重型颅脑损伤后应激性溃疡的发生率高•其主要表现为急性上消化道出血。

它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛、胃黏膜糜烂出血。

（五、泌尿系统损伤:重型颅脑损伤病人出现血尿•应考虑合并泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺喘唳、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。

（六.肺损害:若颅脑损伤病人出现血性痰，应考虑肺损害。

•（七、再出血:若颅内血肿清除术后头部引流袋内出现大量新鲜血•应考虑手术区域再出血应复查CT,严重者应再次手术.脑疝脑疝是颅内压增高引起的一种危象。

由于颅内压力的不平衡，脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道、使部分脑组织神经和血管受压，产生相应症状。

根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。

小脑幕切迹疝:病人表现血压逐渐增高9脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉•并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。

枕骨大孔疝:病人表现血压骤升•脉搏迟缓有力•呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止•意识丧失,双侧瞳孔散大，对光反应消失。

\颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的预后取决于:①原发性脑损伤程度;②继发性脑损伤程度•尤其是脑水肿程度；③并发症•如肺部感染.应激性溃疡、颅内感染等;④伤前有无其他重要脏器病变;⑤是否采取有效的治疗和护理等因素。

其中是否得到有效的护理,对于病人的康复具有十分重要的意义。

•护理目的:是为病人的脑功能和结构恢复创造基本条件,预防和治疗并发症。

现场急救护理及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁，如窒息、大出血、休克等得到缓解，而且为进一步治疗创造有利条件，还可以防止或减少再损伤、预防或减少感染的机会，以及记录确切受伤经过等。

（一、气道的护理:由于颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能主动排除、血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道.下颌松弛舌根后坠等都会导致呼吸道梗阻或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害•重者可致死.。

•对于颅脑损伤昏迷病人,应将病人头偏向一侧•放置口腔通气导管，吸出口腔和鼻咽部分泌物、血块或呕吐物。

•对于昏迷较深的病人应该尽早行气管切开,以保持呼吸道通畅。

•急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（块、呕吐物或异物，病人取侧卧位, 放入通气管，或气管内插管或尽早气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧,提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。

•对有舌后坠者应经常检查通气是否通畅，做好吸痰前后的评估。

定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。

每次吸痰时间＜15 S,并避免剧咳。

对痰液黏稠者，应给予持续湿化。

严格无菌操作。

酌情每2 h翻身拍背一次。

同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12 h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物以及清洁口腔。

决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液（二、脱水药物的应用:脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法;紧急情况下应选作用快、疗效强的药物，如甘露醇、咲塞米等。

（三、减少出血、防止感染:头皮撕脱或撕裂伤、开放性颅脑伤累及较大血管或静脉窦时,可发生出血性休克。

严重出血常威胁病人生命，应该积极处理。

对于单纯性头皮出血可加压包扎止血;开放性颅脑伤应尽早施行清创术,清除碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮伤口。

尽早给予抗生素和破伤风抗毒素预防注射。

（四、抗休克:凡出现休克征象者，应立即给予补液或输血。

同时应协助医师查明有无颅外其他部位的合并伤，如多发性骨折、内脏破裂等。

让病人平卧，头部抬高10。

~30。

严禁使用吗啡或抑制呼吸、缩小瞳孔的药物,以免影响病情观察等（五、颅内压监护:重度颅脑损伤病人,常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤昏迷病人进行持续性的颅内压监护。

（六、作好护理记录:正确记录受伤经过，初步检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等病情变化等,为进一步处理时提供依据。

术前护理•术前护理工作主要有以下内容:•（1术前了解病人心态,做好解释工作，消除紧张心理，使其配合做好各项治疗。

（2 手术前备皮，将病人头发剃光，检查手术野皮肤有无破溃及感染等。

（3抽血配血，根据手术大小与血库联系，以保证手术中血液供应。

（4做抗生素过敏试验。

（5术前病人禁食、禁水。

（6注意病人手术前精神状态，若病人烦躁可适当给予安眠药。

（7女病人要注意月经来潮情况。

（8术前应测病人的体温、脉搏、呼吸及血压。

（9病人入手术室前应更换衣服、裤子，有义齿者应取下，保管好病人的一切生活用具。

（10入手术室前30 min,给予术前用药。

（11病人入手术室后,立即准备好术后急救室各项准备工作，如病床、氧气、吸引器、引流袋及呼吸机等。

•术后护理（一、搬运:接手术病人，搬运病人时，动作要轻、稳，注意夹闭各种管道.防止脱落、倒流。

放好病人后立即给予吸氧，测血压、脉搏及呼吸并记录。

（-、体位:除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下病人都应采取头高位，即床头抬高15。

~30。

,有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀、降低颅内压。

头皮撕裂伤病人，为了保证植皮存活，植皮区不能受压。

幕上下开颅术后,原则上头位不限，手术切口可受压，但是如果在行去骨瓣减压术后,则应避免切口受压。

对后组脑神经受损，吞咽功能障碍病人则只能取侧卧位，以免口咽部分泌物误人气管。

颈部要自然放松，过度扭曲会影响静脉血回流。