常见泌尿系统损伤及处置

保守治疗 膀胱轻度损伤如挫伤或膀胱造影时仅有 少量尿液外渗、症状较轻的患者，尤其是腹膜外膀 胱破裂时，可从尿道插入导尿管，持续引流尿液2 周，保持尿管通畅，预防性使用抗生素，膀胱破裂 可自行愈合，拔除尿管之前建议行膀胱造影检查。
手术治疗 对于开放性损伤、腹膜内损伤均应立即行手术修
补。对于保守治疗无效及严重膀胱破裂伴有出血、尿外渗， 病情严重患者，也尽早施行手术治疗。如为腹膜内膀胱破裂 ，应行剖腹探查，吸尽腹腔内液体，探查腹内情况，处理其 他脏器损伤，并作腹膜外耻骨上膀胱造瘘，于耻骨后留置引 流管，单纯腹膜内型膀胱破裂也可考虑行腹腔镜下修补。
病因

外伤性损伤 膀胱在充盈状态下下腹部受 到撞击如高处坠落、拳击或踢 伤等，可使其最为薄弱、有腹 膜覆盖的顶部发生破裂，形成 腹膜内型膀胱破裂 (Intraperitoneal Rupture) 。
病因


外伤性损伤 外伤致骨盆骨折时，骨片刺破 膀胱壁易导致底部破裂，尿液渗 入盆腔内,形成腹膜外型膀胱破裂 (Extraperitoneal Rupture) 。 上述损伤多为闭合性损伤。开 放性损伤多见于火器利刃伤，以 贯通伤为主，常合并腹部器官和 血管损伤，可形成膀胱直肠瘘、 膀胱阴道瘘、腹壁尿瘘等。

诊断



外伤史、尿道出血、疼痛 血肿与淤斑 会阴部血肿及淤斑，阴囊肿胀，呈青紫色。 排尿困难和尿潴留 尿外渗 阴茎会阴甚至下腹部尿外渗肿胀；尿外渗至膀胱、 前列腺周围，可出现直肠刺激症状。 休克 骨盆骨折或合并有其他内脏损伤的后尿道损伤约40％ 发生休克。 直肠指检 诊断性导尿 X线诊断 骨盆平片可见骨盆骨折。低压尿道造影可确诊尿 道损伤程度及部位，但应防止逆行感染
常见泌尿系统损伤及处置
南京军区南京总医院 泌尿外科 傅点
泌尿系统损伤的急救技术及相关知识
概述
肾脏损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 发病率：尿道损伤最高，其次肾脏
尿道损伤
概述
• 男子尿道全长18-20cm，尿生殖膈将尿道分为前 尿道和后尿道两个部分。 • 前尿道包括舟状窝尿道、悬垂部尿道和球部尿道 ，后尿道包括膜部尿道和前列腺部尿道，长度约 5cm。膜部尿道即尿道穿过尿生殖膈的部分，是 尿道最固定的部分，也是除尿道外口外最狭窄的 部分。 • 骨盆骨折移位，尿生殖膈撕裂常致膜部尿道损伤

尿道挫伤及轻度裂伤 症状较轻，无外渗，能自行排尿， 无需特殊处理，仅应用抗生素预防感染。必要时可留置导 尿管，引流一周。 尿道裂伤 如置入导尿管失败，应做耻骨上膀胱造瘘术， 术中留置导尿管2~3周后排尿通畅，尿道造影无造影剂外 渗，可拔除膀胱造瘘管。以后根据排尿情况，决定是否行 尿道扩张术。

治 疗
临床表现

膀胱损伤依轻重不同及是否合并其他脏器损伤 而有不同临床表现。膀胱壁轻度挫伤可仅有少量 血尿，或伴下腹部轻度疼痛，短期内可自行消失。 膀胱壁全层破裂时症状明显，腹膜外型和腹膜内 型各有其特殊表现。

休克 剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主 要原因。骨盆骨折或血管损伤可导致失血性休克， 尿外渗及腹膜炎继发感染，可致感染性休克。
概述
• 尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，男性多见 ，青壮年居多，分前尿道损伤和后尿道损伤两 类。小儿外伤较少，老年多见于医源性损伤所 致。
• 尿道损伤早期处理不当或未及时处理，可发生 严重的并发症和后遗症。
病理
前尿道损伤
男子前尿道损伤多发生于球部， 多为骑跨伤所致。 •尿道挫伤 仅有出血和水肿，一 般不会发生尿道狭窄； •尿道裂伤 可出现血肿和尿外渗 ，愈合后可有瘢痕性尿道狭窄； •尿道断裂 断端完全分离，血肿较 大，发生急性尿潴留，用力排尿则发 生尿外渗。
腹痛 Βιβλιοθήκη 膜外型破裂时，尿外渗及血肿进入盆腔 及腹膜后间隙引起下腹部疼痛，可导致局部肿胀， 可有压痛及腹肌紧张，直肠指检有触痛及饱满感。 腹膜内型破裂时，尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎 症状，腹膜重吸收可致血肌酐和尿素氮升高。
血尿和排尿困难 膀胱壁轻度挫伤可仅有少量血尿 ，而膀胱壁全层破裂时由于尿外渗到膀胱周围或腹 腔内，患者可有尿意，但不能排尿或仅排出少量血 尿。 尿瘘 开放性损伤可有体表伤口与膀胱相通而漏尿 ，如与直肠、阴道相通则经肛门、阴道漏尿。闭合 性损伤在尿外渗继发感染后可破溃而形成尿瘘。

结合外伤、患者症状体征和影像学检查，一般较 易诊断膀胱损伤。但应注意腹膜外型和腹膜内型破 裂的鉴别，两者的严重程度和治疗方法有所不同。
治疗

膀胱破裂的处理原则如下：尿流改道避免尿液进一 步外流，充分引流尿外渗及尽早闭合膀胱壁的缺损。 应急处理 合并骨盆等损伤致失血性休克时应积极 抗休克治疗如输血、输液、镇痛等，并尽早使用广谱 抗生素以预防感染。对开放性损伤患者，应尽早行清 创探查术。
膀胱损伤病理上可分为挫伤(Contusion)和破裂 (Rupture)两类，后者根据破裂裂口和腹膜关系分 为腹膜外型、腹膜内型和混合型膀胱破裂。 挫伤 仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未被穿破， 局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿 腹膜内型膀胱破裂 膀胱在充盈状态下受直接暴 力撞击，使有腹膜覆盖的膀胱顶部破裂，尿液进 入腹腔，形成尿性腹膜炎。如为非感染性尿液， 腹膜刺激症状较轻；如为感染性尿液，则腹膜刺 激症状较重。由于腹膜吸收能力极强，可在较短 时间内使血中尿素氮明显升高。
腹膜外型膀胱破裂 膀胱前壁、两侧壁或底部破 裂，但顶部及后壁腹膜完整。常发生于外伤性骨 盆骨折时骨片刺破膀胱壁，尿液外渗到膀胱周围 及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜达盆底，或沿输尿管 周围疏松组织蔓延到腹膜后肾区周围。
混合性膀胱破裂 同时存在腹膜内及腹膜外型膀 胱破裂，多由火器利刃伤所致，常为复合性损伤 。
造影CT示膀胱破裂， 造影剂外渗进入膀胱周围
造影CT示膀胱破裂，造影剂 进入腹腔，可见肠袢外形
膀胱镜检查(Cystoscopy) 膀胱镜检查对于医源 性膀胱损伤诊断价值较大，膀胱镜下可观察到膀 胱损伤的部位和范围，尿道悬吊手术、妇科手术 等可能损伤膀胱的手术后采用膀胱镜检查可以排 除膀胱损伤。
鉴别诊断
病理
球部尿道损伤—— 会阴浅袋内，使阴囊
肿胀， 会阴、阴茎肿胀，并 可沿腹壁浅筋膜深层向 上蔓延至腹壁，但于腹 股沟和三角韧带处受限。
病理
后尿道损伤
膜部尿道穿过并固定于尿生殖膈，是后尿道易 损伤的部位，当骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生 剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂。耻骨前列腺 韧带受到急剧的牵拉连同前列腺向上向后移位。

医源性损伤(Iatrogenic Trauma) 常见 于妇科手术、直肠手术并发症，此外尿道悬 吊手术，经尿道器械操作，如腔内超声，前 列腺电切术、膀胱肿瘤电切术、膀胱结石碎 石术等也可能导致膀胱损伤。
自发性膀胱破裂 病理性膀胱如肿瘤、结核等在膀 胱过度膨胀时发生破裂，临床较少见。
病理


治 疗
后尿道损伤 紧急处理 骨盆骨折的病人需平卧，勿随意搬动，合并休克 者需抗休克治疗；急性尿潴留者可先做耻骨上膀胱穿刺，吸 尽膀胱内尿液，导尿术应慎重应用。
手术治疗
后尿道断裂的急诊处理目前尚有争议，焦点主要集中在是
I
期行尿道吻合术，还是先行耻骨膀胱造瘘术，3个月后再行
尿 道吻合术。 后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并做暂时性 结肠造口术。耻骨后置引流管同时起到引流尿外渗的作用。
诊断和鉴别诊断

病史 患者有下腹部、腰背部或骨盆外伤史，随 后出现腹痛、血尿及排尿困难等症状。 体检 如发现耻骨上区压痛及肌紧张，直肠指检 直肠前壁有饱满感及压痛，提示腹膜外膀胱破裂。 全腹疼痛及肌紧张，伴压痛及反跳痛，并有移动性 浊音，提示腹膜内膀胱破裂。

导尿试验 膀胱损伤时尿管可顺利插入膀胱，但 仅流出少量血尿或无尿流出，而尿道损伤常不易 插入。经尿管向膀胱内注入200-300ml生理盐水， 片刻后吸出，液体外漏时吸出量会减少，腹腔或 盆腔内液体回流时吸出量会增多。若液体进出量 差异很大，提示膀胱破裂。该方法简便易行，但 准确性较差，易受干扰。
手术治疗 如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显
露并切开膀胱，清除外渗尿液，可吸收肠线修补膀胱，并作耻 骨上膀胱造瘘。探查膀胱同时，应该检查输尿管开口，确定有 无清亮尿液流出，任何靠近或者包含输尿管开口的损伤应常规 放置输尿管支架管或行输尿管再植术。如有游离骨片或其他异 物应予清除，对血肿的处理宜慎重，以免使趋于停止的出血再 度活跃。充分引流外渗尿液，使用抗菌素预防控制感染。
前尿道损伤 尿道断裂 应及时施行尿道吻合手术，并留置导尿管 2-3周。术后一般不需要定期尿道扩张术。
严重的医源性尿道损伤、操作器械经尿道球部进入
直肠，如局部污染不严重，可试行留置尿管、禁食、 补液及抗生素预防感染等处理。
尿外渗的处理
前尿道损伤所致的尿外渗位置表浅， 可于外渗区域作多个小切口，置橡皮条作引流。
小结

尿道损伤的程度从轻微挫伤、部分裂伤到完全断裂 不等。男性多见，大部分发生在15-25岁年轻人，其 中65%是完全裂伤，35%为部分裂伤。

单纯尿道损伤一般不会危及生命，除非伴有骨盆骨 折或多脏器损伤。还有一部分尿道损伤是医源性的 ，包括经尿道操作、阴茎手术等，通常为部分裂伤 。
前、后尿道损伤有着不同的损伤机制。前尿道损失 发生率只有后尿道损伤的三分之一，通常都是直接 损伤,相对暴露,尤其是阴茎部尿道损伤。后尿道损 伤多伴有骨盆骨折或复合伤，常危及生命。

膀胱损伤
简 介
膀胱位于盆腔内，顶部及后方为腹膜所覆 盖，其余部分无浆膜层。 空虚时位于骨盆深处，受到腹壁肌肉、骨 盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆 骨折外，较少为外界暴力所损伤。 但膀胱在充盈时受到突然外力打击，内部 压力骤然升高，易导致膀胱破裂。 医源性膀胱损伤临床较为多见，常见于妇 产科手术和直肠手术并发症。