脑梗死临床的教学查房

###中医院康复科临床教学查房

查房时间：

查房医师：康复医学主治医师

本次教学查房目的：

1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。

2、示范神经系统查体。

3、了解脑梗死的预防。

4、掌握早期康复治疗措施

实习医师汇报病史：

患者，男性，60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。

患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通600mg静滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。

既往有“高血压病3级（极高危）”病史数10余年，现服“赖诺普利10mg qd、非络地平5mg qd”，血压未正规监测；有“2型糖尿病”病史10余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况

不能提供；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；

查体：T：36.3℃；P88次/分；R21次/分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， HR:88次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肛门和外生殖器未检。舌紫暗，苔薄白，脉细涩。

专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。左膝反射亢进，Babinski征：左侧（+）、右侧（-）。

辅检：头颅CT检查示：双侧基底节区腔隙性脑梗灶；频谱心电图：窦律、正常心电图；血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常；空腹血糖：14.89mmol/L；

诊断：

中医诊断：中风——风痰瘀血，痹阻脉络

西医诊断：1. 脑梗死（急性期）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病

上级医师归纳病例特点：

⏹1、患者年龄、性别

⏹2、生活习惯

⏹3、既往病史

⏹4、家族史

⏹5、临床表现

问题：

本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？

辅助检查：

⏹1、头颅CT

⏹2、TCD检查

⏹3、颈动脉超声

⏹4、生化检查

⏹5、头颅MRI

⏹6、血管造影

问题：

⏹1、头颅CT显影时间？

⏹2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？讨论：（让我们一起复习上周脑梗死的理论教学内容）

⏹1、脑梗死的病因

⏹2、临床表现:

⏹3、诊断依据

⏹4、鉴别诊断

⏹5、治疗

问题：

⏹肌力检查如何分级？

⏹本病人目前肌力是几级？

⏹本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫？鉴别：

上级医师示范查体：（神经系统查体）

1. 肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动：“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力：“5级”一正常肌力。

2.肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。

思考题：

肌张力增高分类以及常见病因？

肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。

3.共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：

仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。

4.感觉系统：

1.痛温觉：

2.深感觉：

3.触觉：

[检查方法]

感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。

1.浅感觉：

（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。

（2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。

2.深感觉：

（1）关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。

（2）震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。

3.皮质复合感觉

在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础上，始进行此项检查。以查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重，并说出其名称，先试病侧，再试健侧。

5.反射

反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。

[检查方法]