脑梗死临床的教学查房

###中医院康复科临床教学查房查房时间：查房医师：康复医学主治医师本次教学查房目的：1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。

2、示范神经系统查体。

3、了解脑梗死的预防。

4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性，60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。

患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通600mg静滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。

刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。

既往有“高血压病3级（极高危）”病史数10余年，现服“赖诺普利10mg qd、非络地平5mg qd”，血压未正规监测；有“2型糖尿病”病史10余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不能提供；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；查体：T：36.3℃；P88次/分；R21次/分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。

皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， HR:88次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

肛门和外生殖器未检。

舌紫暗，苔薄白，脉细涩。

专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。

左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。

左膝反射亢进，Babinski征：左侧（+）、右侧（-）。

辅检：头颅CT检查示：双侧基底节区腔隙性脑梗灶；频谱心电图：窦律、正常心电图；血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常；空腹血糖：14.89mmol/L；诊断：中医诊断：中风——风痰瘀血，痹阻脉络西医诊断：1. 脑梗死（急性期）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病上级医师归纳病例特点：⏹1、患者年龄、性别⏹2、生活习惯⏹3、既往病史⏹4、家族史⏹5、临床表现问题：本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？辅助检查：⏹1、头颅CT⏹2、TCD检查⏹3、颈动脉超声⏹4、生化检查⏹5、头颅MRI⏹6、血管造影问题：⏹1、头颅CT显影时间？⏹2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？讨论：（让我们一起复习上周脑梗死的理论教学内容）⏹1、脑梗死的病因⏹2、临床表现:⏹3、诊断依据⏹4、鉴别诊断⏹5、治疗问题：⏹肌力检查如何分级？⏹本病人目前肌力是几级？⏹本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫？鉴别：上级医师示范查体：（神经系统查体）1. 肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。

“0级”一完全瘫痪。

“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动：“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力：“5级”一正常肌力。

2.肌张力：指肌肉的紧张度。

除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。

两侧对比。

思考题：肌张力增高分类以及常见病因？肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。

上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。

②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。

伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。

3.共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。

肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。

此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。

4.感觉系统：1.痛温觉：2.深感觉：3.触觉：[检查方法]感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。

先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。

可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。

1.浅感觉：（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。

（2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。

2.深感觉：（1）关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。

检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。

（2）震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。

3.皮质复合感觉在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础上，始进行此项检查。

以查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重，并说出其名称，先试病侧，再试健侧。

5.反射反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。

叩诊锤叩击力量要均匀适当。

检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。

[检查方法]1.肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。

2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。

3.桡骨膜反射（颈5-8，桡神经）：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4.膝腱反射（腰2-4，股神经）：坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。

5.跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。

当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动元性瘫痪。

①踝阵挛：仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。

②髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。

腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为（++），减低为（+），消失为（0），活跃为（+++），亢进或出现阵挛为（++++）。

同学们可能问：为什么上运动神经元损伤出现深反射亢进？（二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。

[检查方法]1.腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。

2.提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。

（三）病理反射当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。

严重进，各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。

1.Babinski征：用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。

刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。

此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划。

②Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。

③Gordon征：用力挤压腓肠肌。

2.Hoffmann征：为上肢的病理反射。

检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。

此征可见于10-20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。

鉴别诊断：⏹1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；⏹2、硬膜下血肿⏹3、颅内占位性病变同学可能问：脑梗死与脑出血怎样去鉴别？脑梗死的预防：⏹脑血管病的一级预防⏹脑血管病的二级预防早期康复治疗措施：（上级医师示范）（一）.强调早期良姿位同学可能问：为什么脑梗死急性期需要强调良姿位摆放的重要性？所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。

平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。

良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。

（二）. 床上训练1. 伸肘训练取仰卧位，叩打三头肌诱发肘伸展。

治疗者一手放于肱骨远段支持，保持肩前屈90°，另一手叩打三头肌同时发出伸肘指令，使病人努力伸直肘关节。

适于II期病人。

病人进一步可进行主动伸肘后令其反复做伸曲肘、摸对侧耳朵的训练。

肩不能控制前屈位时应给予帮助。

2. 双上肢上举仰卧位，下肢良好肢位下双手相触、手指交叉相握、患拇在上（称Bobath握手），用健臂带动使肘伸直，做全范围的肩前屈运动。

前屈终点手掌翻转，使患侧前臂旋后肩外旋。

此动作在I 期就开始进行，患肩由被动逐渐增加主动程序，手掌相触可保持一定程度的肩外旋。

这个训练，对于维持关节活动度，体会肩关节空间位置和运动觉，增强对患肢的认识都很重要。

3. 患上肢上举治疗者一手帮助维持患者肘关节伸直，患者将两手手指相插帮助带动患上肢上举。

最初的独立活动可训练上举90°位的稳定控制，将上肢带到此体位下，鼓励患者伸肘和肩并向上挺住，可用手给一触及目标引导。

待控制能力提高后进行小范围有控制的活动，直到全范围的活动，并能控制在任何角度。

4. 桥式运动上肢伸直放于侧体，双下肢（立膝位）屈膝髋，足平踏于床上，用力下踩将臀抬起并控制，下肢把持稳定，尽可能达到充分伸髋，保持5-10秒，勿憋气。

通常最开始训练时需帮助病人放置好下肢，在膝部给予向下压力，甚至帮助抬臀。

因患下肢用力时伸肌张力的增高，需帮助固定膝、踝来保持稳定的体位。

逐渐过渡到独立完成桥式运动，且充分完成后可适当给予阻力。

此动作变得容易完成后，可以在臀抬起后，再抬起健下肢保持单足支撑，即单桥运动。

桥式体位是一个良好的抗痉挛体位；是自理训练的第一步；如果不能做好强而有控制的桥式运动，就很难达到充分的伸髋，而这必将影响正常的行走；另外桥式运动也为坐、站活动打下良好的基础。

5. 翻身由仰卧位一侧卧位。

双髋膝屈曲，双上肢Bobath握手伸肘，肩上举约90°，头转向侧方，健上肢带动患肢伸直肘向前送，向翻身侧用力转动躯干，同时向同一侧摆膝，完成肩胛带骨盆带的共同摆动，达到患侧。