SLE(系统性红斑狼疮)

风湿病 学会修订的SLE诊断标准、11条、 符合4条可诊断。 1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过 敏；4.口腔溃疡；5.关节炎；6.浆 膜炎；7.肾脏病变；8.神经病变； 9.血液学疾病；10.免疫学异常； 11.抗核抗体。
二、判断活动的严重度： 新近出现的症状， 实验室指标 抽搐 肌炎 积分10分以上说明明显活动。
遗传因素 （异常的免疫应答） T辅助淋巴细胞功能↑ B淋巴细胞高度活化 大量CI及致病性自体Antibody 组织损伤
病理改变
一、结缔组织的基本病变： 1、结缔组织的纤维蛋白样变性。 2、结缔组织的基质发生粘液性水肿 （早期）。 3、坏死性血管炎：中、小血管壁的结 缔组织发生纤维蛋白样变性，甚至 血栓形成，引起出血和缺血病变。
④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变： 本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预 后很差。治疗讫无良策。对SLE肺脏累及应提 高警惕，结合SLE病情系统评估、影像学、血 气分析、纤支镜等手段，以早期发现、及时诊 断。治疗方面包括氧疗、必要时机械通气，控 制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治 疗，IVIG，血浆置换等。 ⑤严重的肠系膜血管炎：常须2mg/kg/d以上的 每日激素剂量方能控制病情。应注意水电解质 酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染， 避免不必要的手术、探查。一旦并发肠坏死、 穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。
• ②抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感，常 用氯喹0.25 qd。不良反应是眼底病变； 另外有心脏病史者；心动过缓或有传导 阻滞者禁用抗疟药。 ③激素的应用： 短期局部应用激素治疗皮疹 小剂量激素可减轻症状。 ④ 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤 或环磷酰胺等。 轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、
二、环境因素： 日光、紫外线、某些药物能诱发SLE。 三、性激素：
1、育龄妇女与同龄男性之比为9：1，而绝经后 女男比仅3：1。 2、女性非性腺活动期，发病显著↓。 3、男女患者体内雌酮羟基化产物均↑。 4、妊娠可诱发SLE活动。 5、阉割后雄性小鼠SLE病情加重。
发病机制
CI（免疫复合物）形成及沉积是SLE发病的主要机制。 环境因素 性激素
3、抗Sm抗体：特异性99%，敏感性25%， 阳性可确诊，阴性不能除外。 三、补体：C3、C4、CH50下降有助于诊 断，且提示活动，阳性率80%，特异性 高。 四、皮肤狼疮带试验 五、肾活检：对狼疮性肾炎的诊断、治疗 及估计予后有价值。 活动性病变多———效好 慢性病变为主———效差
1、活动性病变：肾小球球死，细胞新月体、 透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血 管炎。 2、慢性病变：小球硬化、纤维新月体、间 质纤维化、小管萎缩。
抗核抗体(ANA) ：是机体针对细胞核的 各种成分产生的相应抗体的总称。约有 90%以上的患者为阳性。抗核抗体中以抗 DNA抗体的特异性较强，而抗DNA抗体 中又以ds-DNA抗体最具有特异性，约有 60-70%SLE活动期为阳性，其滴度升降 与病情活动相平行。抗Sm抗体是SLE的 一种具有高度特异性的标志抗体，约有 25-30%的患者阳性。此抗体一般仅出现 于SLE，故对早期诊断很有价值。
8′
精神异常 脑血管意外 4 脑定位损害 颅N损害 视力下降 血管炎
关节炎
′
狼疮性头痛 2′ 血尿 蛋白尿 管型尿 脓尿
皮疹
发热
脱发 1′
白细胞↓ 血小板↑
三、病情轻重程度的评估
• 轻型SLE：临床表现稳定，所累及的靶器 官功能正常或稳定，呈非致命性。 • 重型SLE：多器官系统受累，症状明显。 • 狼疮危象：指急性的危及生命的重症SLE。 包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系 统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少 性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、 严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重 的血管炎等。
治疗
原则： 早诊断、早治疗。治疗要个体化、 活动期强化治疗、缓解期维持治疗。 1．一般治疗 （1）患者宣教：正确认识疾病，配合治 疗、遵从医嘱，定期随诊。 （2）对症治疗和去除各种影响疾病预后 的因素。
2．药物治疗
SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以 使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊 断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器 的病理损害。 （1）轻型SLE的治疗： ①非甾类抗炎药：可用于控制关节肿痛。
systemic lupus erythematosus
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概念
为自身免疫性结缔组织病， 常侵犯全身多个脏器，特别是皮 肤和肾脏，血液中多种自体抗体， 特别是抗核抗体，是本病的特征 性标志。
病因
一、遗传素质：依据
1、发病率同卵双胎40%，异卵双胎3%。 2、SLE有家族史者达13%。 3、SLE易感因素：HLA-DR2，-DR3者的 患病率明显高于常人。
临床表现
一、全身症状：发热、乏力、纳差、 体重↓。 二、皮肤，粘膜：80%有表现，皮损 广泛、对称、多形性、多在暴露 部位：溃疡、脱发及雷诺氏现象。 三、骨关节和肌肉：85%的病人有表 现，X-ray（—）。
四、肾：75%表现：RPGN、AGN、CGN、 LGN、NS。 五、神经系统： 精神障碍：躁动、幻觉、猜疑、妄想 疼痛发作：狼疮脑病 偏瘫、蛛网膜下腔出血、脊髓炎、颅炎 和外周心炎。 凡有中枢NS症状者均示病情活动，且严 重予后不佳。
⑤环孢素：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产 生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是 一种非细胞毒免疫抑制剂。 ⑥霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的 抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而 抑制淋巴细胞活化。
（3）狼疮危象的治疗
目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止 后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲 击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持 治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗 可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和 维持巩固治疗。
①急进性肾小球肾炎：对明显活动、非 肾脏纤维化/硬化等不可逆病变为主的 患者，应积极使用激素 （泼尼松≥2 mg/kg/d)，并可使用大剂量甲基强的 松龙冲击疗法。亦可加用环磷酰胺 0.4-0.8 q2w冲击治疗。
②神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、 结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性 脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神 经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调 对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科 医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态 时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。抗 心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应加用抗凝、 抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的 明显活动证据，应用大剂量甲基泼尼松龙 冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在 内，可试用地塞米松10mg加甲氨蝶呤鞘 内注射治疗，共2~3次。
六、血液系统：WBC↓、淋巴↓、血小板↓、 贫血。 七、肺：狼疮性肺炎、胸膜炎、胸水 八、心血管：30%、心包炎、心肌炎。。 九、消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 腹水 十、眼——视网膜血管炎、眼底出血、视 乳头水肿、视网膜渗出物。 十一、干燥综合征。
实验室检查
一、血、尿常规 二、自身抗体： 1、 ANA抗体：为风湿性疾病的过筛试验， 敏感性95%，特异性65%，其它慢性 炎平亦可（+），1：80（+）有风湿 病的诊断有意义。 2、ds~DNA：特异性95%，敏感性70%， 对确诊及判断SLE活动性有价值，本 抗体滴度高者常有肾损害。
二、受损器官的特征性改变是： 1、苏木素小体：胞核受抗体作 用变为嗜酸性团块。 2、洋葱皮样病变：小A周围有显 著的向心性纤维组织增生，尤以 脾中央A为著。
三、肾脏（几乎100%均有改变）： 1、正常或轻微病变型： 2、系膜病变型 3、局灶增生型 4、弥漫增生型 5、膜性病变型： 6、肾小球硬化型：
③重症血小板减少性紫癜：血小板<2万/mm3，有自 发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/kg/d）， 应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。还可静脉滴 注长春新碱（VcR）1mg, qwk×3-6次。静脉输注 大剂量人体免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少 性紫癜有效，标准的IVIG疗法是：每日剂量 0.4g/kg体重，静脉滴注，连续5天为1个疗程。 IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方 面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量MP 和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到 一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗 的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫 癜还可试用其他免疫抑制剂，如CYC，环孢素等。 其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等，内 科保守治疗无效，可考虑脾切除。
①抗核抗体 是系统性红斑狼疮的标准筛选试验， 它能反映抗各种核成分的抗体。其特异性不强。 95％以上系统性红斑狼疮病人出现抗核抗体阳 性。抗核抗体的滴度与疾病活动性不一定完全 平行。抗核抗体阳性还可见于其他自身免疫性 疾病，如类风湿关节炎、硬皮病、慢性活动性 肝炎等。 ②抗双链DNA抗体50％—80％的系统性红斑狼 疮病人可出现阳性，并且滴度较高时仅见于该 病，故对此病的诊断特异性较高。在系统性红 斑狼疮活动期，抗双链DNA抗体的结合率高于 20％，病情缓解期结合率可下降。故此项检查 不仅可以作为该病的诊断指标之一，还可借此 动态观察病情变化。 ③抗Sm抗体 抗Sm抗体阳性几乎仅见于系统 性红斑狼疮病人，具有特异性，故称之为标记 性抗体，但阳性率仅为20％—30％。此抗体常 不因病情好转而转阴，故可作为系统性红斑狼 疮的回顾性诊断。
特殊治疗
血浆置换
干细胞移植 单克隆抗体的临床应用 鞘内注射 周身淋巴结照射
预后
影响因素
血肌酐升高 高血压 心肌损害、心功不全 狼疮脑病 肾衰竭 脑损害 心力衰竭 感染
死亡原因
环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮 危象。
重型SLE的治疗
两个阶段：诱导缓解和巩固治疗 ①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫 抑制作用，是治疗SLE的基础药。 ②环磷酰胺：是主要作用于S期的细胞周期特 异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞 毒作用。 ③硫唑嘌呤：为嘌呤类似物，可通过抑制 DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。 ④甲氨蝶呤：二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过 抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。