机械通气模式-儿童
儿科机械通气
儿科机械通气在儿科医学领域中，机械通气是一项重要的呼吸支持技术，用于治疗儿童呼吸系统疾病和呼吸衰竭。
机械通气通过人工手段提供氧气和调节气道压力，帮助儿童保持正常的呼吸功能。
本文将介绍儿科机械通气的原理、应用和注意事项。
一、机械通气的基本原理儿童机械通气的基本原理是通过呼吸机，通过气道插管或面罩等途径，将氧气送入肺部，同时排出二氧化碳。
呼吸机可以根据儿童的特定情况和呼吸需求，调整通气模式、氧气浓度和吸呼比等参数，达到有效的通气支持。
二、儿童机械通气的应用儿童机械通气广泛应用于各种呼吸系统疾病，包括：1. 呼吸窘迫综合征（RDS）：早产儿常常由于肺部未充分发育而导致呼吸窘迫。
机械通气可以为这些儿童提供充分的呼吸支持，预防和处理呼吸窘迫综合征并发症。
2. 遗传性肺病：包括囊性纤维化、先天性肺畸形等。
机械通气可以改善儿童的呼吸功能，缓解症状并促进康复。
3. 呼吸衰竭：各种原因引起的呼吸衰竭，如肺炎、支气管哮喘等。
机械通气可以提供有效的通气支持，维持氧气供应和二氧化碳排出。
4. 手术后呼吸管理：某些手术后会对儿童的呼吸系统造成冲击和损害。
机械通气可以帮助儿童恢复呼吸功能，降低术后并发症的风险。
三、儿童机械通气的注意事项1. 专业医生操作：儿童机械通气需要由专业医生进行操作和监测，以确保通气参数的准确性和效果的安全性。
2. 高度监护：儿童机械通气过程中，需要密切监测儿童的生命体征、通气参数和血气分析等指标，及时调整通气参数。
3. 预防并发症：机械通气可能引起肺损伤、感染和气压伤等并发症。
医生需要采取措施，减少这些并发症的发生。
4. 适时脱机：适时脱机是指儿童呼吸状况改善后，逐渐减少机械通气的支持，使儿童逐步恢复自主呼吸功能。
脱机时需要谨慎观察儿童的病情，防止呼吸功能再次恶化。
综上所述，儿童机械通气是一项重要的呼吸支持技术，广泛应用于儿科医学领域。
通过呼吸机的帮助，儿童可以得到有效的通气支持，治疗呼吸系统疾病和呼吸衰竭。
机械通气-儿童
【编号】B4.2.2.38【名称】机械通气【别名】【适应证】呼吸机作为支持呼吸的一种重要手段，有助于缓解严重缺氧和CO潴留，可为治疗引起呼吸衰竭的基础疾患及诱发因素争取宝贵的时间和条件。
但必须在全面有效的医疗护理基础上，才能发挥作用。
使用原则是宜早用。
最好在低氧血症和酸中毒尚未引起机体重要器官严重损伤前使用，否则患儿已濒临死亡状态再用，效果不佳。
1.心肺复苏。
2.各种呼吸功能不全的治疗 至于何时应用机械通气，应结合动脉血气、残存肺功能、原发病，患儿一般情况等综合考虑。
总趋势是应用指征逐渐扩大。
3.预防性机械通气 呼吸功能减退的患者做胸部或腹部手术，严重感染或创伤，慢性肺功能损害并发感染，估计短时间内可能发生呼吸衰竭，可应用预防性通气。
4.康复治疗 应用逐渐增多，多采用无创伤性通气方式。
5.新生儿疾患 如呼吸系统疾病，特发性呼吸窘迫综合征，吸入性肺炎，各种感染所致肺炎等出现呼吸衰竭；神经系统损害，颅内出血，早产儿呼吸暂停，药物等引起呼吸抑制；预防性应用，如新生儿持续肺动脉高压。
儿童疾患如呼吸系统疾患，各种肺炎所致呼吸衰竭，重症哮喘，成人呼吸窘迫综合征，上气道梗阻，神经肌肉疾患，中枢性呼吸衰竭，感染性多发性神经根炎，进行性脊髓性肌营养不良等，心肺大手术后，循环衰竭；颅内高压，如创伤感染，溺水、中毒等所致颅内高压，可用过度通气治疗。
【禁忌证】肺大泡未经引流，排气功能差、纵隔气肿、大咯血急性期，多发性肋骨骨折，支气管异物取出之前，肺炎合并感染，心肌梗死，低容量性休克未补足血容量前。
在出现致命的换气与氧合障碍时，使用呼吸机无绝对禁忌证。
【准备】本文主要讨论呼吸道直接加压呼吸机，简称呼吸机。
呼吸机的类型和选择如下。
1.体外免压呼吸机 包括胸甲式、体套式，现已采用。
2.常规还压呼吸机(1)简单型呼吸器：手工控制，携带方便。
必要时用于机械呼吸机使用前，或用于更换导管而停用呼吸机或呼吸机发生故障时临时使用。
手捏频率一般为16～20次/分。
儿童机械通气参数设置
儿童机械通气参数设置儿童机械通气是一种治疗儿童呼吸衰竭的常用方法。
机械通气通过人工呼吸机提供通气支持，帮助患儿呼吸，并维持血氧和二氧化碳水平正常。
在进行儿童机械通气之前，需要设置适当的通气参数，以满足患儿的呼吸需求。
以下是一些常见的儿童机械通气参数设置的考虑因素和具体内容。
1. 呼吸模式：机械通气有不同的呼吸模式可供选择，如容量控制通气、压力控制通气和自主呼吸辅助通气等。
选择合适的呼吸模式可以满足儿童的特殊呼吸需求和病情。
2. 潮气量（Vt）：潮气量是指每次通气中呼入或呼出的气体体积。
儿童的潮气量应该根据他们的年龄、身高和体重来确定。
一般情况下，儿童的潮气量为6-8 ml/kg。
3. 呼吸频率（RR）：呼吸频率指单位时间内的呼吸次数。
儿童的呼吸频率也应根据其年龄和需求来调整。
通常，新生儿的呼吸频率为40-60次/分钟，婴儿为25-35次/分钟，学龄前儿童为20-25次/分钟。
4. 吸气时间（Ti）和呼气时间（Te）：吸气时间和呼气时间的比例决定了吸气相和呼气相的长度。
对于儿童机械通气，吸气时间和呼气时间的比例一般为1:2或1:3。
5. 气道压力（Paw）：气道压力是指在呼吸周期中气道内的压力变化。
对于儿童机械通气，气道压力需要根据患儿的病情和需要进行调整。
过高的气道压力可能导致气胸或肺损伤，而过低的气道压力则无法满足患儿的呼吸需求。
6. 氧浓度（FiO2）：氧浓度是指通气氧气的浓度。
对于需要氧疗的儿童，应根据他们的血氧饱和度进行调整。
一般情况下，FiO2的目标是保持血氧饱和度在92％以上。
7. 呼气末正压（PEEP）：呼气末正压是指在呼气末期保持的正压。
对于儿童机械通气，PEEP的设置可以改善肺泡塌陷和氧合情况。
但需要根据患儿的病情和氧合指标进行调整。
8. 通气管径和插管深度：通气管径和插管深度是指插入患儿气道的导管的大小和深度。
选择合适的通气管径和插管深度可以保证通气的有效性和安全性。
需要注意的是，儿童机械通气参数的设置应根据患儿的具体情况进行调整，包括年龄、身高、体重、病情以及呼吸功能。
小儿机械通气
详细描述
慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，会导致患儿长 期呼吸困难、缺氧等症状。机械通气能够通过正压通气，改 善患儿的呼吸功能，缓解症状，提高生活质量。同时，还可 以为原发病的治疗提供支持。
05
小儿机械通气的发展趋势与展望
在患儿自主呼吸的同时，间歇性地给予机 械通气支持，帮助患儿维持正常的呼吸功 能。
容量控制通气（VCV）
压力控制通气（PCV）
通过设定潮气量、呼吸频率等参数，控制 患儿的呼吸过程，提供稳定的通气支持。
根据患儿的呼吸力学特点，设置吸气压力 ，以帮助患儿克服气道阻力，改善氧合。
小儿机械通气技术
气管插管
通过插入气管的导管，连接呼 吸机，为患儿提供机械通气支
机械通气的原理
机械通气是通过人工方法建立气道， 使用呼吸机来代替或辅助患儿自主呼 吸。
机械通气可以纠正患儿的呼吸衰竭， 缓解呼吸困难，为治疗原发病争取时 间。
呼吸机通过产生适当的气压和流量， 帮助患儿吸入氧气并排出二氧化碳， 维持正常的血氧饱和度和酸碱平衡。
小儿机械通气与成人机械通气的区别
小儿呼吸系统的结构和功能与成人存在差异，因此小儿机械通气需要针对不同年龄 段的患儿进行适当的调整。
小儿机械通气时需要考虑生长发育的特点，避免对患儿的骨骼和面部发育造成不良 影响。
小儿机械通气还需要注意患儿的舒适度和心理需求，采取适当的镇静和护理措施， 以减少患儿的痛苦和焦虑。
03
小儿机械通气的方法与技术
小儿机械通气的方法
持续气道正压通气（CPAP）
同步间歇指令通气（SIMV）
通过持续的气道正压，帮助患儿在呼吸时 保持气道开放，改善氧合。
新生儿机械通气
新生儿机械通气目的
保证有效通气——排出CO2
保证有效换气——摄入O2
O2
CO2
常频机械通气—绝对指征
1. 在FiO2为0.5时，PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%,CPAP 治疗无效 2. PaCO2＞60~70mmHg伴pH＜7.25 3. 长时间的呼吸暂停 4. 神经肌肉麻痹 5. 胸部和心脏手术后 6. 心肺复苏
RR在一定范围内变化：
改变肺泡通气量，影响PaCO2
不改变MAP，对PaO2无明显影响
RR 初调值，在肺无病变者（如呼吸暂停、心脏病和脑 病患儿）为 20~25次 /分；肺有病变时，生理死腔增加， 或PaCO2超过70mmHg，RR可增至为50~60次/分。
吸/呼比（I/E）
Ti一般设定在0.3 ~0.5秒，
常频机械通气——IPPV
（1）原理：呼吸机在吸气相产生正压，将气体送入肺内； 在呼气相，由于胸廓和肺的弹性回缩将气体排出，呼气末 气道内压为零，在吸气、呼气过程中气道正压间歇出现。 （2）特点：不管患儿有无自主呼吸，呼吸机均按预设的吸 气峰压和呼吸频率，进行间歇正压通气。保证稳定的通气 量，最大限度地减轻呼吸肌负荷。 （3）应用：主要用于自主呼吸无效或无自主呼吸的患儿。 （4）预设参数：PIP、Ti、RR、FiO2
机械通气的镇静
1. 芬太尼：1~2ug/kg.h、3~5ug/kg.h
2.咪唑安定：1~6ug/kg.min
3.肌松剂：番克罗宁0.1mg/kg静推
3. 脱管：①压力报警，PIP及PEEP下降；②双肺呼吸音 减弱；③血氧饱和度下降，发绀；④患儿可能发出声音。 4. 自主呼吸与呼吸机对抗：机械通气时，若患儿的自主
呼吸很强，与呼吸机的频率不同步，可发生自主呼吸与
机械通气在婴幼儿的使用
机械通气在婴幼儿的使用*导读：机械通气在婴幼儿的使用有其特殊要求。
如婴儿患有不很严重的限制性肺疾病时，使用机械通气可改善氧和状况并可避免对正压通气的需求。
如果患儿的情况急剧恶化，应立即检查气管内导管的位置及通畅情况。
……机械通气的使用对因呼吸衰竭而导致动脉CO2 分压（PaCO2 ）升高的病人，呼吸暂停的病人，或使用持续气道内正压（CPAP）仍不能改善缺氧的病人，需给予呼吸机的支持。
非常小的早产儿（例如：胎龄＜28周或出生体重＜1000g）经常会在生后立即得到呼吸机支持，因为一旦出现呼吸暂停，心动过缓和缺氧，则会增加脑室内出血的危险。
对于＜1250g的新生儿，典型选用的气管插管内导管直径为2。
5mm（最小的导管）；3mm导管适用于1250~2500g的新生儿；＞3mm导管适用于＞2500g的新生儿。
如果在插管过程中持续输入O2 ，插管将是安全的。
呼吸功能在定压或定容状态下输入气体，每一个类型均有其优点和指征。
许多新生儿监护室发现压力控制，时间切换，连续气流的呼吸机容易使用，特别对于早产儿。
吸入氧浓度（FiO2 ），吸气时间（IT），呼气时间（ET），峰吸气压（PIP）和呼气末正压（PEEP）可分别设置。
定容呼吸机也许特别适用于肺顺应性有变化或抵抗呼吸机的大婴儿，如支气管肺发育不良的病儿；随每次呼吸输入设定容量的气体以保证适当的通气。
通过对呼吸损伤严重程度的判定来最初设定呼吸机的参数。
典型的对中度呼吸窘迫综合征的设定为：FiO2 ＝40%；IT＝0。
4秒；ET＝1。
1秒；间歇指令通气（IMV）频率＝40次/分；PIP＝25cmH2 O；PEEP＝5cmH2 O。
应根据婴儿的氧和状况，胸廓运动，呼吸音，呼吸用力情况及动脉或毛细血管血气分析结果迅速调整这些参数。
在以下情况下，增加分钟通气量能降低PaCO2 ；增加潮气量（增加PIP或降低PEEP）或呼吸频率。
通过增加FiO2 或增加平均气道压力（增加PIP，增加PEEP，增加呼吸频率或延长IT）可提高PaO2 。
小儿机械通气
高频振荡通气机 200-900次/分
● 常频通气
<60次/分
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成人呼吸机及成人小儿呼吸机
采用折叠皮囊，流量控制阀或活塞汽缸等 装置，向病人提供预定潮气量，多数具有完善的
监测系统。国内常用的如: ● Sechrist 2200B成人/儿童呼吸机； ● 西门子系列：Servo 900C, 300, 300A等
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SIPPV：自主吸气达到触发水平，触发IPPV
自主吸气达不到触发水平，不触发IPPV 达到预定周期无呼吸，给予非同步IPPV
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二重气流
● 不同名称 PB呼吸机：FLOW-BY BEAR呼吸机： 基础气流
● 定时型（Time Control） ● 定容型（Volume Control） ● 流速控制型 (Flow Control) ● 多功能(versatile ventialator)
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按通气频率的高低分类
● 高频通气呼吸机 >60次/分
高频正压通气机 60-100次/分
高频喷射通气机 100-200次/分
工作模式： SIMV/IMV, CPAP。
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机械通气模式的选择
控制通气模式（CMV ,C ,IPPV） ● 压力控制（PCV） ● 容量控制（VCV）
同步模式(Assisted/Synchronized Mode Ventilation, AMV )
● 同步间歇正压通气（ SIPPV） ● 辅助/控制通气 A/C Mode）
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应用人工呼吸机的适应症
● 呼吸支持 可能发生呼吸衰竭: 严重创伤，心肺手术，休
克，癫痫持续状态等。 降低颅内压 最快和最好的方法。
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应用人工呼吸机的具体疾病和时机
小儿机械通气参数的调节
• 3个TC使 95%
4个TC 使98％
• 5个TC使 99％的肺充气，压力达平衡
吸气时间过长肺不再扩张。
小儿机械通气参数的调节
呼气时间不足
吸/ 呼时间比
通常1 : 1.5 ~ 1 : 2
小儿机械通气参数的调节
气道压力（AIRWAY PRESSURE，PAW）
分 类：吸气峰压 PIP 吸气平台压 P Plat 呼气末压 PEEP 平均气道压 MAP
系统阻力增加，间质水肿，进一步增加气道阻力。 FEV1第一秒肺活量进行性下降，下降50%时WOB上升 10.7倍。 加用PEEP有争议，但是抢救危重哮喘的有效方法 轻症可用面罩CPAP。
平均气道压（MAP）
MAP ＝ PIPTi + PEEPTe Ti +Te
定义：呼吸周期中肺所经受的平均压力。 呼吸周期中气道压力曲线下的面积。
C.O.明显降低 PIP与PEEP压差减少，VT下降和C02滞留。
使用PEEP的适应症
ARDS：PEEP最好＜1.96kPa。 COPD：往往呼气不充分，有auto-PEEP，低PEEP＜
0.5kPa有利于减少WOB，对抗auto-PEEP。 支气管哮喘：严重时auto-PEEP可达9~19cmH2O, 呼吸
基本设置 正常 轻度病变 中度病变 严重病变
10~20 20~25
25~30
早产儿需用更高压力
>30cmH2O
吸气峰压（PIP）PSV
PSV的目标压一般为5~10cmH2O 设定压力支持水平时可逐渐升高压力，
使VT达到5ml/kg 流量切换值(flow cycle)通常设为峰流量
决定氧合的因素之一。 增加PIP和PEEP将增加MAP增加PaO2，其效果比增加I：
小儿机械通气
减小
增大
密封性
好
较差
同步性
较好
较差
吸气相压力
可较高
较低
辅助通气保障性
好
较低
清除分泌物
容易
困难
镇静药物使用
可以
不能
病人配合
要求低
要求高
上气道梗阻
无
有
无创通气常用术语
BiPAP(Bi-level Positive Airway Pressure) 双水平正压 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T)
常 用 术 语
呼吸频率（RR) 呼吸周期 吸气时间(TI) 呼气时间(TE) 吸呼比值(I/E) 吸气峰压(PIP) 平均气道压(MAP) 气体流速(FLOW) 潮气量(Vt) 分钟通气量(MV)
T
Flow
0
T
IPPV周期
TI
TE
P
PIP
RR
0
T
V
VT
MAP
间歇正压通气 (intermittent positive pressure ventilation, IPPV；CMV)
同步间歇正压通气—触发方式及敏感度
P
T
0
触发水平
Flow
儿童机械通气治疗
气道压力释放通气（APRV）
IRV-BIPAP=APRV
儿童机械通气治疗
气道压力释放通气（APRV）
• 允许病人在预设CPAP水平（2030cmH2O）自主呼吸，在此基础上 周期性释放压力，引发大呼气，减 少功能残气量，促使CO2排出。
儿童机械通气治疗
双相气道正压通气（BIPAP）
• 病人的每次吸气努力都可以触发机器输 送所设定的潮气量（A）。当病人自主 呼吸的频率下降至设定值，机器输送设 定的通气量（A）。无自主呼吸时，提 供强制性通气（C）。
儿童机械通气治疗
A/C (VC)
A(辅助)
儿童机械通气治疗
C(控制)
A/C (PC)
A
C
A C
C
儿童机械通气治疗
A/C的别名？
机械通气前准备
• 选择适当管径的ETT，喉镜，导芯，球囊面罩， 吸引器，吸痰管，抢救车，留置胃管，抽出 胃内容物（防止插管时返流误吸）。
• 插管前给予适当过度面罩加压给氧。 • 准备阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，
儿童机械通气治疗
机械通气的指征 —绝对指征
• 动脉氧合不足 ①青紫（吸入氧浓度FiO2≥0.6时） ②PaO2<70 mmHg（吸入氧浓度FiO2>0.6时） ③严重氧合受损的其他指标： （A-aDO2）（肺泡-动脉氧分压差）>300mmHg （吸入氧浓度FiO2=1.0时） QS/QT（分流量/心输出量）>15%--20%。
儿童机械通气治疗
BMV
儿童机械通气治疗
Step 2—保证心血管的稳态
• 建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳 态 ，这通常与以下因素有关 ： （1）插管时处于应激状态。 （2）插管过程的延迟。 （3）使用一些药物例如肌松剂和麻醉剂等。 （4）机械通气的不正确应用。 （5）交感张力的降低 （6）静脉回流的减少。
儿童机械通气模式的选择-肖群文
常用机械通气模式
压力支持通气（Pressure support ventilation，PSV） • 概念: PSV是压力目标或压力限制模式 其每一次呼吸由患儿吸气触发，呼吸机给予支持 当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放
出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力
常用机械通气模式
辅助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C） • 缺点： 可导致过度通气，可能导致内源性PEEP形成 若呼吸机预设频率比实际频率慢太多，可导致反比
通气和气体陷闭 由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模式可影
响患者的血流动力学状态
常用机械通气模式
同 步 间 歇 指 令 通 气 (synchronized intermittrnt
mandatory ventilation , SIMV)
• 概念: 每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发 若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气 在两次指令通气间隙期间允许患者自主呼吸存在
常用机械通气模式
机械通气模式需要考虑的问题
通气模式的发展趋势 • 保留和扶持自主呼吸 • 对压力和容量进行双重控制 • 研究往往可以比较客观的评 价患者的通气效果
• 提倡使用复合机械通气模式以发挥其最大优点 • 理想的通气模式是即保证潮气量的供给，又把峰
常用机械通气模式
持续气道正压通气（continuous positive airway, CPAP） • 概念: 在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式 CPAP在呼气末给患者予正压支持，可防止肺泡塌
陷，改善功能残气量（FRC），并提高氧合作用
常用机械通气模式
压力调节容量控制通气（Pressure regulated Volume
儿童机械通气
小儿机械通气：氧合指数：OI=FiO2*MAP*100/PaO2另：OI=PaO2/FiO2肺表面活性物质：作用：降低肺泡表面张力、保持肺泡稳定性，减少液体向肺泡渗出，防御功能。
肺容量：肺总量TLC、肺活量VC、残气量RV、深吸气量IC、功能残气量FRC、补吸气量IRV、潮气量VT、补呼气量ERV呼吸衰竭：动脉血氧分压≤60mmHg和/或二氧化碳风雅≥50，新生儿PaO2≤50。
吸氧时的判断以PaO2/FiO2为准。
比值<300为呼吸衰竭。
气管插管：深度：年龄/2+12cm；导管末端在气管隆突上1-2cm，或第3胸椎为宜。
诱导插管：预防迷走神经兴奋：阿托品：<5kg，予0.1mg,IV;>5kg,予0.02mg/kg，最大1mg，iv地西泮：0.1-0.2，mg/kg，最大4mg。
可致呼吸抑制。
咪达唑仑：0.1~0.3mg/kg，最大4mg。
可致低血压。
异丙酚：2mg/kg，可致低血压。
气管插管并发症机械通气各时相：一、吸气开始：时间触发、患者触发（流量触发、压力触发）（压力触发不够敏感，新生儿、婴幼儿不宜采用）二、吸气向呼气转换：压力切换：又称压力控制、定压型通气。
当气道内压力达到预定压力时，立即终止吸气而转入呼气过程。
容量切换：又称容量控制、定容型通气。
达到预设的容量后停止送至转入呼气。
P109对于10kg以下的儿科患者，一般不适合应用传统的定容型通气模式，主要原因：不带套囊造成漏气、新生儿潮气量小，呼吸机管道内可压缩容量大。
时间切换：流量切换：吸气相开始时患者肺泡内部压力最低，此时送人气流速度最快，……当气体流速低于预定值时，吸气相就转为呼气相。
一个时间常数=C*R；一般设置3-4个时间常数。
内源性PEEP：是指机械通气过程中，呼气末仍有额外的气体滞留于肺中产生的压力。
常用机械通气模式：一、AV：患者触发，呼吸机按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气时间、呼气时间送气。
二、CV：定时触发并定时切换，按预定频率、潮气量（或预定压力）送气。
小儿机械通气及气道管理
4、体温 （1）保温，根据病情需要决定体温测量的次 数和部位，一般每2h测量1次。 （2）温度调至患儿的中性温度，维持腋温在 36.5℃～37.0℃，或肛温维持在37.0℃。
5、气道分泌物 （1）仔细观察气道分泌物的量、颜色、气味、 粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。 （2）若出现黄绿色痰液提示有化脓性感染； 痰液有恶臭提示厌氧菌感染。若气道分泌物 为血性应考虑肺出血。 （3）应注意清理气道分泌物，保持呼吸道通 畅，必要时留取分泌物标本送检。
（5）气管导管内吸痰管应先插入气管内导管的 远端，由远端向近端吸引。 （6）插管深度：以气管插管时标记的长度为准。 （7）吸痰过程中患儿出现低氧血症，应暂停吸 痰，立即给予复苏囊加压给氧纠正缺氧，待患儿 缺氧症状改善后继续吸痰。 （8）若患儿气道分泌物粘稠，可向气管导管内 注入0.5～1毫升生理盐水稀释痰液后再吸引。 （9）最后进行肺部听诊，若双肺听不到痰鸣音 则说明气道分泌物已清理干净。
4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen, FiO2 )
通常设定30%-50%，长时间应用时不宜超过 45%。
5、吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比
1 正压 (PEEP )
无呼吸系统病变2-3cmH2O， 呼吸系统病变4-6cmH2O， ARDS时<15cmH2O 压力过高易引起循环抑制
1、医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，并做好记 录。 2、正确设定报警限： 气道压力报警：一般调在较PIP高5cmH2O的水平 高压报警：主要见于阻塞性肺部疾病、体位不当、 呼吸道不通畅(如导管扭曲折叠或过深、分泌物 多、支气管痉挛、气管异物堵塞等)，或患儿烦 躁，与呼吸机不合拍。 低压报警：回路管道漏气或接口脱落、管道内积 水，或气泵故障等。
小儿机械通气
小儿气管插管型号及插入长度选择 年龄 导管内径mm 插入长度（经口） 早产儿 2.5-3.0 7-9 足月儿 3.0-3.5 10 6月 3.5 11 1岁 4.0 12 2岁 4.5 13 2岁以上患儿使用的导管号=年龄/4 +4 2岁以上患儿使用插入长度=年龄/2 +12
呼吸机参数设置 • 呼吸频率：0-1岁 30-35次/分 1-3岁 25-30次/分 3岁以上 20-25次/分 • 吸呼比：1:1-2
主观临床评估包括： • 生命体征稳定，临床症状好转； • 根据医师的临床经验认为可以撤机； • 有自主排痰能力，咳嗽反射良好。
保证呼吸肌功能正常也是撤机前需要满足的条件，包括： • 营养状态的改善(营养不良、低磷、低镁、低钾等均可导 致呼吸肌无力)； • 避免肌松药、麻醉药、大剂量镇静剂的使用(这些药物可 通过神经中枢降低呼吸肌收缩力)； • 无明显的腹胀(腹压增高可影响膈肌的收缩功能)
• 咪达唑仑：首剂0.1-0.2mg/kg，维持剂量2-5μ g/kg.min • 丙泊酚：负荷量：2-3mg/kg，维持量：75-250μ g/k/kg.次，镇静1-4μ g/kg.次，
维持剂量为镇痛0.5-2μ g/kg.h，镇静3-8μ g/kg.h 右美托咪定：负荷量：1μ g/kg，维持量：0.20.5μ g/kg.min
撤机模式：SBT模式 • T管（增加呼吸机做功） • 低水平的CPAP（5cmH2O） • 低水平的PSV （5-7cmH2O）
气管拔管前处理 • 拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物 • 拔管前1-2小时静注地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松 5mg/kg • 做好再次插管的准备 • 吸净分泌物，边加压，边拔管
呼吸衰竭先兆的病例： 鼻导管给氧时，虽然PaO2>60mmHg，但患儿呼吸>60次(年 龄≥1岁)或>70次(年龄<1岁)，呼吸费力明显，鼻翼煽动、 三凹征阳性、大汗淋漓。
儿科常规机械通气应用操作方案
儿科常规机械通气应用操作方案【概述】机械通气是使用专门的机械装置，模拟人呼吸系统生理功能，向患者提供通气支持的治疗方法，又称人工通气。
临床最初使用铁肺，上世纪50年代，呼吸机逐渐取代了笨重的铁肺，并成功地挽救了许多呼吸衰竭的脊髓灰质炎患者的生命。
随着呼吸机性能不断提高，通气技术不断完善，呼吸机已广泛用于临床，成为危重病监护病房最基本的治疗方法之一。
肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差，按产生这一压差的机械原理不同，呼吸机可分为负压呼吸机和正压呼吸机两大类，目前临床主要用后一类。
正压呼吸机的作用是在气道口施加正压，将气体送入肺内，产生吸气，撤去正压，肺内气体排出，产生呼气。
按呼吸机与气道口界面的不同可分为有创通气和无创通气，前者指对患者实施气管插管或气管切开后接入呼吸机，后者指通过面罩、鼻罩、头罩等装置接入呼吸机。
高频通气是工作原理不同的另一类呼吸机，其特点是通气频率大大高于正常呼吸频率，而潮气量很低，甚至小于病人气道的解剖死腔。
【适应证】儿科危重病儿中，约有半数需进行机械通气治疗。
最常见的疾病有毛细支气管炎、肺炎、上呼吸道梗阻、中枢神经系统疾病。
总的病死率5%-7%，有心脏病、脓毒症及呼吸窘迫综合征患儿病死率较高。
平均机械通气时间为5天。
各种原因引起的呼吸衰竭发展到一定程度，都可以进行机械通气治疗，应结合临床情况与血气分析的结果来确定是否该使用呼吸机。
1. 肺通气不足:(1)呼吸暂停。
(2)儿童PaCO2>7.3-8.0kPa(55-60mmHg),•新生儿PaCO2>8.0-8.6kPa(60-65mmHg)(原来无高碳酸血症)。
(3)急性通气不足：PaCO2•迅速升高>0.7kPa(5mmHg)/小时;肺活量<15ml/kg;死腔容积/潮气容积>0.6。
2. 低氧血症：(1))吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，仍发绀。
(2)FiO2=1.0•，•新生儿PaO2<5.3-6.7kPa(40-50mmHg),儿童PaO2<6.7-8.0kPa(50-60mmHg)。
机械通气模式-儿童167页PPT
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28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
Hale Waihona Puke 谢谢你的阅读
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由机器和患者控制时相的变化特殊结 合来定义呼吸类型
通气方式 触发
指令（控制） 机器
辅助
患者
支持
患者
自主
患者
限制 机器 机器 机器 患者
切换 机器 机器 患者 患者
第一节 常用通气模式
一、控制通气,辅助通气, 辅助-控制通气
控制通气 （Controlled Ventilation，CV）
又称指令通气，呼吸机以预设频率定时 触发，并输送预定潮气量
Ppla
F
IT VT＝F×IT
PEEP
t
t
定压通气时压力、流量变化
P
PIP
PEEP
t
F
t
VT
CV主要用于
（1）严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神 经系统功能障碍、或药物过量等
（2）最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗， 有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。
（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持， 以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。
CV主要用于
（4）实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通 气、分侧肺通气、低频通气以及闭合性颅脑损 伤时为减少脑血流和降低颅内压采用的过度通 气等
（5）呼吸力学监测，如呼吸阻力、顺应性、 PEEPi、呼气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV 控制通气时测定才准确可靠。
辅助通气 （Assisted Ventilation， AV）
肺泡毛细血管
各种通气模式的定义及其特点
四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸 分类依据：由什么触发通气，由什么限制吸气流
速，由什么进行通气切换 “触发”机器定时（控制通气）或患者用力启动
（辅助、支持或自主通气）。“限制”通过设置 流量（压力可变）或设置压力（流量可变）进行。 “切换”通过设置容量、时间或流量进行 机械通气模式：指令，辅助、支持和自主呼吸的 理想结合和不同组合
患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力 触发）或流量的改变（流量触发）来触发， 触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压 力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给 患者。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。
预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气 过度。
压力触发敏感度一般设置于-0.5至～1.5cmH2O水平， 流量触发敏感度一般设置于1～3L/min 。触发灵 敏度过高可导致自动切换（Self-Cycling）。
其他附加模式 特殊通气模式
常用通气模式
IPPV, A/C, CMV, PRVC VCV, PCV , PTV
IMV, SIMV, PSV, SPONT, CPAP
PEEP, PAUSE, SIGH HFV, HFV+ CMV, IRV
DLV, MMV
气管 支气管
呼吸道解剖死腔
CO2 肺泡
CO2 O2 O2
近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。 此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力 水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。
压力-时间曲线上升前出现负向波，说明机 械通气由患者吸气用力触发。负向波大小反映触 发用功的大小；若应用流量触发（flow-by)，负 向波减小（流量触发可减小患者的触发功）
呼吸机完全代替患者的自主呼吸,患者 的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由 呼吸机控制
呼吸机提供全部呼吸功
无吸气触发，压力上升前无负向波 出现，各波形形态（包括压力上升坡度， 峰压，下降坡度以及吸气时间）一致， 为时间指令性通气
CV应用
（1）VCV：潮气量设定，压力根据呼吸力学改变 适用于成人、大年龄儿童、气道阻力增高
有些呼吸机写的是控制模式，实际 上是A-CV模式。应用A-CV模式时，预 设频率应与实际频率相近，预设频率比 实际频率慢太多，可导致反比通气和气 体陷闭。应用A-CV时应监测实际I:E比。
二、间歇指令通气， 同步间歇指令通气
间歇指令通气 （Intermittent Mandatory Ventilation IMV）
机械通气
复旦大学儿科医院PICU 陆国平
呼吸支持方法
换
ECMO
膜式，鼓泡式
气
呼
体内氧合 静脉内氧合器
吸
支
膈肌起搏器
持
桶式
通
体外 胸甲式
气
机械通气
肺内正压通气
体内 高频通气 液体通气
人工呼吸机基本结构
电源
呼气
主机
高压氧 高压气
减压器 滤湿器
空/氧 混合器
病人 监测 雾化器 湿化器
完全机械通气
部分机械通气
AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占 通常呼吸功的20%～30%。
AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。 常与控制模式联用。
辅助—控制通气 （Assist-control Ventilation,A-CV）
结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，CV的预 设频率为备用。
A-CV模式大多以容量切换型通气来实行，应用容 量切换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、 频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。
IMV的缺点
指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行， 并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸 机回路阻力做功。功能不佳的按需阀持久应用可 能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能 恶化。为克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O 的吸气压力支持。
同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV）
（2） PCV：压力设定，潮气量根据呼吸力学改变 适用于小婴儿 、肺顺应性改变
（3）部分成人型呼吸机使用于小儿童时可选用PCV， 满足小潮气量的要求
通气方式的切换
P1 VCV
P2
P3
PIP
Pause
F
IT VT＝F×IT
PEEP
t
t
VCV时压力、流量变化
P
PIP
定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压 力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。
以容量切换方式实施指令通气，需预设：潮气量（VT）、 流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏 感度。
以压力切换方式实行指令通气。需预设：压力水平、Ti、 指令通气频率及触发敏感度。
指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在 指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令 通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示 吸气，正压代表呼气。