2认知行为矫正技术

注意事项
• 认知治疗可用以治疗抑郁性神经症，焦虑 症恐怖症(包括社交恐怖症)，考试前紧张焦 虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者，对 神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等， 也可作为选用的一种方法。但是认知治疗 对下述一类求助者无效或疗效甚微：伴有 幻觉、妄想、或脑器质性病变的抑郁求助 者，以及分裂情感性精神求助者。
• 教导当事人更有效的因应技巧，并在现实 生活情境加以练习。认知重建可帮助当事 人改变对失败的消极看法，因此能使他们 更愿意参与所期望的活动。当事人不断告 诉自己新的句子，并观察和评量其结果。 当在情境中表现不同时，他们可从他人处 得到不同的反应。他们学得新技巧的稳定 性大大受到自己告诉自己有关新获得的行 为与其结果的影响。
压力－免疫训练（SIT）
• （Stress-inoculation training） 透过教会当事人如何应付分等级的压力情 境而建立对压立的抵抗力。压力－免疫训 练包括三个阶段：
概念阶段
• 教育阶段（educational phase） • 主要是向当事人提供一种概念系统，据此
重新认识和理解他的压力反应。目的是帮 助当事人更有效地（理智地）看待他的问 题，并接受适当的治疗以及与治疗者进行 合作。
行为如何改变
第一阶段：自我观察
• 改变过程的第一步是当事人学习如何观察 自己的行为。当他们开始治疗时，他们的 内在对话就会经由负向的自我陈述和想象 而形成。在治疗过程中，当事人需要一个 新的认知结构，使他们能用新的观点看他 们的问题。这种重组概念的历程是经过当 事人和治疗者共同努力而达成的。
第二阶段： 开始一个新的内部自我对话
• 人们对于压力情境以及自己应付能力的自 我语言会影响到他们在这种情境下的行为。 人们在这种情境下的焦虑水平也与这种和 情境有关的自我评价有关。
• 如果个体只看重自我，他的机能上的不足 及对自我的不满等思想，他的焦虑水平就 高；如果只注意到外部情境，并有较高的 应付水平，这时的焦虑水平就低。
• 认知也可以影响到生理反应和情绪状态。 在心境和自我语言之间有着某种关系。思 想可以影响行为。
认知行为矫正技术 实施步骤
• 应对技能学习程序（方案） （coping-skills programs）
应对技能方案的理论基础
• 借助学会如何修正「认知定势」（cognitive set），可以获得更有效的策略去处理有压 力的情境。有一种含有五个步骤的处理程 序，可用来教导这些应对技能：
1、 借助角色扮演和心像，使当事人置身在 引起焦虑的情境中。
（一）假设
• 行为改变是透过一系列的中介历程，包括 内在语言的交互作用、认知结构、行为以 及因行为而产生的结果而发生的。
• 人们对自己所说的什么话会影响（决定） 他们对其它事情所采取的行动。认知机能 评定的目的就是指评定人们的内部对话 (internal dialogue)是如何影响行为的、如何 受到其它事件或行为过程的影响的。
• 人有很多行为是自动化的或由习惯产生的， 在行为之前并不会先想一想（习惯经常是 迅速而有效的）。要改变行为，就必须在 行动之前先想一想。这样的思想（即内部 语言的产生）能使不适应行为“去自动 化”，即“去习惯化”(deautomatize)并为 产生新的适应性行为提供基础。
（三）内部对话的结构
• 内部语言的第二个重要的机能就是对认知 结构（Cognitive structure）的影响和改变。 认知结构为一系列特殊的自我语言提供意 义系统或概念系统。认知结构可控制并影 响思想策略，寻找并选择某种思想。学习 新的技能需要认知结构的改变。
• 如果当事人希望改变，他们对自己所说的 话必须能引起一个新的行为链（behavioral chain），一个与他们的不适应行为不兼容 的锁链。当事人学习改变那些使他们进入 治疗的内部对话（internal dialogue）。他 们的新内部对话引导出新的行为，这是认 知重建的结果。
第三阶段：学习新技巧
认知行为矫正技术 cognitive behavior modification
• 认知行为矫正技术(CBM)由梅肯鲍姆 (Donald Meichenbaum)提出
梅肯鲍姆
• 新进的临床心理学家，1963年在伊利诺大学研究 所攻读临床心理学，并参与精神分裂症的语言训 练方案。目前任教于加拿大滑铁卢大学，并担任 认知治疗与研究学报（Cognitive Therapy & Research）的副编辑。著作及论文繁多，代表作： 《认知行为改变术》（Cognitive Behavior Modification：An Integrative Approach，1977）。
• 由于这是压力管理方案的一部分，因此也 会教给对方各种行为的应对方法，有些还 包括：放松训练、社会技能训练、时间管 理训练及自我教导训练。咨询员会协助当 事人改变生活型态，诸如：重新评估事情 的优先次序、培养支持系统、采取直接行 为去改变压力情绪。
• 治疗者介绍给当事人许多放松的方法，并 教导对方使用这些技术去减低压力所引起 的情绪亢奋。通过教导、示范与引导，对 方逐渐学会渐进放松的技能。其他建议学 习的放松方法还有冥想法、瑜珈法、肌肉 紧缩与放松法及呼吸控制法。此外，放松 法也包括一些活动，例如，散步、慢跑、 园艺栽培、编织及其他身体的活动。梦新 懋强调放松法对于心理状态与生理状态的 效果是一样的。
（二）内部对话的机能
• 人际语言与内在语言有着非常相似的形式， 它们都为中介性行为提供了某种程度的原 则和作用。因此，自我指导和人际指导的 内部过程有着相似的形式。
• 内部对话还可以影响到人们对压力的反应。 人们对压力的反应在很大程度上受人们对 压力源的评价、对自己感到的唤醒的归因、 以及对自己的应付能力的评估等因素的影 响。
a.帮助病人控制他们的唤醒
b.改变在压力情境下的自我语言
c.教当事人把他们的问题看作是由四个阶段构 成的，而不是一种分化的反应： ＊为压力源作准备 ＊面对或接触压力源 ＊可能被压力源击垮 ＊加强已经做出的应付措施
技能获得与复述阶段
• 重复阶段（rehearal phase） • 向当事人提供应付策略，教当事人把直接
2、 要求对方评论其焦虑水准。
3、 教导对方去察觉在压力情境中引起焦虑 的认知。
4、 借助重新评价自我暗示的过程，帮助对 方检查这些想法。
5、 根据这个再评过程，要求对方再去注意 焦虑的水准。
• 研究结果证明，应对技能方案能成功 地处理说话焦虑、考试焦虑、恐怖症、生 气、缺乏社交能力、药物成瘾、洒精中毒、 性生活障碍和儿童的社交退缩问题 （Meichenbaum，1977，1986）。
这个阶段的内心对话
• 对于承受压力我应如何作准备？（我必须 做什么？我能拟定一套处理压力的计划 吗？）
• 我如何面对处理对我会产生压力的事情？ （我可以用哪些方法来处理压力？我如何 面对这个挑战？）
• 我如何应对困窘的感觉？（我现在能做什 么？我如何阻止我的恐惧？）
• 我如何强化自我暗示？（我如何给自己打 气？）
• 当事人前来接受治疗，通常是由于感受到 自己是外在环境、思想、感受与行为的牺 牲者。给予的训练包括教导对方察觉自己 在压力中的角色。他们获得此察觉的方式， 是通过系统化地观察自己的内心对话，以 及检视这些内心对话所产生的适应不良行 为。这种自我监控在所有的治疗阶段都必 须持续进行。当事人在认知治疗中应使用 开放性日记，有系统地记录自己的想法、 感觉和行为，治疗者在教导这些应对技能 时，应弹性地运用技术，对于当事人个人 的、文化的、情境的环境应保持敏感性。
• 重点放在小心地将改变从治疗中转移到实 际的生活中，并予以维持。教导应对技能 显然是一种复杂的程序，依不同的处理方 法而不同。对当事人而言，单单暗示他们 新的观念尚不足以导致改变，他们必须练 习新的自我暗示，并把新技能应用到真实 的生活情境中，并且一旦学会认知和行为 的应对技能后，就必须开始练习行为作业， 而这些作为会变得越来越重要。
• 致力于整合凯利（G. Kelly）、艾里斯、贝克以及 辛格（J. Singer）等人的认知－语义治疗论的临床 技术与现行行为治疗技术之间的横沟。
基本原理
• 行为改变的先决条件在于当事人必须注意 他们如何思考、如何感受、如何表现及如 何对别人产生影响。为了产生改变，当事 人必须介入其行为的内部对话中，如此他 们便能够在各种情境中评估自己的行为。
• 压力管理训练对各种问题与各种当事人都 是有用的应用策略，不论在治疗上、预防 上都有其应用价值。这些应用包括：愤怒 控制、焦虑处理、果断训练、促进创意思 考、处理沮丧及健康问题。本法也用以处 理有强迫性行为（或观念）症状的人、多 动儿、自闭者与精神分裂患者 （Meichenbaum，1977，1985，1994）
咨询案例
• 求助者A，男，25岁。某大学三年级研究生。 主诉一个月从来经常失眠、无食欲。常感 到浑身无力，对任何活动和事物都不感兴 趣，活动水平明显下降；同时情绪低落， 忧郁烦闷，提不起精神。总感到生活中面 临着许多难以解决的问题，故认为自己活 着很累，产生自杀观念。结合SCL-90量表 中抑郁量表的较高分数，此求助者被诊断 为抑郁症。 P97
• 最主要的重点在于与当事人建立良好的治 疗关系，协助对方对于压力的本质有较好 的了解，并在这种互动关系中重新获得概 念。治疗者在这个阶段里应取得对方的合 作，双方一起对问题的性质重新思考。一 开始，治疗者会用简单的字眼设计一个要 领性架构，协助对方了解自己在不同压力 情境下的反应方式，了解认知与情绪对于 制造与延续压力所扮演的角色，以及通过 教诲、苏格拉底式的质询，以及引导自我 察觉的过程来教导对方。
• 咨询员会要求对方写下愿意去完成的家庭 作业，其结果会在下一次的晤谈中仔细地 检讨，至于如果当事人未能持续进行这些 作业的话，则对方就要检讨失败的原因。 这种追踪与检讨一般会在治疗经过三个月、 六个月及十二个月后各举行一次；如此可 促使对方持续练习并强化他们的应对技能。 压力免疫训练可视为压力管理方案的一部 分，训练中所获得的益处将延展到未来的 生活。
应用与持续改变阶段
• 应用所接受的训练（application training）
• 当当事人掌握了应付策略之后，就在实验室中向 他们呈现一系列排列好了的自我恐惧压力源，由 治疗者示范如何应用压力策略。
• 当事人所接受的治疗技术是各种各样的，包括： 劝导训练（didactic training）、讨论、榜样、自 我指导和行为重复以及强化等。这种压力免疫训 练使当事人的认知自我（cognitive self）从一种 「习得性无助感」（learned helplessness）转变 为一种「习得性力量」（learned strength）提供 了一种方法。
认知结构的改变形式
• 吸收Fra Baidu bibliotekabsorption），即新的结构吸收了原 来的结构；
• 替代（displacement），即原来的结构又伴 随着新的结构一起起作用；
• 综合（integration），即原来结构中的成份 在更具理解性的新的复杂结构中仍然存在。
• 认知结构决定了内部语言的实质，而内部 对话又可以改变认知结构，是个良性循环。
的行动和认知应付等方式应用于恐惧反应 的四个阶段中。直接的行动包括获得有关 压力源的信息、安排躲避的路线、以及学 习机体的放松等。
• 认知应付包括帮助当事人认识消极的、对 自我不利的语言，并把它们作为产生与之 不兼容的、应付性的自我语言的信号或线 索，让当事人了解适应与适应不良的行为 皆与内心对话有关。他们学会不同的自我 暗示方式，并不断地反复练习。