肌松监测)
肌松监测仪操作规范
肌松监测仪操作规范文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-肌松监测仪（TOF-Watch）操作规程一、使用科室：麻醉科二、基本操作程序A）对于未松弛的病人，其步骤为正确安装电极和传感器――开启TOF-Watch――调整刺激强度――注入诱导剂――待病人足够放松后进行校正――进行连续的四个成串刺激B）对于已松弛的病人，其步骤为正确安装电极和传感器――开启TOF－Watch――调整刺激强度――进行连续的四个成串刺激注：若用于科学研究，建议采取A步骤。
三、使用注意事项A) 在确定本仪器的电刺激不会影响起搏器功能之前，不得用于带有心脏起搏器的病人。
任何其它仪器不得与本仪器的刺激电极相接触。
B) 采用绝缘性材料复盖刺激电极，保证各种电缆不会接触到刺激电极。
C) 每次使用前检查：加速度传感器与刺激电缆的绝缘材料是否完整无损。
D) 刺激方式中止前，不得接触电极。
E）TOF-Watch 肌松监测仪不能在可燃性麻醉药存在的环境中使用。
F) 将患者同时与高频率手术仪器连接可能导致刺激器电极部分燃烧，可能对刺激器造成破坏。
G) 在密切接近（如1m）短波或微波的治疗仪器中操作，可能产生刺激输出的不稳定性。
H）不得将TOF-Watch 直接放于其它电力仪器之上。
如果必须叠放，用于患者前要观察TOF-Watch，确保其能正常使用。
I）患有神经损伤。
Bell 氏麻痹、重症肌无力以及其它神经肌肉麻痹疾患的病人对刺激的反应与正常人相比，可能有所不同。
因此，TOF-Watch 监测仪在这些病人中会表现出不同寻常的反应。
J）刺激电极不得置放在有感染或损伤的部位。
K) TOF-Watch 根据患者条件提供了许多有关肌松的信息。
本仪器监测不能取代迄今为止的任何临床判断或非TOF-Watch 做出的任何检测。
L) 监测神经肌肉传导或神经肌肉阻断只能使用表面电极。
M) 必须使用有CE 标记的电极。
医学知识一术中肌松监测
强直刺激用50Hz，持续5秒’’→无衰 减现象
→随意肌张力恢复的指标。
强直刺激后单刺激的肌颤计数 （PTC）
➢ 定义：强直刺激(50Hz，持续5’’)后，间隔3’’ 再给予1Hz单刺激。
非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成 串刺激引起的肌颤搐时， 可用PTC来进一步估计 阻滞的程度。
肌松药的拮抗
拮抗时机： “金标准”：当T1恢复到25％（SS），或TOF刺激
有至少两次反应（T1, T2 恢复, 可使用拮抗剂）。
新斯的明拮抗剂量：
新斯的明+阿托品2 ： 1 • <0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快
• >0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显
• 极量 0.07 mg/kg
四个成串刺激特点
• TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。 T1的价值等同于单次肌颤搐刺激，使用TOF时，可以不设 定参照值
• 可用于清醒病人，20—30mA的电流强度
• TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒
• TOF比值用来评价肌松残余 非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7 可疑， T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞
应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。
肌松监测原理
• 用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌 肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值， 神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临 床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激， 以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应 性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超 强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经 肌肉阻滞的程度。
肌松药及肌松监测和拮抗
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
肌松药的临床应用和肌松监测
根据不同手术和患者情况，通过肌松监测结果，医生可以选择更加合适的肌松药 物，提高手术效果。
预测和预防肌松药物的并发症
预测肌松药物过量风险
通过实时监测肌肉松弛程度，医生可以及时发现肌松药物过量的迹象，从而采取措施预防并发症的发 生。
及肌松药物引起的各种并发症，如呼吸抑制、心律失 常等。
肌松药的临床应用和肌松 监测
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肌松药的临床应用 • 肌松监测的方法和指标 • 肌松监测的临床意义 • 肌松监测的未来发展
01
CATALOGUE
引言
肌松药的定义和作用
01
肌松药是一种用于抑制神经肌肉 传导的药物，通过阻断神经信号 传递到肌肉，使肌肉松弛。
02
CATALOGUE
肌松药的临床应用
手术麻醉
手术麻醉过程中使用肌松药可以有效地抑制患者的自主呼吸，使手术操作更加顺利 ，减少手术并发症。
肌松药可以降低患者的应激反应，减轻手术过程中的疼痛感，提高患者的舒适度。
在全身麻醉过程中，肌松药可以辅助其他麻醉药物，使患者快速进入麻醉状态，缩 短手术时间。
治疗。
在呼吸机治疗过程中，肌松药可 以减轻患者的呼吸肌疲劳和疼痛
感，提高患者的舒适度。
肌松药还可以协助呼吸机治疗过 程中的其他治疗措施，如肺复张
、气道管理等。
神经肌肉疾病的诊断和治疗
对于神经肌肉疾病患者，肌松药可用 于诊断和治疗，如重症肌无力、肌无 力综合征等。
在治疗神经肌肉疾病时，肌松药可以 缓解患者的肌肉疼痛和痉挛症状，提 高患者的生活质量。
02
肌松药在临床上的应用广泛，主 要用于手术麻醉、重症监护、呼 吸机辅助呼吸等领域。
肌松监测参考资料
肌松监测常用指标
SS的作用 1. 测定起效时间，决定插管时机，SS<10% 2. 决定追加肌松药，腹部手术，SS<10％ 3. 决定肌松药拮抗时机，SS=25%
SS的缺点
1. 在使用肌松药以前需要设定参照值 2. 不能区分阻滞的性质 3. 无法评价残余肌松
17
肌松监测常用指标
四个成串刺激（ Train-of-Four Stimulation ,TOF）
19
肌松监测的常用指标
SS与TOF的对应关系
TOF的T4，T3，T2，T1依次消失相当于SS被抑制75%， 80%，90%，100%
20
肌松监测常用指标
强直刺激后单刺激计数（Post-Tetanic Count Stimulation, PTC ）
当非去极化阻滞较深，以致对TOF和SS均无肌颤搐反应 时使用此模式。给予持续5秒的50Hz强直刺激，间隔3秒 后改为1Hz 的单刺激，观察单刺激时肌颤搐的次数。该模 式可以量化肌肉阻滞的程度，预计神经肌肉收缩功能开始 恢复的时间，更敏感地评价残余肌松作用
去极化肌松药的特点
①首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩。②对强 直刺激或成串刺激的反应不出现衰减。③强直衰减后对单 刺激反应没有易化。④其肌松为非去极化肌松药拮抗，而 为抗胆碱酯酶药增强。
非去极化肌松药的特点
①在出现肌松前没有肌纤维成束收缩。②对强直刺激和四 个成串刺激的反应出现衰减。③对强直刺激后的单刺激反 应出现易化。④肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗。
21
肌松监测常用指标
双短强直刺激(Double Burst Stimulation, DBS )
由两串间距750ms的50Hz强直刺激组成，每串强直刺激有 3或4个波宽为0.2ms的矩形波。其主要用于没有监测肌颤 搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能 的恢复程度。临床多使用含3个刺激脉冲的DBS (DBS3,3)
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。
肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。
但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。
许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。
一、全麻期间肌松监测的意义(1) 决定最佳的气管内导管插管时机。
(2) 维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。
(3) 避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II 相阻滞作出正确诊断。
(4) 合理使用药物，可节省肌松药量。
(5) 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。
(6) 指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。
(7) 对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用的监测方法1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。
脉冲宽度0.2-0.3ms ，单相正弦波，电池使用时间长。
理想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。
输出电压300-400V ，当皮肤阻抗为0-2.5 千欧姆时，输出电流25-50mA ，最大电流60-80mA。
但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(>2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。
远端电极放在近端腕横纹1cm 尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm 处。
对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。
肌松与肌松监测
强直刺激后的易化：
肌肉纤维在肌松药的作
用下，给神经予强直刺 激后，出现肌肉较前在 神经受到刺激时更易发 生收缩的现象。
强直刺激后的易化的 （可能）原理：
给神经予强直刺激后，短
时间内神经接头前乙酰胆 碱的合成及释放增加了。
不同肌松药的阻滞性质不一样
非去极化阻滞的特点：
①在阻滞起效前没有肌纤维成束收缩；
肌纤维在一次神经刺激产生收缩后， 再次神经刺激产生收缩的原理：
第一次刺激时接头前膜释放乙 酰胆碱到突触间隙，与接头后后膜 的乙酰胆碱受体（Ach-R）合而产生 肌肉收缩，随后部分乙酰胆碱被水 解，剩余部分被接头前膜重摄取； 在第二次刺激时，重摄取部分乙酰 胆碱加新合成部分乙酰胆碱释放到 突触间隙而产生肌肉收缩作用。
②对强直刺激肌张力不能维持，出现衰
减； ③强直衰减后出现易化；为去极化肌松 药所拮抗，而不同非去极化肌松药之间 有增强或协同作用； ④TOF出现衰减； ⑤为抗胆碱脂酶药所拮抗或逆转。
去极化阻滞的特点：
①在阻滞起效前有肌纤维成束收缩；
②对强直刺激和TOF的肌张力不出现衰减；
③无强直刺激后的易化； ④为非去极化肌松药拮抗； ⑤不能为抗胆碱脂酶药所拮抗或逆转， 相反，此类药可增强其阻滞。
肌松与肌松监测
肌松是平衡麻醉四要素（镇
静、镇痛、肌松、抑制不良 神经反射）之一，因而，肌 松监测在现代麻醉的监测占 有比较重要的地位。
了解神经肌肉兴奋传递的生
理过程对于理解肌肉松弛药 的作用作用及肌松的监测是 必需和非常有帮助的。
肌肉收缩原理：
所以，对单个肌细胞（纤维）
来说，其收缩活动遵循“全 或无”的规律。
肌松监测：目前最好的方法是使
第六章肌松监测仪器
（二）强直刺激 Tetanic stimulation
一组连续的低频，常用 频率为50Hz，电流为5060mA，持续时间为5秒
可检测神经肌肉阻滞性质: 非去极化阻滞or去极化阻滞
衰减 不衰减
强直刺激特点：
1.可用来判断神经肌肉阻滞的性质，对反应肌 肉阻滞程度比单次刺激更敏感。
2.神经肌肉传递需要一段时间恢复正常，每两 次强直刺激至少要间隔6~10分钟，不宜做连续 动态监测。
Electromyography
4、 EMG优缺点
优点：受检部位和肢端不需特殊固定，很少受位移 影响；人－机连接简单；受干扰因素相对较小。 缺点：不能直接反映肌肉收缩力，易受高频电器干 扰。
二、 MMG型肌松监测仪
在患者手术中，用不变的、强度足够大的电刺激， 使用肌力传感器测得肌肉收缩力，得出神经肌肉的 松驰程度。
三、 AMG加速度肌松监测T仪OF-Watch SX加速度
加速度传感器
刺激电极
Acceleromyography 加速度肌松监测仪
AMG
－－间接检测肌肉收缩力大小
1.工作原理
利用压电陶瓷做成的加速度传感器和患者拇指用胶带
固定在一起。
当肌肉收缩
成正比
传感器受到振动
交变电压
压电元件上有交变力
2.主要组成部分 1)加速度传感器
（五）双重爆发刺激
Double-Burst Stimulation
第三节 肌松监测仪检测原理
关于肌松检测信号：
EMG型肌松监测仪 Electromyography
检测诱发肌肉复合动作电位（电信号）
肌肉机械收缩力型肌松监测仪（MMG）
mechanomyography，MMG
肌松监测概述
1．概述现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人得呼吸支持与呼吸治疗中[1]。
由于不同得个体对于肌松药得敏感性与反应性差异很大，加之肌松药得作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人得年龄、体温等多种因素得影响，因此通过适宜得方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能得阻滞程度与恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起得各种严重并发症得发生率、提高肌松药临床应用得安全性与合理性十分必要[2]。
肌松监测仪得出现，为此研究开拓了更广阔得空间。
肌松监测仪就是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效得仪器。
除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学与药效动力学得研究，有助于发现肌松药敏感得病人与评价神经肌肉功能得恢复程度。
使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1、决定气管插管与拔管时机；2、维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行；3、指导使用肌松药得方法与追加肌松药得时间；4、避免琥珀胆碱用量过多引起得Ⅱ相阻滞；5、节约肌松药用量；6、决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量；7、预防肌松药得残余作用所引起得术后呼吸功能不全。
2．肌松监测基本原理生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整得情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定得肌力。
单根肌纤维对刺激得反应遵循全或无模式，而整个肌群得肌力取决于参与收缩得肌纤维数目。
如刺激强度超过阈值，神经支配得所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。
临床上用大于阈值20％至25％得刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大得收缩反应。
超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。
因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果得准确性目前还难以接受。
所以要尽可能使用超强刺激。
给予肌松剂后，肌肉反应性降低得程度与被阻滞肌纤维得数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得得肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞得程度。
【麻醉兵器库】肌松监测
【⿇醉兵器库】肌松监测1942年，Harold Griffith发表了关于⿇醉中使⽤所提取的箭毒的研究结果。
神经肌⾁阻滞剂很快成为⿇醉医⽣的常规选择⽤药，临床中的⼤多数⼿术都需要神经肌⾁阻滞剂（以下简称肌松药）的帮助，在使⽤肌松药后我们常使⽤⼀些临床体征来判断肌⼒恢复情况。
临床体征：（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头5 s以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率10～20次／分，最⼤吸⽓压≤-50 cm H2O；（4）PETCO2和PaCO2≤45 mm Hg。
其实，除了临床体征以外，我们有更加确切和可靠的⽅法来评价神经肌⾁功能，那就是------肌松监测。
⽅法与原理将⼀对氯化银ECG盘状电极或⽪下针状电极置于⼀条外周运动神经表⾯，利⽤外周神经刺激器传输⼀频率和幅度均可变的电流到电极上，然后观察该神经⽀配的肌⾁诱发的机械或电反应。
肌⾁对⼀个刺激的反应取决于被刺激所兴奋的肌纤维数⽬，如果刺激强度⾜够，则这根神经所⽀配的所有肌纤维都会兴奋，会激发出最⼤反应。
给予肌松药后，肌⾁反应的降低与阻滞的肌纤维数⽬成正⽐。
在刺激强度稳定时，反应降低的程度能代表神经肌⾁阻滞的程度。
不同模式的神经刺激a、单刺激（single-twitch stimulation，SS）b、四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）c、强直刺激（titanic stimulation ，TS）d、强直刺激后计数（post-tetanic count stimulation，PTC）e、双短强直刺激（double -burst stimulation ，DBS）单刺激：给予外周运动神经单次超强点刺激，频率1.0Hz（每秒1个）到0.1Hz（每10秒1个）。
在使⽤肌松药前需要设定参照值（T0），术中通过观察T/T0来判断肌松药的作⽤。
注：Non-dep ⾮去极化肌松药，Dep 去极化肌松药四个成串刺激（TOF）：间隔0.5s（2Hz）的四个超强刺激，⼀般每隔10-20s重复⼀串刺激，⽤第四个反应幅度除以第⼀个反应幅度所得的TOF⽐值评价肌松。
第十一章 肌松监测仪器讲解
二、电刺激方式
据神经肌肉阻滞性质、浓度及阻滞后的 恢复过程选用不同的电刺激方式
（一）单次颤搐刺激
神经刺激器产生单刺激输出方波，每 隔10~20秒刺激一次，频率为0.1Hz，超强 刺激电流为40~65mA，脉冲宽度为0.2ms 优点：简单、病人不适感轻，可反复测试。
一、直接监测MMG型肌松监测仪 1.测量原理：在患者手术中用不变的、强度 足够大的刺激，使用肌力传感器测得肌肉 收缩力，可知神经肌肉的松弛程度。 2.优点：直接反应受检部位肌肉的收缩力。 3.缺点：设备复杂、影响因素多、检测结果 不稳定。
二、加速度肌松监测仪
是一种间接检测肌肉收缩力大小的检测仪器。 结构：
TOF反应消失与阻滞深度关系
非去极化阻滞程度较浅时，四次颤
搐反应幅度虽都降低，但均能出现，T4 首先发生衰减，据T4/T1值可判断神经肌 肉阻滞性质与程度。
进一步加深，四次刺激应按4、3、2、 1的顺序消失
用去极化神经肌肉阻滞药后，四次刺
激不出现衰减现象，颤搐反应高度同等降 低。
深度非去极化阻滞后的恢复，四次刺 激反应按1、2、3、4的顺序出现，临床以 ##T4/T1值恢复至0.7为NMT恢复的指标或 全麻后拔除气管导管的指征，但仍有药物 的残余。
CPU处理单元、显示器、打印机、电源 等。
##临床麻醉中放置位置： 首选腕部、肘部尺神经
其次腕部正中神经，胫后神经、腓 神经、面部运动神经
注意：
1. 刺激电极放在运动神经干走向的 皮肤上，电极间距离为2~3cm
2.远离高频电器，避免同一肢体上 连接其他监测仪器，减少干扰
第二节 MMG型肌松自动监测仪
麻醉设备学第六章肌松监测仪器
第三节 MMG型肌松自动监测仪
整理课件
一、直接监测MMG型肌松监测仪
直接检测肌肉收缩力大小来判断神经肌 肉的松弛程度
通常以应变电阻作肌力传感器，固定在 被测肢端
肌肉收缩力作用于应变电阻，其电阻值 随收缩力的大小发生相应的改变
通过惠斯登电桥电路将电阻改变量转换 为电信号
整理课件
直接监测MMG型肌松监测仪
整理课件
第二节 EMG型肌松监测仪
整理课件
EMG型肌松监测
刺激器按需设置刺激方式，输出刺激电流 刺激电流经刺激电极通过人体，使相应的肌肉产生
肌电反应 测量电极拾取肌电反应信号，送往处理系统进行放
大、处理 处理系统可检出每个肌电信号的振幅和面积
整理课件
刺激电极与测量电极
EMG型肌松监测
刺激电极与测量电极有两类： 表面电极和针型电极。表面电 极放置在皮肤表面；针型电极 放置在皮下，不能直接接触神 经干
应用直接监测MMG型肌松监测仪，易受肢 体移位与自主运动的干扰，需用夹板等器 材将受检肢体固定，使大拇指运动所产生 的力量始终对着应变电阻的长轴
整理课件
二、加速度肌松监测仪
整理课件
加速度肌松监测仪
间接检测肌肉收缩力大小来判 断神经肌肉的松弛程度
加速度传感器由质量块、压电 陶瓷、基座等组成，和患者拇 指用胶带固定在一起
电刺激参数
整理课件
（三）刺激脉冲参数
电刺激参数
刺激脉冲波形为单向方波 频率从0.1Hz~200Hz 脉冲宽度常用0.2~0.3ms 不同的刺激频率、刺激脉冲数量和时间间
隔组成的刺激脉冲可应用于不同的监测方 法
整理课件
二、电刺激方式
（一）单次颤搐刺激 刺激波为单个方波 每隔10~20s刺激一次 脉冲宽度为0.2ms 超强刺激电流为40~65mA
肌松监测仪器
刺激
反映
非去极化阻滞
去极化阻滞
（二）强直刺激
20ms
刺激频率：30Hz、50Hz、100Hz或200Hz， 常用频率为50Hz。 超强刺激电流：50～60mA，刺激持续时间为5s。 强直后易化现象：神经肌肉非去极化阻滞应 用强直刺激后，肌肉擅搐反应幅度增高可超 过强直前一倍。 临床上即利用神经肌肉对强直刺激反应有无 衰减和强直后易化现象，监测神经肌肉阻滞 性质，判断其属于去极化阻滞或非去极化阻滞。
二、加速度肌松监测仪
传 感 器 程序存贮器 EPROM I/O （Ⅰ） 显示器
电荷放大器滤波与自调零电极路电流检测峰值保持
模 数 转 换 电 路
8031 单 片 机 （Ⅰ）
数据存贮器 RAM
I/O （Ⅱ）
键盘
脉冲功率放大
脉冲整形变换 电路故障检测
隔离电路 脉冲分配整形 电流输出电路 步进电机驱动 尺神经部位 I/O （Ⅲ） 8031 单 片 机 （Ⅱ） 程序存贮器 EPROM
一、电刺激参数
1、电压限制：300～400mV，常用100～150mV。 2、最大刺激电流：60～80mA，一般常用20～50mA， 3、超强刺激电流：引起神经肌肉最大诱发反应的刺激电流。约40～60mA。 应用肌松药前超强刺激所诱发的肌肉收缩力或肌电反应值即设定为术 前的参照值。应用肌松药后的测量值与参照值比较，即表示神经肌肉的阻 滞程度。 4、亚强刺激：刺激电流小于超强刺激，且不引起神经肌肉最大反应的刺激。 一般为20～30mA。
第十四章
肌松监测仪器
肌松效应监测：临床麻醉病人使用肌松药后，对神经肌肉阻滞性质和效能 的监测。 作用：保证手术期间获得良好的肌松效果；
准确掌握应用后的恢复情况； 防止术后因残余肌松而抑制呼吸。
肌松监测与术后残余肌松
知识更新肌松监测与术后残余肌松上海交通大学附属第一人民医院200080庄心良肌张力监测在麻醉与ICU中的应用目前还不普遍，应用肌张力监测的在英国约为53％、法国为37％和德国为12％，为什么在使用肌松药时要进行肌张力监测，因为肌松药有较大的个体差异，且全身不同肌群对肌松药的敏感性不一样，监测肌张力可以指导麻醉期间肌松药的合理应用，可以保证麻醉不同阶段的肌松要求和减少术后残余肌松的发生率。
术后保持神经肌肉功能充分恢复是确保病人能保持足够的通气和咳嗽以及维护气道通畅的必要条件。
而目前术后残余肌松的发生率还相当高，术后残余肌松是引起术后呼吸系统并发症的最常见原因。
本文主要论述肌松药的个体差异，人体不同肌群对肌松药的敏感性以及术后残余肌松的诊断与安全标准。
一、肌松药的药效有无个体差异，这回答肯定的，不仅是肌松药，包括其他药的药效均可能有个体差异，肌松药的个体差异有时比较明显，同样的预给药量有人可以完全没有临床表现，但有人也可能出现明显的全身肌松，又如用静脉滴注肌松药维持一定程度的肌松，但单位时间每公斤体重所需的药量有较大的变化。
肌松药的个体差异可以表现为起效、时效和阻滞程度的不同，影响肌松药个体差异的因素主要有4个方面。
1．合并用药的相互作用。
2．神经肌肉疾病的影响。
3．麻醉药种类及深度。
4．人体的结构与脏器功能。
许多药与肌松药之间有相互作用，这可能影响神经肌肉兴奋的传递。
如氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素均有增强肌松药作用。
又如抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药和抗心律失常药等对肌松药的影响，这些早已为人们认识。
近年来已证明许多影响心血管状态的药可以影响肌松药的起效。
如在罗库溴铵前给esmolol和麻黄碱可分别延长与缩短罗库溴铵的起效。
合并神经肌肉疾病可以影响肌松药作用，增加对肌松药敏感性和延长时效，这些病人在未明确诊断前，应用了肌松药可出现药效差异。
病人伴有心血管疾病及一些其他可以引起循环时间延长的病情以及增加全身液量增多，使分布容积增大的病情也均可使肌松药起效延迟。
肌松监测
非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7 可疑， T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞
TOF临床应用
TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏 感。使用TOF时，可以不设定参照值
肌松药残余的危害
呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症 咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险 咳嗽无力引起术后肺部并发症 缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症
预防 应用拮抗药物 常规监测肌松程度
合理应用拮抗药物
肌肉松弛药专家共识（2009）建议：
应高度重视术后残留肌松作用，术毕无明确指 征表明肌松作用已消退时，应进行残留肌松作 用的拮抗。
A
单次肌颤搐刺激 STS
B
强直刺激后单刺激的肌颤搐记数 PTC
C
强直刺激 RS 双短强直刺激 DBS
刺激监测指标
D
四个成串刺激 TOF
单次肌颤搐刺激基本方法：
用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经
确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超 强刺激
常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz
华翔肌松监测仪的使用
2、测量 按“TOF”键开始四次成串刺激，为循环连续 功能，再按为结束 按“STC”键开始单次刺激，为循环连续功能， 再按为结束 按“PTC”键发出强直后刺激，为单次功能。 在刺激状态下，TOF、STC、PTC三种刺激模 式可直接转换，按相应的键即入进该刺激模式， 不用先停止上一种刺激模式，即实行一键转换。
不全
肌松监测仪的原理
肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应
肌松监测原理
肌松监测原理介绍肌松监测是一种用于评估肌肉松弛程度的方法，广泛应用于麻醉学和手术中。
通过监测肌松状态，可以帮助医生调整药物剂量，控制麻醉深度，减少手术并发症的发生率。
本文将深入探讨肌松监测的原理及其应用。
肌肉收缩和松弛在了解肌松监测原理之前，我们首先需要了解肌肉收缩和松弛的基本原理。
肌肉收缩肌肉收缩是通过神经冲动传递到肌肉纤维上，导致肌肉纤维收缩和拉紧。
这种收缩称为肌肉的活动性。
肌肉收缩主要分为两种类型：无意识的、全身性的肌肉收缩和有意识的、局部性的肌肉收缩。
肌肉松弛与肌肉收缩相反，肌肉松弛是指肌肉无意识地变得松弛和放松。
肌肉松弛可以通过神经调节、药物干预以及其它的方式来实现。
肌松监测的意义肌松监测是指在手术期间对患者的肌松状态进行实时、连续的监测和评估。
它的意义在于：1.帮助麻醉医生调整肌松药物的剂量，确保肌松状态的控制；2.评估肌松的深度，指导临床决策和操作；3.避免肌松过度，减少术后恢复时间和并发症的发生率；4.提高手术安全性和患者满意度。
肌松监测的方法肌松监测可以通过以下几种方法进行：1. 人工刺激法人工刺激法是指通过给予肌肉刺激，观察肌肉的反应来评估肌松状态。
这种方法主要通过观察人工刺激后肌肉的收缩程度和强度来判断。
人工刺激法简单易行，但操作者的经验和技术水平对结果的准确性有较大影响。
2. 神经电刺激法神经电刺激法是通过给予肌肉神经电刺激，观察肌肉的反应来评估肌松状态。
这种方法主要通过测量肌肉的电活动信号来判断肌松程度。
常用的神经电刺激方法包括单脉冲刺激、重复脉冲刺激和高频传导刺激。
3. 整体传导速度监测法整体传导速度监测方法是通过监测肌肉纤维的传导速度来评估肌松状态。
这种方法主要通过电极间距、电极间电阻等参数来计算肌肉纤维传导速度。
整体传导速度监测法可以准确地评估肌松程度，但需要专业设备和技术支持。
肌松监测的临床应用肌松监测广泛应用于麻醉学和手术中，对临床具有重要意义。
1. 麻醉药剂调整肌松监测可以帮助麻醉医生调整肌松药物的剂量，确保药物的效果和麻醉的深度。
肌松监测概述
1．概述现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中[1]。
由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响，因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要[2]。
肌松监测仪的出现，为此研究开拓了更广阔的空间。
肌松监测仪是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。
除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究，有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。
使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1.决定气管插管和拔管时机；2.维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行；3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间；4.避免琥珀胆碱用量过多引起的Ⅱ相阻滞；5.节约肌松药用量；6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量；7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。
2．肌松监测基本原理生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。
单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式，而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。
如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。
临床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。
超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。
因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果的准确性目前还难以接受。
所以要尽可能使用超强刺激。
给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。
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常用预涂凝胶的银或氯化银表面电极，实际传导范 围须小（Ø7~8mm）。皮肤表面须充分清洁
针电极
可用普通注射针替代或专用针电极，都必须将针置 于皮下19来自 神经刺激的部位及 不同的肌肉反应
➢ 可以是任何位于表浅的外周运动神经 ➢ 临床最常用的是尺神经，偶尔也用正中神经、
胫后神经、腓总神经和面神经
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诱发反应记录的评价
非去极化神经肌肉阻滞
极度阻滞
对任何神经刺激模式都无反应 也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药 后3~6min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物 的敏感性
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深度阻滞
TOF无反应，但PTC有反应。 虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC 刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性
大家好
神经肌肉传递功能监测
2
目的
➢ 指导围术期科学地合理地使用肌松药 ➢ 减少肌松药的不良反应 ➢ 术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余
肌松作用
3
方法
➢ 直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌 ➢ 间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和
吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动 ➢ 通过监测外周神经受到超强刺激后所产生的肌肉反应
特点：
在临床情况下易通过手感(触觉)察觉轻度残余阻滞
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神经刺激器
➢ 单相的矩形波，脉冲波长不超过0.2~0.3ms ➢ 恒定的电流刺激 ➢ 电池供电，能产生60~70mA的电流 ➢ 能发送TOF、单刺激、强直刺激和PTC ➢ 理想的神经刺激器必须有一个内置的报警系统
和电流水平显示
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刺激电极
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强直刺激后计数(PTC)
定义：
观察对强直刺激（50Hz持续5s）结束后3s开始的1Hz单 刺激的强直后反应
特点：
能对外周肌肉的深度神经肌肉阻滞程度定量，主要用于 单刺激或TOF还未出现反应时评价神经肌肉阻滞的程度
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双短强直刺激(DBS)
定义：
由间隔750ms的两个50Hz强直刺激的短串刺激，在 短串中的每个方波脉冲持续0.2ms。最常用的是每个强直 脉冲串都有3个脉冲（DBS3,3）
Kirov K, et al. Br J Anaesth 2007; 98:611
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诱发反应的记录方法
肌机械描记法(mechanomyograph,MMG) 肌电描记法(electromyography,EMG) 肌加速度描记法(acceleromyograph,AMG) 压电神经肌肉监测仪(piezoelectric EMG,PzEMG) 肌音描记法(phonomyograph,PMG)
优点：
用相对敏感的肌肉来指导术中给予肌松药，则药物 过量的风险降低
缺点：
即使对单次和TOF刺激的反应全部消除也不能排除 膈肌运动的可能性，但可通过测定PTC来弥补
25
➢ 皱眉肌对面神经刺激的反应比拇收肌对尺神经 刺激的反应能更好地反映喉内收肌群和腹肌的 阻滞程度
➢ 上呼吸道肌肉似乎比外周肌对肌松药更敏感
来评估
4
神经刺激类型
电刺激
临床实践最常用，可产生多种刺激模式
磁刺激
疼痛程度较低、无需与身体接触、设备笨重、不 能产生四个成串刺激、很难产生超强刺激
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神经刺激原理
单根肌纤维----------全或无模式 整块肌肉------------兴奋肌纤维数目 超强刺激：比诱发最大肌肉收缩效应的刺激强度 大20~25% 肌肉反应的降低与神经肌肉阻滞药阻滞的肌纤维 数目成正比
➢ 除膈肌外，其他呼吸肌对肌松药抵抗力小，类 似于咽部肌肉和皱眉肌
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膈肌在所有 肌肉中对肌松药 敏感性最低，为 达到同一阻滞程 度，膈肌需要的 肌松药是拇收肌 的1.4~2.0倍
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膈肌的肌松 起效时间通常比 拇收肌短，从肌 松中恢复也较外 周肌肉为快
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临床常用手部的拇收肌评估神经肌肉传递功能
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中度或手术所需阻滞
TOF的第一个反应出现 TOF出现一个或两个反应时已可满足大多数手术操作 的肌松要求，但浅麻醉期间可能会出现体动、震颤或咳嗽 神经肌肉阻滞程度与TOF刺激的反应数存在很好的相 关性 T1——90~95% T4——60~85%
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恢复
TOF的第四个反应出现
TOFr≤0.4 患者一般不能抬头或举手，潮气量可能正常， 肺活量和吸气力降低 TOFr=0.6 大多患者能抬头3s、睁大眼睛和伸舌，但肺活 量和吸气力仍降低 TOFr=0.7~0.75 正常地充分咳嗽及抬头至少5s，握力约 达基础值的60% TOFr=0.8 肺活量和吸气力正常，仍可能有复视或面部软 弱
特点：
观察4个肌颤搐衰减程度可以确定肌松药阻滞特性及评定 肌松作用，通常用TOFR＝T4 / T1来表示，无需术前对照，引 起的疼痛较轻，通常不会影响神经肌肉阻滞的程度
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强直刺激(TS)
定义：
刺激频率>20Hz，临床常用模式是50Hz持续刺激5s
特点：
引起剧痛，在神经肌肉恢复后期引起刺激部位对神经 肌肉阻滞的持续抵抗，刺激反应不再代表其他部位的肌群
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神经电刺激模式
单刺激（single-twitch stimulation，SS） 四个成串刺激（train-of-four stimulation, TOF） 强直刺激(tetanic stimulation，TS) 强直刺激后计数(post-tetanic count stimulation, PTC) 双短强直刺激(double-burst stimulation，DBS)
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尺神经刺激时，电极置于手腕掌面，远端电 极置于腕横纹与尺侧腕屈肌腱桡侧的交叉点近端 1cm，近端电极置于远端电极的近端3~6cm。这 样通常只引起屈指和拇指内收
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➢ 不同肌群对神经肌肉阻滞药的敏感性不同，因 而从某块肌肉得到的结果不能推断其他肌肉
➢ 腹肌、眼轮匝肌、肢体外周肌、颏舌骨肌、咬 肌及上呼吸道肌对肌松药最敏感
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单刺激(SS)
定义：
0.1~1.0 H z，单次超强电刺激
特点：
频率依赖，频率>0.15H z后肌收缩效应会逐渐降低并 稳定在一个较低水平，常用频率为0.1Hz。不同频率的刺激 所得结果之间不能比较。使用时需测定对照值
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四个成串刺激(TOF)
定义：
间隔0.5s的四个超强刺激串，连续使用时每隔10~20s重复 一串