肌松监测)
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➢ 除膈肌外，其他呼吸肌对肌松药抵抗力小，类 似于咽部肌肉和皱眉肌
22
膈肌在所有 肌肉中对肌松药 敏感性最低，为 达到同一阻滞程 度，膈肌需要的 肌松药是拇收肌 的1.4~2.0倍
23
膈肌的肌松 起效时间通常比 拇收肌短，从肌 松中恢复也较外 周肌肉为快
24
临床常用手部的拇收肌评估神经肌肉传递功能
7
单刺激(SS)
定义：
0.1~1.0 H z，单次超强电刺激
特点：
频率依赖，频率>0.15H z后肌收缩效应会逐渐降低并 稳定在一个较低水平，常用频率为0.1Hz。不同频率的刺激 所得结果之间不能比较。使用时需测定对照值
8
9
四个成串刺激(TOF)
定义：
间隔0.5s的四个超强刺激串，连续使用时每隔10~20s重复 一串
Kirov K, et al. Br J Anaesth 2007; 98:611
26
诱发反应的记录方法
肌机械描记法(mechanomyograph,MMG) 肌电描记法(electromyography,EMG) 肌加速度描记法(acceleromyograph,AMG) 压电神经肌肉监测仪(piezoelectric EMG,PzEMG) 肌音描记法(phonomyograph,PMG)
20
尺神经刺激时，电极置于手腕掌面，远端电 极置于腕横纹与尺侧腕屈肌腱桡侧的交叉点近端 1cm，近端电极置于远端电极的近端3~6cm。这 样通常只引起屈指和拇指内收
21
➢ 不同肌群对神经肌肉阻滞药的敏感性不同，因 而从某块肌肉得到的结果不能推断其他肌肉
➢ 腹肌、眼轮匝肌、肢体外周肌、颏舌骨肌、咬 肌及上呼吸道肌对肌松药最敏感
特点：
在临床情况下易通过手感(触觉)察觉轻度残余阻滞
16
17
神经刺激器
➢ 单相的矩形波，脉冲波长不超过0.2~0.3ms ➢ 恒定的电流刺激 ➢ 电池供电，能产生60~70mA的电流 ➢ 能发送TOF、单刺激、强直刺激和PTC ➢ 理想的神经刺激器必须有一个内置的报警系统
和电流水平显示
18
刺激电极
6
神经电刺激模式
单刺激（single-twitch stimulation，SS） 四个成串刺激（train-of-four stimulation, TOF） 强直刺激(tetanic stimulation，TS) 强直刺激后计数(post-tetanic count stimulation, PTC) 双短强直刺激(double-burst stimulation，DBS)
表面电极
常用预涂凝胶的银或氯化银表面电极，实际传导范 围须小（Ø7~8mm）。皮肤表面须充分清洁
针电极
可用普通注射针替代或专用针电极，都必须将针置 于皮下
19
神经刺激的部位及 不同的肌肉反应
➢ 可以是任何位于表浅的外周运动神经 ➢ 临床最常用的是尺神经，偶尔也用正中神经、
胫后神经、腓总神经和面神经
特点：
观察4个肌颤搐衰减程度可以确定肌松药阻滞特性及评定 肌松作用，通常用TOFR＝T4 / T1来表示，无需术前对照，引 起的疼痛较轻，通常不会影响神经肌肉阻滞的程度
10
11
强直刺激(TS)
定义：
刺激频率>20Hz，临床常用模式是50Hz持续刺激5s
特点：
引起剧痛，在神经肌肉恢复后期引起刺激部位对神经 肌肉阻滞的持续抵抗，刺激反应不再代表其他部位的肌群
27
诱发反应记录的评价
非去极化神经肌肉阻滞
极度阻滞
对任何神经刺激模式都无反应 也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药 后3~6min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物 的敏感性
28
深度阻滞
TOF无反应，但PTC有反应。 虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC 刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性
来评估
4
神经刺激类型
电刺激
临床实践最常用，可产生多种刺激模式
磁刺激
疼痛程度较低、无需与身体接触、设备笨重、不 能产生四个成串刺激、很难产生超强刺激
5
神经刺激原理
单根肌纤维----------全或无模式 整块肌肉------------兴奋肌纤维数目 超强刺激：比诱发最大肌肉收缩效应的刺激强度 大20~25% 肌肉反应的降低与神经肌肉阻滞药阻滞的肌纤维 数目成正比
优点：
用相对敏感的肌肉来指导术中给予肌松药，则药物 过量的风险降低
缺点：
即使对单次和TOF刺激的反应全部消除也不能排除 膈肌运动的可能性，但可通过测定PTC来弥补
25
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
➢ 皱眉肌对面神经刺激的反应比拇收肌对尺神经 刺激的反应能更好地反映喉内收肌群和腹肌的 阻滞程度
➢ 上呼吸道肌肉似乎比外周肌对肌松药更敏感
29
中度或手术所需阻滞
TOF的第一个反应出现 TOF出现一个或两个反应时已可满足大多数手术操作 的肌松要求，但浅麻醉期间可能会出现体动、震颤或咳嗽 神经肌肉阻滞程度与TOF刺激的反应数存在很好的相 关性 T1——90~95% T4——60~85%
30
恢复
TOF的第四个反应出现
TOFr≤0.4 患者一般不能抬头或举手，潮气量可能正常， 肺活量和吸气力降低 TOFr=0.6 大多患者能抬头3s、睁大眼睛和伸舌，但肺活 量和吸气力仍降低 TOFr=0.7~0.75 正常地充分咳嗽及抬头至少5s，握力约 达基础值的60% TOFr=0.8 肺活量和吸气力正常，仍可能有复视或面部软 弱
大家好
神经肌肉传递功能监测
2
目的
➢ 指导围术期科学地合理地使用肌松药 ➢ 减少肌松药的不良反应 ➢ 术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余
肌松作用
3
方法
➢ 直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌 ➢ 间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和
吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动 ➢ 通过监测外周神经受到超强刺激后所产生的肌肉反应
12
13
强直刺激后计数(PTC)
定义：
观察对强直刺激（50Hz持续5s）结束后3s开始的1Hz单 刺激的强直后反应
特点：
能对外周肌肉的深度神经肌肉阻滞程度定量，主要用于 单刺激或TOF还未出现反应时评价神经肌肉阻滞的程度
14
15
双短强直刺激(DBS)
定义：
由间隔750ms的两个50Hz强直刺激的短串刺激，在 短串中的每个方波脉冲持续0.2ms。最常用的是每个强直 脉冲串都有3个脉冲（DBS3,3）
22
膈肌在所有 肌肉中对肌松药 敏感性最低，为 达到同一阻滞程 度，膈肌需要的 肌松药是拇收肌 的1.4~2.0倍
23
膈肌的肌松 起效时间通常比 拇收肌短，从肌 松中恢复也较外 周肌肉为快
24
临床常用手部的拇收肌评估神经肌肉传递功能
7
单刺激(SS)
定义：
0.1~1.0 H z，单次超强电刺激
特点：
频率依赖，频率>0.15H z后肌收缩效应会逐渐降低并 稳定在一个较低水平，常用频率为0.1Hz。不同频率的刺激 所得结果之间不能比较。使用时需测定对照值
8
9
四个成串刺激(TOF)
定义：
间隔0.5s的四个超强刺激串，连续使用时每隔10~20s重复 一串
Kirov K, et al. Br J Anaesth 2007; 98:611
26
诱发反应的记录方法
肌机械描记法(mechanomyograph,MMG) 肌电描记法(electromyography,EMG) 肌加速度描记法(acceleromyograph,AMG) 压电神经肌肉监测仪(piezoelectric EMG,PzEMG) 肌音描记法(phonomyograph,PMG)
20
尺神经刺激时，电极置于手腕掌面，远端电 极置于腕横纹与尺侧腕屈肌腱桡侧的交叉点近端 1cm，近端电极置于远端电极的近端3~6cm。这 样通常只引起屈指和拇指内收
21
➢ 不同肌群对神经肌肉阻滞药的敏感性不同，因 而从某块肌肉得到的结果不能推断其他肌肉
➢ 腹肌、眼轮匝肌、肢体外周肌、颏舌骨肌、咬 肌及上呼吸道肌对肌松药最敏感
特点：
在临床情况下易通过手感(触觉)察觉轻度残余阻滞
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神经刺激器
➢ 单相的矩形波，脉冲波长不超过0.2~0.3ms ➢ 恒定的电流刺激 ➢ 电池供电，能产生60~70mA的电流 ➢ 能发送TOF、单刺激、强直刺激和PTC ➢ 理想的神经刺激器必须有一个内置的报警系统
和电流水平显示
18
刺激电极
6
神经电刺激模式
单刺激（single-twitch stimulation，SS） 四个成串刺激（train-of-four stimulation, TOF） 强直刺激(tetanic stimulation，TS) 强直刺激后计数(post-tetanic count stimulation, PTC) 双短强直刺激(double-burst stimulation，DBS)
表面电极
常用预涂凝胶的银或氯化银表面电极，实际传导范 围须小（Ø7~8mm）。皮肤表面须充分清洁
针电极
可用普通注射针替代或专用针电极，都必须将针置 于皮下
19
神经刺激的部位及 不同的肌肉反应
➢ 可以是任何位于表浅的外周运动神经 ➢ 临床最常用的是尺神经，偶尔也用正中神经、
胫后神经、腓总神经和面神经
特点：
观察4个肌颤搐衰减程度可以确定肌松药阻滞特性及评定 肌松作用，通常用TOFR＝T4 / T1来表示，无需术前对照，引 起的疼痛较轻，通常不会影响神经肌肉阻滞的程度
10
11
强直刺激(TS)
定义：
刺激频率>20Hz，临床常用模式是50Hz持续刺激5s
特点：
引起剧痛，在神经肌肉恢复后期引起刺激部位对神经 肌肉阻滞的持续抵抗，刺激反应不再代表其他部位的肌群
27
诱发反应记录的评价
非去极化神经肌肉阻滞
极度阻滞
对任何神经刺激模式都无反应 也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药 后3~6min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物 的敏感性
28
深度阻滞
TOF无反应，但PTC有反应。 虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC 刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性
来评估
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神经刺激类型
电刺激
临床实践最常用，可产生多种刺激模式
磁刺激
疼痛程度较低、无需与身体接触、设备笨重、不 能产生四个成串刺激、很难产生超强刺激
5
神经刺激原理
单根肌纤维----------全或无模式 整块肌肉------------兴奋肌纤维数目 超强刺激：比诱发最大肌肉收缩效应的刺激强度 大20~25% 肌肉反应的降低与神经肌肉阻滞药阻滞的肌纤维 数目成正比
优点：
用相对敏感的肌肉来指导术中给予肌松药，则药物 过量的风险降低
缺点：
即使对单次和TOF刺激的反应全部消除也不能排除 膈肌运动的可能性，但可通过测定PTC来弥补
25
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
➢ 皱眉肌对面神经刺激的反应比拇收肌对尺神经 刺激的反应能更好地反映喉内收肌群和腹肌的 阻滞程度
➢ 上呼吸道肌肉似乎比外周肌对肌松药更敏感
29
中度或手术所需阻滞
TOF的第一个反应出现 TOF出现一个或两个反应时已可满足大多数手术操作 的肌松要求，但浅麻醉期间可能会出现体动、震颤或咳嗽 神经肌肉阻滞程度与TOF刺激的反应数存在很好的相 关性 T1——90~95% T4——60~85%
30
恢复
TOF的第四个反应出现
TOFr≤0.4 患者一般不能抬头或举手，潮气量可能正常， 肺活量和吸气力降低 TOFr=0.6 大多患者能抬头3s、睁大眼睛和伸舌，但肺活 量和吸气力仍降低 TOFr=0.7~0.75 正常地充分咳嗽及抬头至少5s，握力约 达基础值的60% TOFr=0.8 肺活量和吸气力正常，仍可能有复视或面部软 弱
大家好
神经肌肉传递功能监测
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目的
➢ 指导围术期科学地合理地使用肌松药 ➢ 减少肌松药的不良反应 ➢ 术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余
肌松作用
3
方法
➢ 直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌 ➢ 间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和
吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动 ➢ 通过监测外周神经受到超强刺激后所产生的肌肉反应
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强直刺激后计数(PTC)
定义：
观察对强直刺激（50Hz持续5s）结束后3s开始的1Hz单 刺激的强直后反应
特点：
能对外周肌肉的深度神经肌肉阻滞程度定量，主要用于 单刺激或TOF还未出现反应时评价神经肌肉阻滞的程度
14
15
双短强直刺激(DBS)
定义：
由间隔750ms的两个50Hz强直刺激的短串刺激，在 短串中的每个方波脉冲持续0.2ms。最常用的是每个强直 脉冲串都有3个脉冲（DBS3,3）