肌松监测

肌松药作用机制

神经肌肉接头
肌松药作用机制

神经－肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆 碱，作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通 道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发 了兴奋－收缩耦联，引起肌纤维收缩
肌松药作用机制
作用于接头后膜

竞争性阻滞 非去极化肌松药与去极化肌松药两类肌松药的分子都具有 与乙酰胆碱相似的结构，均可与乙酰胆碱竞争受体上α蛋 白亚基的乙酰胆碱结合部位，所不同的是结合后产生的阻 滞方式不同。非去极化肌松药与受体结合后受体的构型即 不发生改变，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而 阻滞了神经肌肉兴奋传递。 去极化肌松药与受体结合后 可使受体构型改变，离子通道开放而去极化，但终板的持 续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递
肌松药作用的影响因素

肌松药的种类、剂量 病人的生理和病理状况 年龄、肥胖、低温、酸碱失衡、电解质失衡、肝肾功不良、 重症肌无力、肌强直综合症、血浆胆碱酯酶异常

合并使用的药物的影响 增强：吸入全麻药、静脉全麻药、氨基糖甙类抗生素、钙 通道阻滞剂 减弱：氨茶碱、苯妥英钠
肌松监测的目的和意义

肌松监测的常用指标
TOF的作用
1. 2. 3.
T1的价值等同于SS 使用TOF时可以不设定参照值
TOF比值（T4/T1)代表肌松残余程度
TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适
TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复
TOF>=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松 残余
握拳：TOF比值恢复到 65%左右 抬头5s 试验：青壮年-- TOF 比值恢复到 70% 老年人-- TOF比值≥ 90%
肌松恢复的标准

旧标准：TOF≥75%

新标准：TOF ≥90%
术后拔管时机
肌松监测存在的主要问题

呼吸肌 （如膈肌） 与非呼吸肌 （如手部肌肉） 对肌松药 的敏感性不同 ,肌松药在呼吸肌和非呼吸肌的起效时间以 及作用时效有所区别。肌松阻滞深度为咽喉肌 > 拇内收肌 > 膈肌，肌松起效时间上膈肌和喉肌明显比拇内收肌短。 因此 ,临床上不能仅以拇内收肌的功能恢复来判断呼吸肌 功能的恢复。而且影响呼吸功能恢复的因素很多，残余肌 松只是其中之一，应结合临床表现加以判断
肌松药的时效
肌松药
ED95 （mg/kg）
气 管 插 管 量 起效（min） 临床时效
T25％恢复（min） T95％恢复 （min）
药量 （mg/kg）
琥珀胆碱 阿曲库铵
0.5 0.2
1.0 0.3~0.4
1.0 2~3
6~12 40~50
12~15 50~70
顺式阿曲库铵
杜什氯铵 米库氯铵
0.05
决定肌松药拮抗时机，SS=25%
SS的缺点
1.
2. 3.
在使用肌松药以前需要设定参照值
不能区分阻滞的性质 无法评价残余肌松
肌松监测常用指标

四个成串刺激（ Train-of-Four Stimulation ,TOF）
临床应用最广的刺激模式 。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激，10 －12秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、 T3、T4 。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰 减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用 。 T4/T1得到TOF 比率，可反映衰减的大小。神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1， 非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T1<1，随着阻滞程度的增强， 比值逐渐变小直至为0。阻滞进一步加深，由T4到 T1依次消失。而非 去极化肌松剂作用消退时， T1 到T4按顺序出现。去极化阻滞通常不 引起衰减， 长时间应用时出现衰减，提示发生Ⅱ相阻滞
肌松药作用机制

1.
2.
3.
非竞争性阻滞 离子通道阻滞：长期使用非去极化肌松药可能导致其分 子进入并阻滞离子通道的比例增加，从而延长肌松药的 作用时间，使其恢复减慢，这可能是ICU病人长期使用 肌松药后肌力恢复缓慢的原因之一 。抗生素、奎尼丁、 三环类抗抑郁药、纳洛酮、局麻药均有此作用 受体脱敏感阻滞：运动终板长时间受到乙酰胆碱或其他 激动剂作用，对激动剂开放离子通道的作用不再敏感 Ⅱ相阻滞：长时间应用去极化肌松药可发生，机制类似 脱敏感阻滞
90~110
100~120 90~100 90~120 45~60
140~160
180~240 120~150 120~150 60~80
罗库溴铵
0.3
0.6
1.5
23~75
60~70
肌松药的代谢
排 泄 肌松药 琥珀胆碱 氯筒箭毒碱 氯二甲箭毒 杜什氯铵 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 米库氯铵 潘库溴铵 哌库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 瑞库溴铵 肾 1~2 40~60 40 60~80 10~40 10~15 <5 70 70 20~30 30 <25 （％） 肝 － 10~40 2 10~20 － － － 30 20 70~80 70 － 胆碱酯酶分解（90％） － － <10% 霍夫曼消除和酯酶水解（60~90%） 霍夫曼消除（80％） 胆碱酯酶水解（95~99%） 肝（10％~20％） 肝（10％） 肝（40％） 肝（10％） 肝（50％） 代 谢

非去极化肌松药的特点
①在出现肌松前没有肌纤维成束收缩。②对强直刺激和四 个成串刺激的反应出现衰减。③对强直刺激后的单刺激反
应出现易化。④肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗。
肌松监测原理

用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌 肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值， 神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临 床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激， 以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应 性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超 强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经 肌肉阻滞的程度。 超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于镇静状态时使用。
术中给药时机
术后拮抗时机
肌松恢复的临床指标

主要包括睁眼、握拳以及抬头 5s 试验等 。其中抬头5s 试 验被认为是能较好地判肌松作用消退的临床指标 存在的问题 睁眼、握拳、抬头5s试验需要病人很好的合作 ,有时候病 人可能因为疼痛、烦躁等原因而不能完成


对照
睁眼：TOF 比值恢复到 50%左右

肌松监测常用指标

单次肌颤搐刺激（ Single-Twitch Stimulation,SS）
使用频率为1Hz到0.1Hz的单个超强刺激作用于外周运动 神经， 1Hz用于确定超强刺激，0.1Hz用于术中监测，观 察其收缩强度以评定肌松作用
肌松监测常用指标
SS的作用
1. 2. 3.
测定起效时间，决定插管时机，SS<10% 决定追加肌松药，腹部手术，SS<10％
肌松监测常用指标

双短强直刺激(Double Burst Stimulation, DBS )
由两串间距750ms的50Hz强直刺激组成，每串强直刺激有 3或4个波宽为0.2ms的矩形波。其主要用于没有监测肌颤 搐效应记录设备时，通过手感或激脉冲的DBS (DBS3,3)
拔管指征

肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转 麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失 咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常 （PaO2/FiO2>200mmHg ,Vt 5~6ml/kg ,RR<25次/min ）
谢谢
0.03 0.08
0.2
0.05 0.2
2.6~2.7
5~7 2~3
66~70
72~83 12~15
83~91
109~133 30
氯筒箭毒碱
氯二甲箭毒 潘库溴铵 哌库溴铵 维库溴铵
0.3
0.25 0.05 0.045 0.04
0.6
0.3~0.4 0.08~0.1 0.08 0.08~0.1
3~4
2~4 2~3 2~3 2~3
肌松药作用机制

作用于接头前膜
非去极化肌松药可作用于接头前膜受体，影响其正反馈机 制，减缓乙酰胆碱由储存部向释放部运转，以致不能适应 高频刺激，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程 度增加，肌张力降低，即出现衰减
肌松药的拮抗

抗胆碱酯酶药能增加接头部位的乙酰胆碱量，与非去极化 肌松药竞争受体，所以可以拮抗后者的肌松作用。但是由 于肌松药与受体的一个α蛋白亚基结合即可阻断通道的开 放，而乙酰胆碱必须同时占据受体的两个结合部位才能使 通道打开，所以当接头部位的肌松药浓度增加到原来的两 倍，乙酰胆碱浓度必须增加到原来的四倍，其竞争力才相 等，故在高浓度肌松药存在时，用抗胆碱酯酶药拮抗难以 奏效
肌松监测
赵洋
肌松药的临床应用

创造良好的气管插管条件
创造良好的手术条件 减少全麻药物用量 长期机械通气时减少人机对抗 控制破伤风等疾病引起的持续肌肉痉挛
肌松药分类

去极化
琥珀胆碱、氨酰胆碱

非去极化 短效 米库氯铵、瑞库溴铵 中效 阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵 长效 潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵
肌松监测的常用指标
SS与TOF的对应关系
TOF的T4，T3，T2，T1依次消失相当于SS被抑制75%， 80%，90%，100%
肌松监测常用指标

强直刺激后单刺激计数（Post-Tetanic Count Stimulation, PTC ）
当非去极化阻滞较深，以致对TOF和SS均无肌颤搐反应 时使用此模式。给予持续5秒的50Hz强直刺激，间隔3秒 后改为1Hz 的单刺激，观察单刺激时肌颤搐的次数。该模 式可以量化肌肉阻滞的程度，预计神经肌肉收缩功能开始 恢复的时间，更敏感地评价残余肌松作用