门急诊病历和处方书写规范45页PPT

门诊病历书写规范ppt课件

门诊病历书写规范
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一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
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一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。）
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；
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门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年月日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断
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病史
简明扼要记录发病情况发病时间主要症状的描述（包括病变的起因、性质、

新版门急诊病历和处方书写规范

新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条处方书写应该符合以下规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
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第六条处方书写应该符合以下规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章处方开具
• 第十四条医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品适应证、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范

门诊病历处方书写规范医学PPT课件

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5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。
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6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
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[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
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四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
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五、处方权限
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经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由；处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。
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九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、儿科、普通处方分别用红、黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方，并在处方右上角上以文字注明：麻醉药品处方——淡红色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色普通处方——白色

门急诊病历与处方书写规范

门急诊病历与处方书写规范本协议由以下各方自愿签署，并在彼此之间具有同等的法律效力。

第一条目的与范围本协议的目的是规范医院门急诊病历和处方的书写规范，旨在提高医疗质量、保障患者权益、维护医疗安全与医疗纪律。

第二条术语定义1.病历：指医生或其他医务人员记录患者就诊信息、诊断意见、治疗方案等内容的书面文件。

2.处方：指医生开具给患者用于购买药物或接受治疗的正式医疗文件。

第三条门急诊病历书写规范1.医务人员应当按照相关法律法规要求，准确清晰地填写门急诊病历。

2.门急诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

3.在填写门急诊病历时，应使用工整、清晰、易于阅读的字迹书写，避免使用擦改涂抹的方式修改病历内容。

第四条处方书写规范1.医务人员应当依据患者实际情况，开具准确、全面、具体的处方。

2.处方应包括患者姓名、年龄、性别、门诊号、药物名称、用药剂量、使用方式和次数、疗程、医生签名等必要信息。

3.医务人员应遵守药物使用规范和相关法律法规，在处方中不得开具不符合规定的药物。

第五条病历与处方的保存1.医务人员应妥善保存患者门急诊病历和处方，确保其完整、可查询、安全。

2.病历和处方的保存时间应根据法律法规和医疗实践要求进行设置，最少不少于相关规定的保存期限。

第六条违约责任1.对于故意或严重违反本协议规定的行为，将视情节轻重给予相应处罚，包括但不限于警告、记过、记大过、降职、开除等处理。

2.对于因未能履行本协议义务，给其他协议方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第七条争议解决本协议履行过程中发生争议的，各方应友好协商解决，如无法协商解决的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。

第八条协议变更和解除本协议的修改、更新或解除均需经过各方书面协商一致，并签署协议补充或解除文件。

第九条生效与其他1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为______年。

2.本协议未尽事宜由各方协商解决，并附入书面补充协议。

病历及处方书写规范【PPT课件】

9、处方的药物二种药物排列一般以静脉、静注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次序排列，立即执行的用药应放在处方的最前方。
10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用中文书写，乙药用外文书写，但一种药物 (包括一组药物如输液中要加的不同药物) 不得用不同文字混写。
处方书写评估
• 病人姓名缺项 • 病人性别缺项 • 病人年龄缺项或书写不规范 • 处方开具日期缺项 • 临床科别缺项 • 病历号缺项 • 临床诊断缺项或处方用药与临床诊断不相符
门急诊病历
• 一般项目姓名、性别、年龄、婚姻职业、联系方式、过敏史就诊时间、医疗机构、科别
• 主诉： • 病史：现病史、既往史。 • 体检：重要阳性、阴性体征。 • 诊断：专科诊断和相关重要非本专科诊断。
• 处理：必要的检查申请、治疗措施和随诊要求。
• 其他：急、危、重、抢救、操作、病情告知及患方签名、休假等记录。
6、处方各栏目必须填写清楚，不得空缺，尤其是地址项，地址要求写到门牌号，若地址不详细时要求填写电话号码。年龄应具体写到岁，小儿处方7岁以下应具体写到月龄，婴儿要具体写到天数。
7、用法须写明每次剂量、每日用药次数，给药途径及用药时间等。
8、处方正文以下空白处应以划杠作为正文结束，避免非处方医师及其人员擅自添加。医师不可给自已或其近亲属开处方，无处方权的实习医师或进修医师必须有带教老师签名方可生效。
• 一张处方超过五种药品
• 医生签名或盖章缺项 • 调剂人签名或盖章缺项 • 核发人签名或盖章缺项
• 未使用规定颜色处方 • 需作过敏试验的药物未在用法处写“免试”
或“皮试” • 字迹太潦草不能识别 • 空白处未画线 • 修改处未签名及注明修改日期
处方样式一（供参考）

门诊、急诊(留观)病历书写ppt课件

留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并想下一值班医师床头交班。 2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历
（一）初诊格式
XX科年月日主诉：现病史：既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果：初步诊断：处理及建议：医师签名：
（一）初诊格式
• 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样； • 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断； • “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 • 避免“定期复查”，要写明何时复查
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。 8、留观时间不超过72小时 9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
（二）复诊格式
XX科年月日病史：（1）上次诊治后的情况。（2）上次建议检查的结果 • 余要求基本同初诊 • 可以更改或补充诊断 • 签名一定要清晰
急诊（留观）病历
பைடு நூலகம்急诊病历要求
• 必须是专用病历本 • 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成 • 分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X 日X时X分 • 三无患者一定要记录护送者详细情况

门急诊病历和处方书写规范培训课件

实际情况认定后书写病历。
• 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记录。
门急诊病历和处方书写规范
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病历书写基本要求
• 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
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门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记
录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门急诊病历和处方书写规范
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第四章处方的开具
• 第十七条医师开具处方应当使用经药品监
督管理部门批准并公布的药品通用名称、
新活性化合物的专利药品名称和复方制剂
药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省
级卫生行政部门审核、药品监督管理部门
批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习
惯名称开具处方。
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 第六条病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
门急诊病历和处方书写规范
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病历书写基本要求
• 第七条病历书写过程中出现错字时，应当

门诊病历书写、处方规范ppt课件

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门（急）诊病历内容
• 一、门诊病历首页（门诊手册封面）
• 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括： • 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
处方正文的规范书写
• 1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 • 2．药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。
处方正文的规范书写
• 3．药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用” 的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。 • 4．药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠 0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液 1支”，应为“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要写准药品的规格。
二、正确选择处方的格式
• 普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色，右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色、右上角表注“精二”。
三、处方的样式及颜色举例
• • • • • 普通处方样式及颜色急诊处方样式及颜色儿科处方样式及颜色麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色第二类精神药品处方样式及颜色

门诊病历书写规范 ppt课件

知情同意书 • 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
二、处方书写基本规范 1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业助理医师开具。 2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。 4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
二、处方书写基本规范 8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。 9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。 10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
初步诊断：
治疗意见：医师签名:
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医疗机构名称门（急）诊病历续页
科别：
初、复诊
时间：
年月日时
分
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知情同意书 • 特殊检查、特殊治疗知情同意书 • 门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书： • 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： • 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； • 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。