慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理

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生物标记物——早期发现CRS
脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，
BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关
* 脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；ADHF患者血浆脑 利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给 予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心 脏保护作用。
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心衰合并肾衰治疗策略
* ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者应用ACEI/ARB后 出现血肌酐水平显著升高
eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌
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心衰合并肾衰治疗策略
* 地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者，地高辛慎用，检 查血药浓度可能是一个重要的辅助手段
* 醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，应与袢利尿剂合 用，当eGFR<30ml/L时，应避免与ACEI或ARB合用
险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034） * 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长>10天增加
3倍
Jask, J Card Failure 2003; 9: 227
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心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损伤常常共 存；
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
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心肾综合征
根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期 （K/DOQI )：
分期
描述
GFR (ml/min/1.73m 2 )
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肾损伤， GFR 正常或增加
≥ 90
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肾损伤，GFR 轻度下降
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GFR 中度下降
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心衰合并肾衰治疗策略
* CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂， 主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用
* 研究表明：对于血肌酐水平大于210µmol/L的心肌梗死后慢性心 衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR<30～ 45ml/min的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失
• 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的 发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合 征。
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心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义： 指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环， 最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭
GFR 严重下降
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肾衰竭
60～89 30～59 15～29 ＜ 15 (或透析）
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心肾综合征
➢慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退 和(或）不良心血管事件增加
➢50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 ➢5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一般人群心梗后的
10年死亡率为25％ ➢慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险
• 20~30%的冠心病患者合并有慢 性肾脏疾病（CKD)；
• 约50%的CKD患者会发生心血管 疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南：
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病风险>20%；慢性肾脏疾病应 该被认为是冠心病的等危症而进 行管理
慢性肾衰合并心衰治疗及护理
Treatment and Nursing of Chronic Renal Failure with Heart Failure
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我们的困惑
• 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地 高辛中毒等
• 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有 尿我们束手无策。
* 脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾 素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小 球滤过功能 。
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心衰合并肾衰——心肾综合征
心肾综合征的分型(Ronco)：
急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）
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急性左心衰的临床表现
• 突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼 吸困难明显，病人不能平卧，只能端 坐呼吸。
• 呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。 • 频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白
色泡沫痰 • 表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇
发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿 冷等。
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体格检查
• 肺部湿性啰音 • 心脏体征：第二心音亢进
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
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急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率
ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭， 几乎没有肾功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30 ％，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示 预后
高10-20倍
Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9
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左心力衰竭的机制
导致左心排血量急剧下降 或充盈障碍引起肺循环压力
骤然升高出现的 急性肺水肿
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发生机制
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Biblioteka Baidu 心力衰竭的诱因
• 感染 • 心律失常 • 过重的体力劳动或情绪激动 • 钠盐摄入过多 • 妊娠分娩 • 血容量增加
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肾功能障碍预示预后不良
* 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多 * SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为40% * PRIME-2研究。 GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，
P<0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素 * PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危