全胃切除术护理

全胃切除术后的护理

[摘要] 目的总结全胃切除术后的护理经验，以降低术后并发症及死亡率。方法回顾分析52例61~85岁全胃切除术的资料，总结围手术期护理方法及肠内营养的护理措施。结果全组术后并发症发生率23.1%，1例死亡病例。结论加强护理，早期进行肠内营养，可降低高龄胃癌根治性全胃切除术的并发症及死亡率。

[关键词] 胃癌全胃切除护理

目前，胃癌仍是我国最常见的恶性肿瘤之一，其最有效的治疗方法仍为手术切除。对于全胃癌、胃体癌、近端胃癌多采用根治性全胃切除术。由于全胃切除本身对机体伤害较大，高龄病人又往往有较多合并症的存在，如何使高龄病人平稳度过围手术期已成为临床护理学的重要课题。我院自2000年1月至2006年12月以来，共施行胃癌根治性全胃切除术52例，经精心护理，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

本组共52例病人，男性37例，女性15例；年龄最大85岁，最小61岁；52例中术前有35例患有高血压、冠心病、糖尿病。本组近侧胃癌19例，胃体癌26例，全胃癌5例，残胃癌2例，全部经腹手术。其中同时行脾切除2例，胰尾+脾切除3例，常规行2站、3站淋巴结清扫。全组均经病理证实平均住院天数16天，出院时均进半流质饮食。术后并发症:肺部感染5例，切口感染3例，腹腔感染1例，泌尿系感染1例，吻合口瘘1例，最后因衰竭死亡，其他并发症1例。

2 术前护理

2.1 心理护理：接受全胃切除病人，多数是近侧胃癌或胃体癌，常伴有贲门梗阻、贫血等,一般全身情况较差，因而病人对接受大型手术常顾虑重重，必须耐心给病人和家属解释手术的目的和意义，消除其顾虑，调动病人和家属积极性，争取得到他们的密切配合，圆满完成术前各种检查和治疗。

2.2 术前营养支持：胃癌病人尤其是伴有梗阻及出血的病人，因为消化不良或食欲下降,使机体营养摄入不足,加上肿瘤本身的消耗；病人又是高龄，往往有不同程度的营养不良。术前即应进行营养支持，对不能口服的病人,应静脉补充维生素、电解质和微量元素,积极改善术前病人的营养状况,增加其对手术的耐受力。考虑病人术前需营养支持、术后需较长时间禁食、输液，可能还需要化疗，一般术前予以中心静脉置管。

2.3 术前肠道准备：行全胃切除者,有的因病情需要施行联合脏器切除，故常规要做较为彻底的肠道准备。早期于术前晚和术晨各清洁灌肠1次。自2003年以后，于术前晚进行肠道准备—聚乙二醇平衡盐水准备法。具体方法是：禁食数小时后，取恒康正清散一盒，加温开水1500ml，搅拌至完全溶解，每10分钟口服200~240ml，经3~4小时（3盒恒康正清散），大便成为无色水样便止。本法与传统方法相比：①肠腔状态好；②需氧菌与厌氧菌同时减少；③术后感染率有下降的倾向；④患者痛苦少，与传统方法相比腹部膨胀感较弱。

2.4 术前其他准备：患者在手术当日术前留置胃肠减压同时留置胃空肠营养管1枚，这样既避免了反复留置胃管给病人造成的痛苦，又方便了医生在手术过程中，调整胃空肠营养管的位置，术中将其放置至屈氏（Treitz）韧带下20cm，然后用胶布在病人面颊部固定好。术前置保留尿管,并带抗菌素入手术室,抗菌素一般在麻醉诱导期注入。

3 术后护理

文献报道, 胃癌根治性全胃切除术的并发症总发生率为26.7%〔2〕。本组为高龄病人，并发症发生率仅为23.1%，为降低术后并发症发生率,我们采取了以下措施。

3.1 一般护理：术后应进行监护,全麻未清醒前，按全麻常规护理，专人陪护，注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化，常规氧气吸入。根据中心静脉测压结果调整输液速度和输液量。清醒后，取30°斜坡位，利于腹腔渗出液低位引流；腹部上腹带，这不仅有利于病人呼吸,而且还可减少伤口缝合处的张力,减轻疼痛与不适。要鼓励病人深呼吸，必要时应协助咳嗽或给予雾化吸入，在不影响治疗安全情况下，让病人勤翻身，并尽早下床活动。3.2 引流管的护理

3.2.1 持续胃肠减压：保持胃肠减压通畅及有效的负压吸引，观察引流液的颜色及24小时的引流量，防止吻合口瘘及腹胀，并注意有无出血。本组病人无出血情况，肠道功能恢复后方可停止胃肠减压。时间为4~7天,每日引流量为400~800ml左右。禁食期间及饮食恢复过程,应从中心静脉补充营养。

3.2.2 鼻肠营养管护理：在注入营养液前,鼻肠营养管盘好后放于病人耳廓,并用胶布固定,开口端将塞子塞紧。在营养管护理中,特别要注意营养管的固定,因为随着肠蠕动的逐步恢复,营养管将向远端推进,固定不牢,营养管可能会随肠蠕动整体进入肠道。我们每日检查更换胶布固定,以防导管整体落入肠道。

3.3 并发症的护理

3. 3. 1 吻合口瘘的观察护理：术后3~7天若患者出现体温升高、腹痛、烦躁、冷汗、血压下降或意识不清、胃管引流量突然减少，而腹腔引流管引流量突然增加，或者伤口敷料被胆汁性液浸湿，则发生了吻合口瘘。应持续胃肠减压、禁食，保持腹腔引流通畅，并加强深静脉营养及合理使用抗菌素，必要时手术治疗。

3. 3. 2 预防肺部感染：术后6小时血压平稳后改半卧位，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，可用空心拳拍打背部，必要时雾化吸入，帮助排痰，病人及家属教会病人及家属咳痰方法,即咳时深吸一口气，用力一次一次的咳嗽,直至排出痰液。同时家属两手四指分开放腹部两侧,在病人咳嗽时用力稍压腹,反复进行,必要时予以吸痰处理。如经上述处理后，动脉血氧分压仍不能保持在60mmHg以上，应及时气管插管，进行呼吸支持。本组发生肺部感染5例,经对症治疗,4例协助排痰而愈；1例经气管插管，呼吸支持而治愈。

3.4 肠内营养：肠内营养一般在术后24~48小时开始试灌，这时小肠蠕动功能已恢复。第一天量约50ml，如无不适，第二天增至200~300ml，24小时总量视具体情况可达2000~3000ml,温度在40℃左右。量由少到多，浓度从稀到浓。注入速度标准尚不统一。注入时应根据病人排便状态进行调整，采用“缓慢注入”、“边观察边调节”等方法。营养液开始为5%葡萄糖,同时观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，如病人无不适，可增加菜汤、果汁、牛奶、米汤等。计算每日给予的总热量及三大物质，若未达到需要量，不足部分应由静脉补给。若术后5~7天，病人可经口进流质饮食后，一般进食能力较差，还应由营养管滴入营养液,以弥补经口摄入量不足。

3.5 饮食与营养：病人恢复经口摄食后，饮食护理应列入重点。由于全胃切除后带来的生理及心理变化，病人进食多半小心翼翼，无论进食质及量均会不足，若不进行必要指导，会造成负痰平衡及营养障碍。饮食护理应遵照少食多餐、循序渐进、营养均衡、搭配合理和个体化原则，对病人每日总热量及蛋白质、脂肪、矿物质的摄入量可粗略计算，并给予指导。每周测量体重，并以此作为临床营养护理的常用指标，一般经过1个月左右的适应期，大多数病人体重稳定并逐渐上升。

4 讨论