AECOPD诊治新进展

AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊治新进展

COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标，AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。通过本课程学习，您将能充分掌握COPD的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。

一、AECOPD的定义 COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

二、AECOPD的流行病学 50%AECOPD患者发作时没有就医，I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗。AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%。为什么要重视急性加重？因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL下降、病死率増加。

三、AECOPD的诊断和分型

（一）AECOPD的诊断标准

1. 呼吸困难加重；

2. 脓性痰增加；

3. 痰量增加。

迄今为止没有一个公认的标准。

（二）AECOPD的分型

1.Ⅰ型：具备上述三个症状；

2.Ⅱ型：具备上述两个症状；

3.Ⅲ型：具备上述一个症状及至少下述症状之一：

（1）5天内有上呼吸道感染；

（2）无明显原因发热；

（3）喘鸣增加；

（4）咳嗽增加；

（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。

有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。不同分型可采用的抗生素治疗：Ⅰ类患者，Ⅱ类患者，Ⅲ类患者，同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素；如无脓性痰，不推荐应用抗生素仅具有1项表现不推荐应用抗生素

四、COPD急性加重时的临床表现

（一）COPD加重的主要症状气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。

（二）痰液性状改变与临床特征特征化脓性加重 (可能细菌性)粘液性加重(可能非细菌性)痰细菌培养(+) % 9033 细菌浓度>107cuf/ml % 8317 FEV1% 55.9±22 66.8±23 痰液颜色黄/绿白色痰炎症标志MPO ++ + LTB4 ++ + IL-8 ++ + PMN弹力酶

+++ + 不用抗生素病情恢复未证明是

（三）AECOPD的全身症状 AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染。请问：COPD急性加重时主要有哪些临床表现？不同的痰液性状分别能说明什么问题？ AECOPD患者可出现哪些全身症状？

五、AECOPD的诱因和病因

（一）诱因 1. 原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。 2. 继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。3. 气管-支气管感染：50%～70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。

（二）AECOPD的病因学过程测试：导致COPD急性加重的原因主要是什么？ A. 感染 B. 肺栓塞C. 环境因素D. 服药依从性差解析：80%AECOPD是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。所以答案选A 导致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%～60%，病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%～10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。“细菌负荷”理论：AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值

足以引起急性加重的症状。此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈值可以各异。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗，后者是医师能够干预的有效手段。

细菌负荷阈值理论的临床意义：AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程，出现急性加重症状必然在气道内有最低细菌负荷，1个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重，所需要的细菌浓度不同。当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌很低，甚至为0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。AECOPD采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的。阈值理论可以解释AECOPD抗菌治疗效果上的差异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且可以有效降低细菌负荷，预防下一次的发作。

六、AECOPD抗菌治疗策略

应该符合GOLD的总体治疗原则：减少AECOPD的发病次数；延长两次急性发作的间期；迅速改善患者症状,改善肺功能；早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。（一）COPD患者急性加重期病原菌分层分类定义轻体力 A 轻度COPD 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体； B 没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度COPD A

组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等；

C 有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COP

D B组+绿脓假单胞菌

（二）AECOPD时的微生物学检测重度急性加重的COPD患者（C 组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV1<30%）。推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。

（三）AECOPD入院患者抗生素经验治疗分组诊断口服治疗其他可选择药物非口服治疗 A 轻度COPD 无合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星 B 中-重度COPD 无绿脓假单胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C 中-重度COPD 有绿脓假单胞菌感染高危因素环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素

（四）感染绿脓假单胞菌的危险因素和治疗感染绿脓假单胞菌的危险因素有：近期住过院；频繁应用抗生素（一年内用过4次）或近3月内用过抗生素；重度COPD（FEV1<30%）；既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿脓假单胞菌。具有抗假单胞菌活性的抗菌药物：抗假单胞菌青霉素（特治星）、抗假单胞菌头孢菌素（头

孢他啶，头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）、单环类（氨曲南）、氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）、喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）、多粘菌素（毒性太大）。