腰椎穿刺术操作指南

腰椎穿刺术操作指南（Lumbar Puncture ）

Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D.

From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children ' s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children ' s Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at tegtmeye@.

N Engl J Med 2006;355:e12.

腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、

有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜

在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。

适应症：

腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。

表1:腰椎穿刺适应症

腰穿诊断的疾病分类脑脊液的试验方法

感染性疾病细胞计数，分类，检测葡萄糖、蛋白及培养病毒性、细菌性，或真菌性脑膜炎，脑炎

炎性过程髓磷脂碱性蛋白的测定，细胞计数，脑脊液培养多发性硬化症

格林-巴利综合征

各种肿瘤性疾病细胞计数、细胞浓缩后涂片

各种代谢性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白质的测定

治疗性指征

许多需要采取低体位麻醉过程

麻醉

毒品

布比卡因

脑室和某些类型的脑膜炎

注射抗生素

万古霉素

庆大霉素

一些白血病和淋巴瘤

化疗

氨甲喋呤

禁忌症:

由于患者腰椎穿刺体位的原因，可能会岀现心肺功能不全；患有心肺疾病的患者应该避免实

施腰椎穿刺术1。当有颅内疝体征时，由于颅内压升高，岀现脑疝，潜在性颅内压升高及局灶性神经系统病变时，均应避免实施腰椎穿刺术。如果考虑上述病变，腰椎穿刺前，应该施行颅脑CT,但是颅脑CT扫描并不能明确揭示颅内高压2。凝血功能障碍会增加脊髓内岀血的风险，尽管

凝血功能障碍达到何种水平会增加岀血的风险尚不清楚。既往接受过腰椎手术的患者，如果放射

科医生使用影像学技术，会增加腰椎穿刺的成功性。

设备：

商用腰椎盘包括必要的设备，包括：带针芯的穿刺针，消毒剂，洞巾，样本管，测压管。最

好采用22号针头，因为小针孔会减少脑脊液泄露的危险。通常情况下，婴幼儿应用长度为 1.5英

寸（3.8厘米）的穿刺针，儿童采用 2.5英寸（6.3厘米），成人采用3.5英寸（8.9厘米）。

体位：

腰穿前，应该确定患者是取侧卧位还是坐位。最好选择侧卧位，目的是可以获得准确的进针

路径及减少腰穿后的头痛。如果患者不能够自动配合体位，可以取左侧卧位、右侧卧位或者垂直

位。一旦确定体位后，应该指示患者背部屈曲，像胎儿或者弯成“猫”形，尽量暴露棘突间隙。坐位时，腰椎应该与床垂直；当取侧卧位时，腰椎应该与床平行。

患者的正确体位

体表标记：

在双侧髂嵴最高点，画一条可视连接线，与腰部中线交点，大约为L4棘突。在L3与L4，或L4与

L5之间进针，因为上述棘突间隙低于脊髓的末端。在进行皮肤消毒或准备局麻前，应该在穿刺点部位做记号，因为消毒后可能会使记号消失。可以使用皮肤记号笔标注正确的穿刺部位。

术前准备：

当带好手套后，使用正确的消毒剂消毒皮肤，使用聚维酮碘或者氯已定溶液，沿穿刺点为中

心做环形消毒，并相应扩大消毒区域，之后采用无菌洞巾覆盖操作区。

止痛及镇静：

腰椎穿刺术是一个疼痛和焦虑激发的过程。一般情况下，采用局麻即可。在消毒皮肤前，操

作者可以使用局麻膏。当皮肤消毒及铺洞巾后，局麻药膏可以渗透至皮下。也可以使用全身性镇痛药或者止痛药。

腰椎穿刺术：

一旦确定穿刺部位后，开始进针，针芯固定到位，进针点为确定穿刺点下部棘突的上缘，向头部偏斜15度角，好像是对准肚脐的方向。最近的数据显示：采用“铅笔尖”样的细针穿刺可以降低术后疼痛的风险3,这是由于细针可以减少对硬脊膜囊的切断伤，从而可以减少脑脊液的渗漏。一般情况下，采用斜面针进行穿刺，斜面针应处于矢状位（前后位），目的是减少对硬脊膜的切断左右，仅仅会岀现较少的渗漏作用，穿刺针应与棘突相平行。

如果体位正确，穿刺针应该可以正确通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔（包括内部的脊椎静脉丛）、硬脊膜、蛛网膜、进入到蛛网膜下腔（此腔隙有马尾神经通过）。当穿刺针通过黄韧带时，会有明显的落空感，当出现落空感后，将针芯撤回2mm，允许

脑脊液流出4,如果穿刺过程不成功，遇到骨性抵抗，将穿刺针撤回到皮下组织，并不撤离皮肤，再次进针。一旦穿刺针进入到蛛网膜下腔，脑脊液将流岀。如果腰椎穿刺造成创伤，脑脊液可能

有淡淡的血色，再次收集脑脊液时，脑脊液不会再岀现血色，除非血液来源于蛛网膜下腔。如果

脑脊液流岀缓慢，操作者可以转动穿刺针90度，这是因为神经根可能与穿刺针斜面贴的比较紧密。