非结核分枝杆菌肺病

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影像学
病变多见于右上肺,显示浸润、空洞、结节、 支气管扩张、纤维干酪和广泛纤维收缩等多种 病变。空洞发生率高达80%,呈单发或多发, 胞内分枝杆菌引起的空洞多位于胸膜下,壁薄 ,周围渗出少。瘰疬分枝杆菌引起儿童的肺部 病变,表现与原发型肺结核相似。MAIC 感染 可表现为弥漫性播散性病灶。NTM 感染时, 自病变初期到形成空洞常需2~4 年。此外, 很少发生胸膜反应渗出。
• 2年来咯血较前增多,多时一天咯鲜血量约达 100ml,较前频繁,仍咳嗽、咳黄色脓痰。反 复就诊于肺科医院、省二人民医院及我院,胸 部CT示“双肺支气管扩张伴感染,双肺陈旧 性肺结核”,外院痰培养曾出现过铜绿假单胞 菌2+到4+。
2011年6月22日患者症状加重住我院
2011年9月5日再次症状加重住我院, 双下肺斑片状影增多
干酪化多见
类上皮细胞多,玻璃样变多,干酪化少见
多见
少见
多见
少见
尖后背段、厚壁空洞 胸膜下薄壁空洞、洞壁有坏死
多见
少见
4.肺外NTM 病 有局部或伴全身症状,经检查有肺外 组织、器官病变,已排除其他疾病,在确保标本无 污染的条件下,病变组织NTM 培养阳性,即可诊断 。NTM 淋巴结炎应与其他细菌所致的化脓性淋巴结 炎、结核性淋巴结炎、猫抓病、传染性单核细胞增 多症等相鉴别,PPD-NTM 皮试有区别价值。
鉴别诊断
• 7月23日克拉霉素0.5 bid口服。
• 取活检病理结果提示慢性炎症。
2012年7月27日治疗后双肺炎症渗出影 明显吸收减少
2012年8月9日右肺下叶炎症渗出影进 一步减少
• 8月4日复查血沉50mm/h,血常规 WBC6.52×109/l,N69.5%。
• 纤支镜吸取分泌物及肺泡灌洗液结核菌培养20 天后的口头报告阴性。
• 8月13日患者就诊于福州市结核病医院,予服 用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙 星。
反复双肺感染原因
非结核分支杆菌肺病
• 非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria ,NTM)
• 易感人群 不同人群对NTM 的易感性有差异。堪萨 斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正 常人群中感染,而免疫功能低下者如HIV 感染、 肿瘤患者、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制 剂者更为易感,并可引起播散性NTM 感染。慢性 呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞 、矽肺、支气管扩张、肺囊性纤维化等更易患呼 吸道非结核性分枝杆菌感染。
镜下所见
左肺 下叶 大量 淡黄 色脓 性分 泌物
右肺下叶外侧段大量淡 黄色脓性分泌物
左肺舌叶支 气管粘膜明 显充血水肿
• 7月19日行纤支镜后予改用左氧氟沙星及异帕 米星静滴。
• 灌洗液送涂片找抗酸杆菌,结核抗体、结核 DNA均送福州市结核病医院结果均阴性。毛刷 涂片找抗酸杆菌阴性。纤支镜吸取分泌物一般 细菌及真菌培养未发现致病菌。
• 此次入院2周前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰增 多,咯鲜红色血丝痰,午后低热,体温升高达 37.3-37.8℃,伴活动气促。
• 查体主要左肺呼吸音弱,右中下肺少许湿性啰 音。
2012年7月16日此次住院双肺炎症渗 出影明显增多。
• 血常规WBC11.16×109/l,N79.5%。 • 血沉75mm/h。 • 痰涂片找抗酸杆菌、血抗结核抗体、PPD试验
均阴性。
• 动脉血气分析PH7.48 (FIO233%),PO276.6 mmHg, PCO230.2mmHg,AB22.8mmol/l, SB 24.8mmol/l,BE0.4mmol/l。氧合指数 232。
• T细胞结核斑点试验阳性
• 入院后先予比阿培南及异帕米星静滴抗感染。
• 7月18日即请福州市结核病医院会诊,考虑肺 结核或非结核分支杆菌肺病可能。
诊断
• 非结核性分枝杆菌病的诊断有赖于临床、X 线 和细菌培养及菌种鉴定,尤其是后者为确诊的 主要依据。根据2000 年中国非典型分枝杆菌病 研讨会拟定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理 指南》意见,分述如下:
• 1.NTM 感染 同时具有以下两项条件者可诊断为 NTM 感染:①PPD-NTM 皮肤试验阳性。②缺 乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。
NTM 肺病应与肺结核、支气管扩张、支原体 肺炎、肺囊性纤维化、军团病、肺部真菌病及 卡氏肺孢菌病等相鉴别,有赖PPD-NTM 皮试 及病原学检查。播散性NTM 病应与败血症、 伤寒、播散性真菌病、全身粟粒性结核等鉴别 ,主要依靠PPD-NTM 皮试及病原学检查。
结核和非结核分枝杆菌肺病鉴别诊断要点
年龄 性别 感染途径 结核菌素试验 分支杆菌皮试 抗结核药反应 原始耐药菌株 培养基 病理特征 肺门淋巴结肿大 结节病灶 空洞特征 钙化
肺结核
NTM肺病
Baidu Nhomakorabea
无特殊
大于45岁
无特殊
男性多见
人—人
环境—人
强阳性
弱阳性
弱阳性
特定菌种强阳性;非特定菌种弱阳性
疗效好
疗效差
较少
多见
罗氏培养基上生长 PNB及HA培养基上生长
实验室检查
• 细菌学检查 对疑为NTM 肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰 液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性,应培养后鉴定 。如2~3 次培养为同一种NTM,即可诊断。对NTM 脑膜炎、血 源性播散性NTM 患者可进行脑脊液、血液或骨髓培养。
• 病理学检查 对皮肤软组织NTM 感染、NTM 淋巴结炎可进行活组 织病理检查。NTM 淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症,而类 上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见,不伴有中心干酪 样坏死。
2.NTM 病可疑者 具有以下条件之一者为NTM 病可疑者,须进行NTM 检查:①经近规抗结 核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍 阳性者。②标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现 与结核病不符者。③标本分枝杆菌培养阳性, 但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同 者。④显微镜检查有异常的分枝杆菌。⑤初治 结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐 药。⑥有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应 用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部 感染。⑦医源性或非医源性软组织损伤、手术 后伤口长期不愈找不到原因者。
• Mantoux 皮肤试验 结核分枝杆菌与NTM 有共同抗原,虽然PPD 皮试可产生交叉反应,但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的 PPD-T 与NTM 的PPD-NTM 同时进行皮肤试验,NTM 患者对 PPD-T 硬结直径一般不超过15mm。如PPD-NTM 皮试硬结直径 比PPD-T 皮试大5mm 或25%以上,即可认为是NTM 感染。
2012年4月29日再次症状加重住我院左舌 叶、右中叶支扩周围炎症渗出影增多
• 每次住院均予静滴抗感染,纤支镜吸痰、肺泡 灌洗,以及止血等治疗。曾使用过“头孢吡肟 、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他 米隆、头孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西 林他唑巴坦、异帕米星”等抗菌素。于我院住 院期间均未培养出致病菌。
• 分子生物学检查 选用NTM 的16S-23 SrDNA 基因间隔区序列 (IGS)的PCR-限制性片段长度多态性(PCR-restriction fragment length polymorphism,PCR-RFLP)分析,作NTM 菌种鉴定, 比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。
• 3.NTM 肺病 具有呼吸系统症状或伴全身症状,有X 线胸片显示的肺部病变,已排除其他疾病,在确保 标本无污染的条件下,具有以下条件之一者可诊断 为NTM 肺病:①痰NTM 培养3 次均为同一NTM 菌 。②痰NTM 培养2 次为同一NTM 菌,1 次痰涂片抗 酸染色阳性。③支气管灌洗液NTM 培养阳性。④支 气管肺活检物NTM培养阳性。⑤肺活检见与NTM 病 变相似的肉芽肿,痰NTM 培养1 次阳性。
2012年7月19日进一步纤支镜检查治疗:左主 支气管、左肺舌叶及下叶各段支气管明显充血 水肿,部分粘膜肥厚,见大量淡黄色脓性分泌 物,右肺支气管粘膜充血水肿较左肺轻,无粘 膜肥厚,右下叶外侧段及中叶,可见较多淡黄 色脓性分泌物,予取分泌物培养。在左肺下叶 灌洗,灌洗液送涂片找抗酸杆菌、结核菌培养 +药敏+菌型鉴定、结核抗体、结核DNA。在 右肺下叶外侧段行毛刷涂片找抗酸杆菌。分别 在右肺下叶外侧段及左肺下叶后段夹取组织块 各一块,送病理。
反复双肺感染原因待查
病情介绍
• 患者,刘××,男性,74岁,以“咳嗽、咳脓 痰、咯血9年,加重2周”为主诉于2012年7月 16日入院。
• 既往史:30年前行胃大部切除术,长期进食少 ,明显消瘦。
• 9年前出现咳嗽、咳黄色脓痰,偶伴咯血痰, 为痰中带血丝或血块,平均每月1到2口,偶有 午后发热,体温达37.5-38.5℃,就诊于肺科医 院行胸部CT(具体不详),痰结核菌培养及 涂片找抗酸杆菌均阴性,诊断“继发性肺结核 ,支气管扩张伴感染”,正规抗结核治疗9个 月(具体不详)好转。
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