长骨孤立性浆细胞瘤的影像学表现
孤立性浆细胞瘤诊断与鉴别诊断
四肢骨SPB
• 右股骨上端轻度膨胀性、溶骨性骨质破 坏;
• 骨皮质变薄，病变区残留骨小梁，使病 变呈皂泡样改变;
• 无骨膜反应。
MRI表现： • T1WI呈等或稍高信号（可能与肿瘤的细胞密度或微血管密度较大有关
），骨内膜侵蚀呈锯齿状 • T2WI呈明显高信号，无瘤周骨髓水肿 • 边界清晰，无骨膜反应；常伴软组织侵犯 • 增强扫描明显强化，残存骨嵴不强化。
（右肩）髓内浆细胞瘤。 建议：
B：CD56（-），CD138（+），CD38（-）、Lambda（-），Kappa（+）， Ki-67：（+）约10%。
骨孤立性浆细胞瘤
Solitary plasmacytoma of bone , SPB
淋巴细胞的分化及成熟
正常情况下，人体不同来源 的浆细胞分泌不同化学结构 和免疫特性的免疫球蛋白；
分椎体压缩; • 伴或不伴椎弓根及附件受累; • MRI信号不一:T1WI信号呈低及
等低信号为主，T2WI呈高或混 杂高信号; • 软组织肿块形成,增强后明显强 化;
脊柱SPB
• 病变周围无瘤周骨髓水肿
• 椎间盘无受累，信号未见异常,椎间隙无狭窄
• 肿块可围绕或半围绕椎管生长，呈“围管征 ”或“袖套征”
织一堆5.0*4.5*0.5cm，质软，鱼肉样。 印象：
（胸10椎体及附件）浆细胞骨髓瘤。 建议：
MUM-1、CD38、CD138、Lambda（弥漫+），Kappa（少数、灶性弱 +），CD3、CD20（-），Ki-67（15-20%+）。
病例回顾——病例2
女，51 岁，右 肩疼痛1 月余。 右肱骨 近端占 位。
• 增强瘤体及脊膜均明显强化，可显示类似脊 膜尾征
九例孤立性浆细胞瘤影像学分析论文
九例孤立性浆细胞瘤的影像学分析【中图分类号】r445 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783（2013）03-0272-01【摘要】：孤立性浆细胞瘤（sp）属于单发浆细胞肿瘤，临床上较为少见。
通过总结孤立性浆细胞瘤的影像学特点，有助于提高影像诊断准确性。
本文报道了我科于2005年至2010年间，经住院手术或病理活检共收治确诊的sp病例9例，其中胸椎1例、骶骨3例、髂骨3例、额顶叶1例以及脾脏1例。
【关键词】：计算机体层摄影术；孤立性浆细胞瘤；x线；磁共振成像浆细胞瘤是以浆细胞异常增殖为特征的恶性肿瘤。
常见的浆细胞瘤是一种转移性疾病，表现为在身体多个部位同时出现病灶特征，该类浆细胞瘤一般被称为多发性骨髓瘤（multiple myeloma，mm）。
而少数浆细胞瘤患者（3-5%）表现为由单克隆性浆细胞瘤增殖引起孤立性浆细胞骨瘤（solitary plasmacytoma of bone， spb）造成的单一性骨损伤，或者由于孤立性髓外浆细胞瘤（solitary extramedullary plasmacytoma， sep）造成的软组织肿块[1]。
moulopoulos等人通过对以往spb病例核磁共振成像数据的分析总结[2，3]，发现至少25%经确诊为spb的患者在随后治疗过程中出现了浆细胞瘤病灶的扩散，这意味着spb存在较大的风险发展为mm。
spb病变常见于腰椎、肋骨或颅骨，不同部位不同类型的浆细胞瘤临床特征及预后均不同，缺乏特征性的影像学表现，极易与淋巴瘤，pnet、转移瘤等混淆，有必要通过总结加深该病的影像学认识，进而提高诊断和鉴别的能力。
1 对象与方法浙江省东阳市人民医院于2005年至2010年间收治7例骨的孤立性浆细胞瘤以及2例髓外浆细胞瘤。
其中，女4人，男5人。
年龄23-76岁，平均52.8岁。
发生于胸椎1例，髂骨3例，骶骨3例，额顶叶1例，脾脏1例。
所有病例均行x线，ct以及mr检查。
脊柱孤立性浆细胞瘤的CT表现分析
（ ｈ Ｆｒ Ｔｅ ｉｔ ｓ
’ Ｈ ｓｔ ＾ ｓ ｏ ｉｌｆｃ ｐａ ｏ
，ｉｇ ￣ Ｔ ａ ａ ｒｆ￣ｎｓ ｆｏｔ ｙ ｌ ｍ ｃ ｏ ａｏ ｉ ． ｅ／￣ Ａ ｓｒ ｔ ａ ｂ ｃｖ ｅ ｏ ｏｅ ｌ ｔ ｃ ｉ ｇ ｌ ｒ ｐ ｓ ａｙ ｍ ｆｐ ｅ Ｍ ｔ ｔ ｖｕｅ ｎ ｏｓｉ ａ ａ ｔ ｓｎ ｘ
累及胸椎 （０ ， 例 累及 腰椎 （２５ ； 例 侵犯椎体 ， 同时侵 犯椎 体及 附件 ； Ｃ ５ ％）１ １．％）４ ４例 ② Ｔ表 现 ： 体 椎 或／ 附件 虫蚀 样 骨质破 坏 区内见 残余的斑 点状及 线样 骨嵴 （／ ）破 坏 区周 围骨皮 质 可发 生 增 生 及 ８８ ； 硬 化 （／ ）肿 瘤在椎 旁及 椎 管 内形 成软 组 织肿 块 （／ ）肿 瘤 突破 椎 体 终 板 致 骨 皮 质 断 裂 （／ ） ６８ ； ５８ ； ４８。
Ｒ ｓｌ ①Ｔ ｅ ｅ ｃｓ８ ｔｅｖ ａｖｒｂａ（７５ ， ￥ ｔｈｒ ｉ ｖｒ ｂ ｅ５ ％）ｎ ｃｓ ａ ｌ ｂｒ ｅｅｒ ｅｕｔ ｓ ｈｍ Ｗ ｒ ３ ａｅ ａ ｃｒｃｌ ｅｔ ｒ ３ ．％）４ｃ ｅ ａｔｏ ｃｃ ｅｅｒ （０ ａｄ１ ａｅ ｔｕ ａ ｖｒ ｂ ｅ ｅ ｉ ｅ ｅ ａ８ ａ ｔ ａ ｍ ｔ ａ （２５ ； ａｅ ｅｃｏｃ ｒｂａ ｄ ａｅ ｅｃ ａｈｖｒｂａ ｄａ ｌ ｔ ｏｅ② Ｃ ａｉｓ ｔｎＴ ｅ ｅ ｓ ｕ １ ．％）４ｃｓｓ ｎｒ ｈ ｅ ｅｒｅ ４ｃｓ８ ｎｒ ｃ ｔ ｒｅ ｆｉｅ ｂｎ ； Ｔｍ ｎ ｅｔ ｏ ：ｈｒ ｗ ｒ ｒ ｉ ． ａ ｖｔ ｎ ａ ｏ ｅｅ ａ ｆ ａ ｎ ｉ ｄ ｆ ａ ｉ ｅ ｅ ｅｄ ａｙ ｐ ｅ ｎｄｌ ｅ ｎ ｅ ｉ ｃｅｉ ｖｒ ｂ ｅ ｎ ￣ ｌ ｅ ｏ￣（／ ）Ｃ ｒｃｌ ｏｅ ｃｔ￣ ｐｒ ａ ａ ｄｓｅ ｌ ｄａ ｉ ａ ｂ ｙ ｒ ｔｎｌ ｌ ｏ ｏ ｅｅｒ ｄ ｌ ｄｂ ｓｓ ；ｏ￣ａ ｂｎ ｃ ｌｙｅ ｌ ｉ ａ ｌ・ ｌ ｎ ｒ ｏ ｃｓ ｓｎｆ ｔａ ａ ｔ ａ ｏ ｍ ｈ ｐｓ ｎ ｃ ｒ ｉ ６８ ；ｕ ｏ ｆ ｍ ｄｐｒ ｅｅｒ ａｄｉｒ ｐｎ ｆｔｓｅｍ ｓ（／ ）Ｔｍ ｒ ｒｋ ｔｍｉ ｌ ｌ ｅ ｆ ｅｅｒ ａｅｅｒ－ ｏ ｓ ／ ）Ｔ ｍ ｒｏ ｅ ａａ ｒｂａ ｎ ｎ ａ ｉ ｓ ｔ ｓｕ ａ ５８ ；ｕ ｏ ｏｅｅ ｎ ａ ｖｒ ｂ ｅｍ ｄ ｔ ｓ（ ｒ ｖｔ ｌ ｔｓ ａ ｏ ｉ ｌ ｓ ｂ ｒ ａ ｐｔｏ ｔ ａ ｏｉ ｃｌ ｏｅｂ ｋｎ４ ８ ． ｏ ｃ ｓ ｎ ａ ｂｎ ｒ ｅ （／ Ｃ ｎ ｌ ｉ ｗｈ ｎｄ ｅｅｒ ｓ ｎｉ Ｃ ａ ｅｅｆｌ ｉ ｎｉ ｓｒ ｉ ａｙｂｎ ｒ ｔｎｌ ｏ ｕｏ ｅ １ ｖｒ ｂ ｌｅｉ Ｔｈｓｔ ｓ ｏｏ ｎ ｆ ｄ ｇ： ｓ ｕｌ ｏｙｃ ｓ ｉ ＃ｃ ｅ ｔ ａｌ ｏ ｎ ｈ ｌｗ ｇｉ ｎ ｅ ｄ ｌ ｅ
骨孤立性浆细胞瘤影像学表现
骨孤立性浆细胞瘤影像学表现刘德浩;郁万江【摘要】目的探讨骨孤立性浆细胞瘤(SPB)影像学表现.方法收集经手术病理或活检证实的24例骨孤立性浆细胞瘤的临床和影像学资料,回顾性分析其影像学特征.结果所有患者均为单发病变,发病部位:脊柱10例(胸椎2例、腰椎4例、骶椎4例),扁骨10例(髂骨4例、耻骨3例、肩胛骨3例),长骨4例(肱骨2例、股骨2例).X线和CT表现为膨胀性溶骨性骨质破坏,膨胀程度差异较大,内见粗糙或细小骨性间隔、如皂泡或蜂窝状,未见骨膜反应.脊椎和扁骨病灶突破骨包壳形成软组织肿物.长骨病灶3例局限于髓腔内,1例突破骨皮质.MRI可清楚显示病灶侵犯骨髓及周围软组织情况,但信号表现不一.结论 SPB、尤其是分化差的SPB的影像学表现缺乏特征性.CT和MR联合应用是目前SPB的最佳影像学检查方法.%Objective To explore the imaging features of solitary plasmacytoma of bone (SPB). Methods Clinical and imaging data of 24 patients with SPB confirmed with pathology were collected and analyzed retrospectively. Results All patients had single lesion, located in the spine (n=10, including 2 thoracic vertebrae, 4 lumbar vertebrae and 4 sacral vertebrae) , in flat bones (n=10, including 4 iliac bones, 3 pubic symphysis and 3 scapula ) or in long bones (n=4, including 2 humeri and 2 femurs). The imaging features of X-ray and CT appeared as swelling dissolved osseous bone destruction in different degrees, with visible rough or small bony septum such as soap bubble or honeycomb without obvious periosteal reaction. Lesions of spin and flat bone broke bone cladding, forming soft tissue tumor. Long bone lesions were limited in the medullary cavity in 3 patients, and breakthrough ofcortical bone was noticed in 1 patient. The bone marrow and surrounding soft tissue invasion were displayed clearly by MRI, but the signals of lesions were various. Conclusion Imaging manifestations of SPB, especially of those with low differentiation are often lack of characteristics. Combination of CT and MR is the best imaging inspection for SPB at present.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2012(009)012【总页数】4页(P869-872)【关键词】浆细胞瘤;骨;体层摄影术,X线计算机;磁共振成像【作者】刘德浩;郁万江【作者单位】厦门大学附属第一医院放射科,福建厦门361000;青岛大学医学院附属青岛市立医院放射科,山东青岛266011【正文语种】中文【中图分类】R445;R738.1骨孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SPB）是少见的恶性肿瘤，起源于骨髓造血组织，好发于中轴骨［1］，以浆细胞异常增生为特征。
脊柱孤立性浆细胞骨髓瘤的影像诊断
万方数据生堡丝挝堂盘查垫！Ｑ生！旦筮坚鲞筮！期垦垡翌！墅堂堂：』出垫！Ｑ：！吐竺，堡垒！・７７７・图１．２Ｌ１椎板及部分椎体的浆细胞骨髓瘤。
ｃＴ平扫示椎板及部分椎体呈成骨性破坏，伴有钙化形成（图１）。
镜下可见浆细胞瘤的淀粉样物质、钙盐沉积，其同有散在少数肿瘤性浆细胞（图２。
ＨＥ×ｌｏ）图３ＣＴ横断面骨窗示Ｌ４榷体呈溶骨性破坏，部分破坏区内呈弧形压迹圈４。
５Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强ＭＲＩ横断面示罚椎体肿瘤明显强化且包绕并压迫脊髓，脊膜同步强化（箭）坏区内出现弧形压迹，呈较厚的残存骨嵴，这种表现提示该病灶生长速度较慢以及低侵袭性；２例呈蜂窝状骨质破坏，则提示该病慢性侵袭性生长的生物学行为特征。
本组这２种不同的骨质破坏表现提出该肿瘤的生长方式可快可慢。
Ｚａｚｐｅ等口１报道孤立浆细胞骨髓瘤均形成软组织肿块是继骨破坏之外的第２个较为典型表现，本组１１例病灶均形成软组织肿块且病灶边缘不清。
影像学上，袖套征是圆细胞肿瘤的特点，本组所有病灶均破坏椎体后方，侵及椎管且沿脊膜生长并压迫脊髓，其中３例呈四周压迫脊髓并形成袖套征。
ＭＲＩ可敏感地发现骨质破坏，在显示肿瘤形态、浸润范围及骨质破坏优于ＣＴ和ｘ线，甚至ｘ线阴性时ＭＲＩ已有显示。
本组脊柱ＳＰＢ的ＭＩｕ信号表现出多样化，Ｔ。
ＷＩ多表现为低信号或等信号，Ｔ２ＷＩ信号较混杂，多为高或等信号混杂，说明Ｔ：ＷＩ对病灶的显示较为敏感，但是这些表现均无特征性，依靠ＭＲＩ信号变化难以定性诊断浆细胞瘤。
ＭＲＩ增强扫描有时可提供重要信息，本组７例病灶在ＭＲＩ增强后脊膜强化形似类脊膜尾征，从浆细胞组织形态和生长方式，可形成脊膜侵犯，但这种改变是否有助于定性诊断尚待研究。
发生在椎骨的ＳＰＢ应与血管瘤、脊柱结核、巨细胞瘤和转移瘤鉴别。
血管瘤具有栅栏状骨小梁表现，ＭＲＴ。
ＷＩ可呈高信号；脊椎结核表现为相邻椎间盘破坏，并形成椎旁脓肿；巨细胞瘤多为偏心性膨胀性；脊柱转移性肿瘤常累及多个椎骨，常累及椎弓根，一般鉴别不难。
长骨孤立性浆细胞瘤的影像学表现
Ｉ ｇ ｎ ｅ ｔ ｒ ｓｏ ｏ ｉ ｒ ｌｓ ｃ ｔ ｍａ ｏ ｎ ｏ ｅ ＬＩＦ ｎ ，Ｚ ｍａ ｉ ｇ ｆ ａ ｕ ｅ ｆｓ ｌ ａ ｙ ｐ ａ ｍａ ｙ ｏ ｆ ｌ ｇ ｂ ｎ ｓ ｔ ｏ ｅｇ ＨＵ － ｕ，Ｗ ＡＮＧ ｎ ｆ ，ｅ １ Ｄｅ ａ ｔ ｅ ｔｏ ｄｏ Ｌｉｒ Ｒｅ －ａ ｔａ ． ｐ ｒｍ ｎ ｆＲａ ｉ—
反应、 ＭＲＩ 号 特 征 、 周 骨 髓 水 肿 、 组 织 改 变 以及 ＭＲ 增 强 改 变 等 。 结 果 ：１例 肿 瘤 发 生在 肱 骨 ４例 ， 骨 ７例 。 １ 信 瘤 软 Ｉ ｌ 股 １
例在 ｘ线片和 Ｃ Ｔ上均 呈溶 骨性 骨质破坏伴有轻度 的膨胀 ， 边界较 清。１ ｏ例 骨皮质 变薄 ， １例骨皮质增厚 。９例可见 骨皮
放 射学实践 ２１ 年 ８ ０１ 月第 ２ 卷第 ８ ６ 期
Ｒ ｄ ｌ ｒｃｃ， ｕ ａｉ ａｔｅＡ ｇ ｏＰ ｉ
Hale Waihona Puke ！ ！ ！ ： ８７５
骨 骼 肌 肉 影 像 学
长 骨 孤 立 性 浆 细胞 瘤 的影 像 学 表 现
李锋 ，朱李 茹 ，王仁 法 ，李 勇 刚 ， 良，夏黎 明 ，王承缘 祁
孤立性浆细胞瘤诊断与鉴别诊断
四肢骨SPB
• 右股骨上端轻度膨胀性、溶骨性骨质破 坏;
• 骨皮质变薄，病变区残留骨小梁，使病 变呈皂泡样变化;
• 无骨膜反应。
MRI体现： > T1WI呈等或稍高信号（可能与肿瘤旳细胞密度或微血管密度较大有关
），骨内膜侵蚀呈锯齿状 > T2WI呈明显高信号，无瘤周骨髓水肿 • 边界清楚，无骨膜反应；常伴软组织侵犯 • 增强扫描明显强化，残余骨嵴不强化。
（右肩）髓内浆细胞瘤。 提议：
B：CD56（-），CD138（+），CD38（-）、Lambda（-），Kappa（+）， Ki-67：（+）约10%。
骨孤立性浆细胞瘤
Solitary plasmacytoma of bone , SPB
淋巴细胞旳分化及成熟
Ø 正常情况下，人体不同起源 旳浆细胞分泌不同化学构造 和免疫特征旳免疫球蛋白；
• 增强瘤体及脊膜均明显强化，可显示类似脊 膜尾征
脊柱SPB
• 经典征象—微型脑征（轴位图像上，残余旳骨嵴向破坏区生长， 犹如进一步脑回旳脑沟）
SPB影像学体现——四肢骨
X线及CT体现： > 轻度膨胀性、溶骨性、虫蚀状骨质破坏; • 边界清楚，骨皮质变薄或中断（“破而
不烂”），病变骨组织被软组织替代; • 多无骨膜反应及骨质硬化; • 部分可见残余骨嵴，呈肥皂泡或蜂窝状
信号，髓腔外软组织呈高信号
SPB鉴别诊疗
4、椎体血管瘤： • 骨小梁呈“栅栏样” 排列 • 椎体形态完整 • T1WI呈高信号 • 少见椎旁软组织肿块 • 信号随回波时间延长而增高
SPB鉴别诊疗
5、椎体结核： • 临床体现，多合并肺内结核 • 累及临近椎体或椎间盘 • 椎间隙变窄或消失 • 椎旁寒性脓肿
孤立性浆细胞瘤
孤立性浆细胞瘤诊疗规范（2014版）孤立性浆细胞瘤是由浆细胞单克隆增生导致的恶性肿瘤，可进一步分为骨和骨外的。
骨孤立性浆细胞瘤定义为浆细胞瘤从骨组织发展而来且没有侵犯其他部位的证据。
孤立性浆细胞瘤来源于软组织被定义为骨外的孤立性浆细胞瘤。
骨型和骨外型浆细胞瘤的治疗和随访相似。
一.诊断要点（一）临床表现1.骨的孤立性浆细胞瘤发病年龄在50岁以内为多，临床表现以局部骨骼肿物伴有疼痛为特征，可见骨质破坏，甚至病理性骨折。
最常受侵犯的部位是脊椎骨骼，常表现为严重的背痛和脊髓受压症状。
其他好发部位依次是骨盆、股骨、肱骨、肋骨，而颅骨受侵罕见。
2.骨外的孤立性浆细胞瘤发病年龄多为40-60岁左右。
原发灶多位于鼻腔、副鼻窦和鼻咽部、扁桃体及眼眶，占76%,其次可见于舌、喉、甲状腺、肾上腺、脾、肺、皮肤、胃肠道、睾丸等器官。
常因肿块或疼痛就诊，受累部位出现相应的炎症样不适。
（二）实验室检查骨髓象称血象正常。
仅10% — 20%的患者伴有血和尿中单克隆免疫球蛋口或轻链增多，大多数患者无单克隆免疫球蛋口或其多肽链亚单位（轻链）增多，也无贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能损害等症状。
（三）影像学检查在X线影像上，主要表现为单发膨胀性骨质破坏，破坏区常较大, 边缘清楚，部分病例可有骨小梁残留。
CT可见骨破坏区完全为软组织取代，骨质膨胀，边界清楚，常突破骨皮质形成软组织肿块。
脊椎孤立性浆细胞瘤MR显示为局部成骨髓置换改变，T1WI多呈较均匀的等或稍高信号，T2WI 为高信号，骨周围软组织肿块常多见，并可压迫脊髓和神经根。
少数患者表现为受损部位骨质硬化。
病理性骨折可发生在受损骨骼部位。
除孤立的骨骼浆细胞瘤外，其他骨骼无病变。
（四）组织病理学检查肿瘤组织由单一的肿瘤性浆细胞组成，瘤细胞分化程度存在明显的差异，高分化者瘤细胞形态似正常浆细胞；而低分化者瘤细胞异型性明显，核分裂像多见，在肿瘤的不同区域亦有明显分化程度的差异。
免疫表型：浆细胞瘤全B细胞抗原（CD19、CD20）不表达，但常表达CD38、CD 138和MUM-1,单克隆表达K或九轻链球蛋口；典型浆细胞瘤Ki-67 一般比较低（10%-30%）,间变型浆细胞瘤和浆母细胞瘤一般大于50%o 三.分期诊断（一）诊断标准1.活检证实为单个部位的骨/软组织单克隆性浆细胞瘤2.骨髓无单克隆浆细胞增生3.无M蛋口，或有少量M蛋口但随单个浆细胞瘤消失而消失4.不符合多发性骨髓瘤诊断标准（二）分级按瘤细胞分化程度分三级：I级似正常浆细胞，无明显异型性II级瘤细胞明显异型，可见核分裂III级瘤细胞高度异型，核分裂多见四.危险分组1.高危组：低水平的非相关性免疫球蛋白，中轴疾病，年老，损害部位＞5cm,治疗后M蛋口持续存在。
颅底孤立性骨浆细胞瘤的影像表现特征及鉴别诊断
颅底孤立性骨浆细胞瘤的影像表现特征及鉴别诊断张冲【摘要】目的:探讨颅底浆细胞瘤的影像特征及鉴别诊断.方法:回顾分析10例经手术病例证实的浆细胞瘤的患者,均行CT或MR扫描,影像检查重点观察了肿瘤的发生部位,信号特点,侵润范围,骨质破坏情况,和增强扫描特征.结果:10例有5例发生斜坡,3例发生岩尖区,1例发生鞍区,颅底骨孤立性浆细胞瘤的CT和MRI特点如下:①CT平扫肿瘤表现为等或稍高密度实性肿块,邻近颅底骨质呈溶骨性破坏,无骨质硬化边缘.肿瘤内常见斑片状高密度影,为瘤内钙化或骨质残片.②MRI平扫肿瘤呈等T1或稍长T1、等T2或短T2信号,增强后明显均匀强化.结论:颅底孤立性骨浆细胞瘤的MR表现与肿瘤起源部位和侵润范围有着密切关系,肿瘤的MR表现与某些肿瘤十分相似,不易鉴别.MR能够清楚地显示肿瘤及其与周围组织的关系,是显示浆细胞瘤及其侵润范围的最佳影像学检查方法.【期刊名称】《影像技术》【年(卷),期】2015(027)001【总页数】3页(P34-36)【关键词】颅底;浆细胞瘤;磁共振成像;X线计算机【作者】张冲【作者单位】开封市中医院,开封475004【正文语种】中文【中图分类】R739.41;R445.2;R816.11.1 一般资料6例患者中男4例，女3例，年龄35－58岁，临床上主要以局部疼痛及脑实质受压而出现神经症状来院就诊。
均无多发性骨髓瘤病史，术前血、尿常规和血生化检查未见明显异常，术后进一步全身检查提示不符合多发性骨髓瘤。
手术前，患者在本院接受了头部MRI平扫和增强检查，7例患者接受了头部CT平扫检查，其中2例术前诊断为脊索瘤，1例诊断为神经鞘瘤，2例诊断为脑膜瘤，1例诊断为垂体瘤。
1.2 检查方法头部MRI平扫和增强扫描采用东软飞利浦1.5T磁共振扫描仪，使用头部线圈，平扫时采用SE序列T1WI行矢状面和横断面扫描、FSE序列T2WI行横断面扫描。
层厚5mm，无层间距，2次激励成像。
脊椎骨孤立性浆细胞瘤的MRI特征分析与相关病理机制探讨
脊椎骨孤 1，胡明艳 1，王宏伟 2，李天然 1*
经验交流｜ Experience Exchanges
MRI features and pathological mechanism of solitary plasmacytoma in the spine
SHANG Liutong1, YANG Shuhui1, HU Mingyan1, WANG Hongwei2, LI Tianran1* 1Diagnostic Radiology Departmen of the Fourth Medical Center of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China; 2Pathology Department of the Fourth Medical Center of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China *Correspondence to: Li TR, E-mail: ltranmd@ Received 29 Jan 2021, Accepted 18 May 2021; DOI:10.12015/issn.1674-8034.2021.07.016 Cite this article as: Shang LT, Yang SH, Hu MY, et al. MRI features and pathological mechanism of solitary plasmacytoma in the spine [J]. Chin J Magn Reson Imaging, 2021, 12(7): 77-79, 101.
浆细胞瘤病理诊断标准2023
浆细胞瘤（Plasma Cell Myeloma，PCM）是一种恶性肿瘤，主要由浆细胞（plasma cell）克隆增生引起。以下是浆细胞瘤的病理诊断标准：
1. 骨髓浆细胞瘤（Multiple Myeloma，MM）的诊断标准： - 骨髓中浆细胞比例超过10%； - 存在与浆细胞克隆增生相关的骨损害、高钙血症、肾功能损害或者贫血。
1. 浆细胞克隆增生：骨髓涂片或活检组织中可见大量克隆性浆细胞的存在。
2. 核浆异型性：浆细胞核呈椭圆形或梭形，核浆比例增加，核分裂象较少。
3. 浆细胞浸润：浆细胞可浸润骨髓、骨骼、淋巴结、肾脏等组织。
浆细胞瘤病理诊断标准2023
4. 免疫组化标记：浆细胞通常表达CD138、CD38、CD56等标记物，同时也会表达免疫 球蛋白（Ig）。
需要注意的是，浆细胞瘤的病理诊断应由有经验的病理学家进行，并结合其他相关检查结 果进行综合判断。此外，浆细胞瘤的病理分型和分级也有一定的影响，如Durie-Salmon分型 和国际分期系统（International Stagi孤立性浆细胞瘤（Solitary Plasmacytoma，SP）的诊断标准： - 骨髓中浆细胞比例小于10%； - 存在单个骨骼病变或者单个软组织病变； - 没有与浆细胞克隆增生相关的其他器官损害。
浆细胞瘤病理诊断标准2023
此外，浆细胞瘤的病理诊断还需要结合临床表现、实验室检查和影像学结果来综合判断。 常见的病理学特征包括：
脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的CT及MRI影像表现对比分析
脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的CT及MRI影像表现对比分析【摘要】脊柱外骨孤立性浆细胞瘤是一种罕见的肿瘤，在临床上诊断和治疗具有挑战性。
本研究旨在通过对脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的CT和MRI影像表现进行对比分析，探讨两种影像技术在诊断中的应用价值和临床前景。
结果显示，在CT影像中，脊柱外骨孤立性浆细胞瘤呈现为软组织肿块，边缘较清晰；而在MRI影像中，可见病灶具有较高信号强度。
CT和MRI影像对比分析有助于提高对脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的诊断准确性。
进一步的研究将有助于完善影像诊断技术，提高临床诊断效率，并为该病的治疗提供更好的指导。
CT和MRI在脊柱外骨孤立性浆细胞瘤诊断中的重要性不可忽视，应用前景广阔。
【关键词】关键词：脊柱外骨孤立性浆细胞瘤、CT影像、MRI影像、对比分析、影像诊断、临床应用、诊断价值、研究背景、研究目的、意义、重要性、研究展望、总结。
1. 引言1.1 研究背景脊柱外骨孤立性浆细胞瘤是一种罕见的恶性肿瘤，起源于浆细胞系，主要发生在骨骼系统。
该肿瘤生长缓慢，但具有侵袭性和复发性，容易导致局部破坏及神经压迫症状。
目前，脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的确诊主要依靠影像学检查，其中CT和MRI是常用的影像学手段。
由于脊柱外骨孤立性浆细胞瘤在临床上罕见，且具有一定的病理学特征，因此对其影像学表现的深入研究具有重要意义。
通过对脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的CT及MRI影像特点进行分析，可以提高对该疾病的认识和诊断准确性，为临床治疗提供重要参考。
本研究旨在对脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的CT和MRI影像表现进行对比分析，探讨影像诊断的价值及临床应用前景，为进一步提高该疾病的诊断和治疗水平提供理论支持。
1.2 研究目的本研究的目的旨在通过对脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的CT及MRI影像表现进行对比分析，探讨两种影像技术在该疾病诊断中的优势和限制，为临床医生提供更准确的诊断和治疗依据。
通过深入研究脊柱外骨孤立性浆细胞瘤的影像特征及诊断价值，我们希望能够提高该疾病的早期诊断率和治疗效果，为患者的康复和生存质量带来更多希望。
胸骨孤立性浆细胞瘤
患者女，51岁，1年前无诱因出现前胸壁包块，进行性增大2个月，无胸痛及呼吸困难。
体检：胸骨上段扪及一大小约6.0 cm×4.0 cm包块，质韧，无红肿、溃疡，边界清，活动度差，胸壁、脊柱、四肢、骨盆无压痛。
实验室检查：血常规、肾功能、葡萄糖测定中免疫球蛋白及钙离子量均正常。
胸部螺旋CT平扫+增强：以胸骨柄为中心膨胀性骨质破坏，骨皮质不光滑，中心为软组织密度肿块，并向胸骨前后方突出，增强明显强化，轮廓不清（图1～3）。
ECT：胸骨放射性异常摄取灶，其余骨骼未见异常（图4）。
图1～3 胸骨膨胀性骨质破坏，周围见不规则软组织肿块，向胸骨前后方突出，轮廓不清，增强扫描强化明显图4 ECT示胸骨异常放射性摄取灶，其余骨骼未见异常手术：分离皮下及肌肉，见肿瘤侵犯骨膜及部分肌肉，于胸骨处见一软组织肿物，有包膜，大小约8.0 cm×6.0 cm，同时侵犯双侧锁骨头及部分肋软骨。
病理：弥漫分布肿瘤性浆细胞，散在少量成熟淋巴细胞，浆细胞大小一致，未见核分裂象（图5）。
图5 镜下示弥漫分布肿瘤性浆样细胞，散在少量成熟淋巴细胞，浆细胞大小一致，未见核分裂像（HE×200）免疫组织化学：CD138（+），Vimentin（+），PC（+），Kappa（+），MUM1（+），CD56（－）（图6）。
病理诊断：（胸骨）骨髓瘤。
图6 免疫组织化学（HE×200）：CD138（+）讨论骨髓瘤为起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，可单发或多发，单发约占全部浆细胞瘤的3%～5%，单发性骨髓瘤又有髓内、髓外之分，髓内即原发于骨骼的孤立性浆细胞瘤（solitary bone plasmacytoma，SBP），其中男性约占65%，好发年龄为55岁左右，且多发生在红骨髓集中的中轴骨，脊柱最多见，原发于胸骨者罕见。
患者多因局部骨质破坏而感疼痛，但部分发生于胸骨、肋骨者仅有局部肿胀而无疼痛感。
实验室检查无贫血、高血钙、免疫球蛋白增多、肾功损伤，尿液通常无本周氏蛋白。
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浆细胞瘤是浆细胞单克隆异常增生所形成的一种 恶性肿瘤 ， 临床上较为 常 见 的 是 多 发 性 骨 髓 瘤 （ ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ ， 。骨 孤 立 性 浆 细 胞 瘤 （ ｌ ｅｍ ｅ ｌ ｏ ｍ ａ ＭＭ ） ｓ ｏ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｐ ｙ ｙ ， 是浆细胞肿瘤的一种少 Ｓ Ｐ Ｂ） ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｃ ｔ ｏ ｍ ａｏ ｆｂ ｏ ｎ ｅ ｐ ｙ 见类型 ， 发 病 部 位 局 限， 无 骨 髓 的 异 常。 约 半 数 Ｓ Ｐ Ｂ 发生于中轴骨 ， 特别是胸椎 ， 其次是肋骨 、 胸骨 、 肩胛骨 等， 发生于长骨的 Ｓ 临床 多以 个 案 报 道 。 Ｐ Ｂ 极为少见 ， 笔者搜集 ２ 年 年 四 所 医 院共１ ０ ０ ７ ～２ ０ １ ０ １例经手术
放射学实践 ２ ， ０ １ １ 年 ８ 月第 ２ ６ 卷第 ８ 期 Ｒ ａ ｄ ｉ ｏ ｌＰ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ Ａ ｕ ０ １ １， Ｖ ｏ ｌ ２ ６，骼肌肉影像学 ·
长骨孤立性浆细胞瘤的影像学表现
李锋 ，朱李茹 ，王仁法 ，李勇刚 ，祁良 ，夏黎明 ，王承缘
【 摘要 】 探讨四肢长骨骨孤立性浆细胞瘤的影像学表现 。 方法 ： 回顾性分析 １ １例经手术或穿刺活检病理证实 目的 ： 的四肢长骨骨孤立性浆细胞瘤的临床及影像学资料 ， 分析其影像学征象 。 观察指标包括 骨 质 破 坏 形 态 、 骨皮质改变、 骨膜 反应 、 瘤周骨髓 水 肿 、 软 组 织 改 变 以 及 ＭＲ 股 骨 ７ 例 。１ ＭＲ Ｉ信号特征 、 Ｉ增 强 改 变 等 。 结 果 ： １ １例肿瘤发生在肱骨４例， １ 例在 Ｘ 线片和 Ｃ 边界较清 。１ Ｔ 上均呈溶骨性骨质破坏伴有轻度的膨胀 ， ０ 例骨皮质变薄 ， １ 例骨皮质增厚 。９ 例可见 骨 皮 质呈虫蚀样或锯齿状骨质破坏 ， 未见骨膜反应 。 所有病例均未 见 瘤 周 骨 髓 水 肿 ， 且均可见软组织侵犯， ３例可见明显的软 大 组织肿块 。 与肌肉信号相比 ， １ ０例 Ｔ Ｉ表现为稍高信号 ， １例呈等信号， １ １例 Ｔ Ｉ表 现 为 高 信 号 。 ＭＲ Ｉ增 强 扫 描 ， １Ｗ ２Ｗ 部分病例表现为明显均匀性强化 ， 仅 １ 例中央可见无强化 区 。 结 论 ： 四肢长骨骨孤立性浆细胞瘤的影像学表现具有一定 的特征性 ， Ｘ 线、 Ｃ Ｔ 和 ＭＲ Ｉ综合评价有助于提高四肢长骨骨孤立性浆细胞瘤的诊断准确性 。 【 关键词 】 Ｘ 线计算机 ；磁共振成像 浆细胞瘤 ；骨肿瘤 ；体层摄影术 ， 【 中图分类号 】Ｒ 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】 （ ） ８ １ ６． ８； Ｒ ８ １ ４． ４ ２； Ｒ ４ ４ ５． ２ 【 １ ０ ０ ０ ０ ３ １ ３ ２ ０ １ １ ０ ８ ０ ８ ７ ５ ０ ４ ， ，ＷＡＮＧ Ｒ ， 犐 犿 犪 犻 狀 犲 犪 狋 狌 狉 犲 狊 狅 犳 狊 狅 犾 犻 狋 犪 狉 犾 犪 狊 犿 犪 犮 狋 狅 犿 犪狅 犳 犾 狅 狀 狅 狀 犲 狊 ＩＦ ｅ ｎ Ｚ ＨＵ Ｌ ｉ ｒ ｕ ｅ ｎ ｆ ａ ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｄ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＲ ａ ｄ ｉ ｏ Ｌ ｇ ｐ 犵 犵犳 狔狆 狔 犵犫 ， ，Ｔ ，Ｈ ，Ｗｕ ｌ ｏ Ｔ ｏ ｎ ｉＨ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｎ ｉＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌＣ ｏ ｌ ｌ ｅ ｅ ｕ ａ ｚ ｈ ｏ ｎ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｆＳ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅａ ｎ ｄＴ ｅ ｃ ｈ ｎ ｏ ｌ ｏ ｈ ａ ｎ４ ３ ０ ０ ３ ０，Ｐ． Ｒ． ｇ ｙ ｇ ｊ ｐ ｇ ｊ ｇ ｇＵ ｙｏ ｇ ｙ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ 【 】 ： ， 犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋 狊 犫 犲 犮 狋 犻 狏 犲 Ｔ ｏｄ ｅ ｓ ｃ ｒ ｉ ｂ ｅａ ｎ ｄａ ｎ ａ ｌ ｚ ｅ ｉ ｍ ａ ｉ ｎ ｅ ａ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ｓｏ ｆ ｓ ｏ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｃ ｔ ｏ ｍ ａｏ ｆ ｌ ｏ ｎ ｏ ｎ ｅ ｓ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ 犗 ｙ ｇ ｇａ ｐ ｐ ｙｐ ｙ ｇｂ ｇ 犼 ， ： ｒ ａ ｄ ｉ ｏ ｒ ａ ｈ ｉ ｃ Ｃ Ｔ， ａ ｎ ｄＭＲｉ ｍ ａ ｉ ｎ ｆ ｅ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ． 犕 犲 狋 犺 狅 犱 狊 Ｗ ｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ｅ ｄｅ ｌ ｅ ｖ ｅ ｎｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｌ ｏ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｒ ｏ ｖ ｅ ｎｃ ａ ｓ ｅ ｓｏ ｆ ｓ ｏ ｌ ｉ ｇ ｐ ｇ ｇ ｐ ｙ ｇ ｙｐ ， ， ， ｃ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｂ ｏ ｎ ｅ ａ ｂ ｎ ｏ ｒ ｍ ａ ｌ ｉ ｔ ｔ ａ ｒ ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｃ ｔ ｏ ｍ ａｏ ｆ ｌ ｏ ｎ ｏ ｎ ｅ ｓ ． Ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｅ ｄ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｌ ｏ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｔ ｔ ｅ ｒ ｎｏ ｆ ｂ ｏ ｎ ｅｄ ｅ ｓ ｔ ｒ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｙ ｙｐ ｙ ｇｂ ｐ ， ， ， ｅ ｒ ｉ ｏ ｓ ｔ ｅ ａ ｌ ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｅ ｒ ｉ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ａ ｌ ｅ ｄ ｅ ｍ ａ ｓ ｏ ｆ ｔ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｏ ｎ ＭＲ Ｉｓ ｉ ｎ ａ ｌ ｃ ｈ ａ ｒ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ｓａ ｎ ｄｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔ ｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔｐ ａ ｔ ｔ ｅ ｒ ｎｏ ｆ ｐ ｐ ｇ ： ） ） ｓ ｏ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｃ ｔ ｏ ｍ ａｏ ｆ ｌ ｏ ｎ ｏ ｎ ｅ ｓ ． 犚 犲 狊 狌 犾 狋 狊 Ｔ ｈ ｅｂ ｏ ｎ ｅ ｓ ｉ ｎ ｖ ｏ ｌ ｖ ｅ ｄｗ ｅ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅｈ ｕ ｍ ｅ ｒ ｕ ｓ（ ｎ ＝４ ａ ｎ ｄ ｆ ｅ ｍ ｕ ｒ（ ｎ ＝７ ． Ｃ ｏ ｍｍ ｏ ｎａ ｙｐ ｙ ｇｂ ｐ ｅ ａ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ｓｗ ｅ ｒ ｅａ ｎｅ ｘ ａ ｎ ｓ ｉ ｌ ｅｏ ｓ ｔ ｅ ｏ ｌ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎｗ ｉ ｔ ｈｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｃ ｌ ｅ ａ ｒｂ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ｉ ｎ１ ０ｃ ａ ｓ ｅ ｓｓ ｈ ｏ ｗ ｉ ｎ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎ ｎ ｉ ｎ ｆｂ ｏ ｎ ｅａ ｎ ｄ１ ｐ ｐ ｙ ｇｃ ｇｏ ｃ ａ ｓ ｅｓ ｈ ｏ ｗ ｉ ｎ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｃ ｋ ｅ ｎ ｉ ｎ ｆｂ ｏ ｎ ｅ ． Ｐ ｅ ｒ ｍ ｅ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｏ ｒｍ ｏ ｔ ｈ ｅ ａ ｔ ｅ ｎｐ ａ ｔ ｔ ｅ ｒ ｎｗ ａ ｓｓ ｅ ｅ ｎ ｉ ｎ９ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． Ｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｓ ｔ ｅ ａ ｌ ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄｐ ｅ ｒ ｇｃ ｇｏ ｉ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ａ ｌ ｅ ｄ ｅ ｍ ａｗ ｅ ｒ ｅｎ ｏ ｔ ｆ ｏ ｕ ｎ ｄ ｉ ｎａ ｌ ｌ ｔ ｈ ｅｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． Ｓ ｏ ｆ ｔ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｏ ｎｗ ａ ｓｐ ｒ ｅ ｓ ｅ ｎ ｔ ｉ ｎ９ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． Ａ ｎａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄｓ ｏ ｆ ｔ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅｍ ａ ｓ ｓ ， （ ｓ ｏ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｃ ｔ ｏ ｍ ａｏ ｆ ｌ ｏ ｎ ｏ ｎ ｅ ｓｓ ｈ ｏ ｗ ｅ ｄｈ ｏ ｍ ｏ ｅ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓｓ ｌ ｉ ｈ ｔｈ ｅ ｒ ｎ＝９） ｏ ｒ ｉ ｓ ｏ ｗ ａ ｓａ ａ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ｎ３ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． Ｏ ｎ ＭＲ Ｉ ｙｐ ｙ ｇｂ ｇ ｇ ｙ ｐ ｐ ｐ （ ） ） ， ｎ ＝１ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｔ ｏｍ ｕ ｓ ｃ ｌ ｅｏ ｎＴ ｗ ｅ ｉ ｈ ｔ ｅ ｄ ＭＲｉ ｍ ａ ｅ ｓａ ｎ ｄｈ ｅ ｒ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｔ ｎＴ ｗ ｅ ｉ ｈ ｔ ｅ ｄ ＭＲｉ ｍ ａ ｅ ｓ（ ｎ ＝１ １ ａ ｎ ｄｐ ｒ ｏ ｍ ｉ ｙｔ ｇ ｇ ｙ ｐ ｙｏ ｇ ｇ １ ２ ｅ ｘ ｃ ｅ ｔ ｆ ｏ ｒｏ ｎ ｅｈ ｕ ｅｐ ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｃ ｔ ｏ ｍ ａｗ ｉ ｔ ｈｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌｎ ｏ ｎ ｅ ｎ ｎ ｅ ｎ ｔｈ ｏ ｍ ｏ ｅ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔｍ ｅ ｄ ｉ ｕ ｍ， ｐ ｇ ｙ ｇ ｊ ： ｈ ａ ｎ ｃ ｉ ｎ ｒ ｅ ａｄ ｕ ｅ ｔ ｏｎ ｅ ｃ ｒ ｏ ｓ ｉ ｓ ． 犆 狅 狀 犮 犾 狌 狊 犻 狅 狀 Ｍ ｏ ｓ ｔ ｏ ｆ ｓ ｏ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｃ ｔ ｏ ｍ ａｏ ｆ ｌ ｏ ｎ ｏ ｎ ｅ ｓｈ ａ ｖ ｅ ｓ ｏ ｍ ｅ ｓ ｅ ｃ ｉ ｆ ｉ ｃ ｉ ｍ ａ ｉ ｎ ｆ ｅ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ． ｇａ ｙｐ ｙ ｇｂ ｐ ｇ ｇ ， ， Ｃ Ｔａ ｎ ｄ ＭＲｉ ｍ ａ ｉ ｎ ａ ｎｓ ｕ ｅ ｓ ｔｔ ｈ ｅｄ ｉ ａ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｌ ｈ ｅ ｎａｅ ｘ ａ ｎ ｓ ｉ ｌ ｅｏ ｓ ｔ ｅ ｏ ｌ ｔ ｉ ｃｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｌ ｏ ｎ ｏ ｎ ｅ Ｒ ａ ｄ ｉ ｏ ｒ ａ ｈ ｇ ｇｃ ｇ ｇ ｇ ｐ ｙｗ ｐ ｙ ｇｂ ｇ ｐ ｙ ｗ ｉ ｔ ｈｐ ｅ ｒ ｍ ｅ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｏ ｒｍ ｏ ｔ ｈ ｅ ａ ｔ ｅ ｎｐ ａ ｔ ｔ ｅ ｒ ｎａ ｎ ｄｐ ｒ ｏ ｍ ｉ ｎ ｅ ｎ ｔｈ ｏ ｍ ｏ ｅ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔｉ ｓｓ ｅ ｅ ｎｗ ｉ ｔ ｈ ｏ ｕ ｔｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｓ ｔ ｅ ａ ｌｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄ ｇ ｅ ｒ ｉ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ａ ｌ ｅ ｄ ｅ ｍ ａ ． ｐ 【 】 ； ； ， ；Ｍ 犓 犲 狅 狉 犱 狊 ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｃ ｔ ｏ ｍ ａ Ｂ ｏ ｎ ｅｎ ｅ ｏ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ Ｔ ｏ ｍ ｏ ｒ ａ ｈ Ｘ ｒ ａ ｏ ｍ ｕ ｔ ｅ ｄ ａ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅ ｉ ｍ ａ ｉ ｎ Ｐ ｙ ｐ ｇ ｐ ｙ ｙｃ ｐ ｇ ｇ ｇ 狔狑