多发性骨髓瘤的鉴别诊断

本课件介绍了，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症
状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。

经过本课件的学习，可以很
好地掌握。

一、归纳
多发性骨髓瘤临床表现多种多样，所以误诊率很高。

国内对 2547 例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达 %。

多发性骨髓瘤不同样的临床表现均应有相应的鉴别诊断。

如不明原因贫血、
反应性浆细胞增加症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（W aldenstr?m）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、 POEMS综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。

多发性骨髓瘤的变异型有两种：
■孤立性浆细胞瘤 (Solitary plasmacytoma)?
影像上表现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正
常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增加。

■髓外浆细胞瘤 (Extramedullary plasmacytoma)?
髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证明是浆细胞瘤。

骨髓象正常，骨骼经 X 线和／或 MRI 检查正常（髓外浆细胞瘤后期发生广泛播
散者除外）。

男性多发骨质损害患者应试虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何鉴别？
二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断
1.骨痛和病理性骨折
骨质损害是 MM 特色性的临床表现之一，大体75%的 MM 患者在诊断时即
有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病变，洋溢性骨质松懈或病理性骨折，几乎所有的
患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。

好多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出
现骨质损害。

■ 病例资料
患者半年前出现腰痛，为连续性酸痛， 3 个月前出现下肢无力，站立困难。

ESR 90mm/h，?2 微球蛋白 ml。

6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞 ,粒红两系受抑 ,巨核细胞未见,血小板很多 ,浆细胞占％。

腰椎 MRI：T12、腰椎多发异常信号， L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。

住院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占 88％，均为幼浆。

血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。

腹部 B 超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。

胸腔穿刺黄色清明液体450ml，蛋白 l，糖 l。

以下图为住院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核倾向一侧，胞浆量多。

用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（ CD38、138 阳性细胞群）。

结果见以下图。

典型的多发性骨髓瘤的流式表现为 CD138、38 双阳性， CD19阴性， CD 17 阳性， CD 56明显阳性，见以下图。

再次进行穿刺病理，证明为肺腺癌骨转移。

所以，临床上碰到多发骨质损害患者时，女性患者应注意有无乳腺癌，男
性患者应注意有无肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，其他还要注意有无甲状旁腺功能
亢进。

2.贫血及出血倾向
贫血是本病的常有临床表现。

因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，故以
贫血为首发症状就诊者仅占 10%-30%，但其发生率在初诊病人达 70%以上。

邱录贵等报告 432 例中贫血患者占 322 例（ %）。

出血倾向在本病或许常有。

国内一组 2547 例 MM 中以出血为首发症状者为
171 例，占 %。

3.感染
感染是本病常有的初诊表现之一，也是治疗过程中的严重并发症之一，更
是病人死亡的主要原因之一。

国内一组 2547 例 MM 报告中，以发热为首发症状者 210 例，占 %，而 1058 例MM 病人的各部位感染并发症占 %。

4.肾脏损害
50%的患者早期即出现蛋白尿、血尿、管型尿。

大体 20%的骨髓瘤患者仅有本
周蛋白尿。

在所有的 MM 中，近多数患者可发展为肾衰， 25%的病人死于肾功能衰竭，是仅次于感染的第二大死亡原因。

患者常常因浮肿、多尿、腰痛就诊，查尿老例和血生化发现蛋白尿和/ 或血尿、管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，所以有些病例开始常常被误诊为慢性肾炎、
肾病综合征、间质性肾炎、肾小管酸中毒及肾衰竭等。

5.高黏滞综合征
外国报道 MM 病人发生此综合征者 <10%。

高粘滞综合征的临床表现有头晕、
头痛、耳鸣、耳聋、眼花、视力阻挡、皮肤紫癜、鼻出血、手足麻痹、下肢有不
易愈合的溃疡、疲备愚痴、记忆力减退、共济失调、肾脏稀释及浓缩功能不全等，
严重影响脑血流循环时可以致意识阻挡、癫痫样发生，甚至昏迷。

此时检查眼底可发现视网膜静脉呈阶段性扩大（腊肠样改变）、视乳头水
肿、眼底溢出、出血。

因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影响其功能，
加之血流缓慢损害毛细血管壁，故常有出血倾向，尤以粘膜渗血（鼻腔、口腔、
胃肠道粘膜）常有。

在老年患者，血液粘滞度增加、贫血、血容量扩增可以致
充血性心力衰竭发生。

6.高尿酸血症和高钙血症
血钙高升的原因主若是骨髓瘤细胞分泌的M 蛋白与钙结合的结果；其次是
MM是产生多种细胞因子引起广泛的骨质破坏，以致大量的血钙进入到血液循
环；其他，肾小管对钙的外分泌不足也是引起血钙高升的另一原因。

增加的血钙主若是结合钙而非离子钙。

血钙 >L即为高钙血症。

高钙血症的发生率报告不一，欧美国家 MM 患者在诊断时高钙血症的发生率为 10-30%，当病情进展时可达 30-60%。

高钙血症可惹初步痛、呕吐、厌食、烦渴、多尿、便秘，脱水、思想凌乱
（神志模糊），重者可致心律凌乱、昏迷甚至死亡。

7.淀粉样变性
发生率约 10%，MM 伴发的淀粉样变主若是由于大量的 M 蛋白的轻链可变区片断或整个单克隆的轻链在组织中积淀，可引起相应器官的功能阻挡。

尽管
在 MM 患者的 M 蛋白中κ轻链占多数，但是λ轻链更简单引起淀粉样变。

临床表现取决于淀粉样物质聚积的部位。

（1）心脏受累：可致心肌肥厚，心脏扩大，心律凌乱，传导阻滞，可呈
缩窄性心肌病表现，罕有以心包受累为首发临床表现的报道。

疾病后期常常以
致心力衰竭而死亡；
（2）胃肠道受累：可致便秘、腹泻、吸取不良；舌、腮腺、肝、脾、淋
奉迎等受累分别可致舌体肥大，甚至巨舌，腮腺肿大，肝、脾、淋奉迎肿大
（多为轻度肿大）；
（3）周围神经受累：可致周围神经炎，表现为难过、感觉异常及肌力减
退；淀粉样物质聚积在腕部屈肌的肌腱周边，围困住正中神经可引起“腕管综合征”。

8.神经系统损害
MM的神经损害的病因涉及多个方面，包括：肿瘤直接压迫、浸润、高钙
血症、高粘滞综合征、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫均可成为
引起神经系统病变和症状的原因。

症状多种多样，神经损害好多时候表现为神经根痛，常在咳嗽、喷嚏或伸
腰时加重，应恩赐重视。

后期表现出感觉和运动缺失，并进展到括约肌功能阻
挡或截瘫。

脊髓压迫是典型的也是较为严重的神经受损害表现，胸髓累及较常
有，常造成截瘫。

累及颅神经以及分支是很罕有的骨髓瘤并发症，最常有于疾
病进展时。

骨髓瘤浸润颅底时可引起脑神经受压而产生脑神经麻痹，脑膜受累
时脑脊液蛋白增加，含 M 蛋白成分。

■病例资料
患者就诊时嘴歪，一侧鼻唇沟变浅，面部感觉不对称。

核磁发现眼球后方
有肿块，见左图。

诊断为浆细胞瘤。

放疗后边部的颅神经损害症状完好消失。

临床碰到反应愚痴、面神经麻痹的老年人应注意鉴别面神经麻痹与多发性
骨髓瘤，省得耽误病情。

9.肝脾淋奉迎肿大
骨髓瘤细胞浸润、淀粉样变性以致肝脾肿大。

肝脏肿大见于多数以上患
者，脾肿大见于约20%患者，一般为肝、脾轻度肿大。

淋奉迎肿大少见。

偶有
以巨大肝脏肿大为首发临床表现的报道。

肝、脾、淋奉迎肿大的原因多是由于
骨髓瘤细胞浸润或淀粉样变性所致。

10.关节症状
少许患者可相关节难过，甚至出现关节肿胀、类风湿结节，系骨关节发生
淀粉样变性的表现。

淀粉样变性是 MM 的重要合并症。

淀粉样物质可聚积在胃肠道、心脏、肝、
肾和皮肤，但是，淀粉样物质在滑膜液中的聚积还没有获取很好的认识。

淀粉样物质在关节中大量聚积引起多发性关节炎称为淀粉样关节病(AmyA)，临床病变的照片近似类风湿性关节炎。

多发性骨髓瘤相关的淀粉样关节病已有好多病例报道。

6%- 15%的 MM 患者会伴发淀粉样变性。

淀粉样物质在关节的浸润特别少见，在MM 患者中发生率不到 5%。

■ 淀粉样变性与类风湿性关节炎的鉴别
AmyA 在各各种类的 MM 中均有发生。

AmyA 常常误诊为类风湿性关节炎（RA），由于难过，晨僵和多关节对称性肿胀这些 RA的典型临床表现也常常在AmyA 患者中观察到。

两者的鉴别要点主要在于： AmyA 常常不发热，血沉不是
特别快，严重的关节活动受限伴相对较轻的滑膜炎和其他器官的淀粉样聚积。

特别值得注意的是， AmyA 可能陪同肩膀显着扩大，即“shoulder-pad sign 。

”Katz等重申这一症状对诊断 AmyA 特别重要。

RA患者平时应用非甾体类消炎
药、抗风湿药和/ 或小剂量类固醇激素后，临床症状会逐渐改进。

但是，尽管同
样应用这类药物， AmyA 患者的病情可能会迅速恶化并进展，有效的化疗才能起
到缓解症状的作用。

11.髓外浆细胞瘤
多发性骨髓瘤 (MM)是骨髓中单克隆浆细胞异常增生的恶性肿瘤，这类异常
的浆细胞大多限制于骨髓中，只有在少许情况下，转移进软组织中称为髓外浆细
胞瘤（ EMP）。

EMP 有两各种类，即没有骨髓浸润的原发型和伴有骨髓浸润
的继发型。

70%以上的原发和继发 EMP发生在上呼吸道（鼻、咽、喉、食
管）。

在 MM 中， EMP发生率达 65%，但大多数病例为脊柱旁肿瘤，仅有患者
是真切的远处转移。

■ 病例资料
患者最初表现为下肢水肿，此后是行走困难。

B 超发现血流缓慢，当时按血栓进行治疗，输注抗凝剂，患者症状没有明显改进，水肿连续加重。

行盆腔CT，发
现腹膜后部位有一肿块，病理检查思疑淋巴瘤。

见以下图。

我院就诊后进行检查，病理为浆细胞瘤。

免疫固定电泳阳性，免疫球蛋白
水平<35g/L,但高出正常范围，吻合一条主要标准和一条次要标准，诊断为多
发性骨髓瘤。

诚然患者骨髓里面没有浆细胞肿瘤，但组织病理是浆细胞瘤。

进
行结合放化疗，患者预后优异。

12.骨硬化骨髓瘤（ POEMS综合征）
POEMS综合征临床主要表现为慢性进行性多精神病变伴有明显的运动性
残疾。

POEMS综合征各个字母含义以下： P：多发性精神病变
（P olyneuropathy）； O：器官肿大 (Organomegaly)；E：内分泌病变(Endocrinopathy)； M：(Monoclonal protein) ；S：皮肤改变 (Skin change)，POEMS 代表了主要特色，其他特色包括硬化性骨损害、 Castleman病、视乳头水肿、血小板增加、外周水肿、腹水、溢出、红细胞增加、
12.骨硬化骨髓瘤（ POEMS综合征）
POEMS综合征临床主要表现为慢性进行性多精神病变伴有明显的运动性
残疾。

POEMS综合征各个字母含义以下： P：多发性精神病变
（P olyneuropathy）； O：器官肿大 (Organomegaly)；E：内分泌病变(Endocrinopathy)； M：(Monoclonalprotein) ；S：皮肤改变 (Skinchange)，POEMS 代表了主要特色，其他特色包括硬化性骨损害、 Castleman病、视乳头水肿、血小板增加、外周水肿、腹水、溢出、红细胞增加、疲倦、杵状指等。

该综合征
还有其他命名，包括骨硬化性骨髓瘤，Crow-Fukase综合征或 Takatsuk综合征。