城乡困难群众医疗救助申请审批表

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城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板

经办人签章：负责人签章：年月日
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。

城乡医疗救助申请审批表

晋江市民政局印
局分管领导（签名）：
市民政局主要领导审批意见局主要领导（签名/盖章）：
年月日
年月日
1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：①本人身份证及户口簿复印件； ②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材料；③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等；④本人或被委托人银行卡（存折）复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明；⑤新型填表说农村合作医疗出院（门诊）补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机明及要构住院收费票据原件；⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销求凭证。 2、困难类别指：低保、五保、优抚、五老、重残、三无、精简退职、低收入困难户等对象； 3、本表必须全部填写完整，不得为空，否则予以退回； 4、本表一式两份。
合医疗救助条件，同意上报市民政局。
。医保或新农合补偿范围内医疗费
镇（街道）民政部门或市直
晋江用合计市民额政局用相关医疗救助
元，实际补偿金元，个人负担医疗费元，建议按规定给予
元。
单位审
科室
核意见负责人（签名/盖章）：
意见经办人（签名）：
负责人（签名）：
年月日
年月日
晋江
晋江市民政局分管领导意见
根据《晋江市城乡医疗救助暂行规定》，本人符合医疗救助申请条件，表中所填写的内容及提供的材料均真实无误，同意接受村居委会及各级民政部门申请人对本人家庭收入、生活水平、健康状况承诺等进行调查，如有不实，本人愿放弃接受救助权利，并承担责任。
村（居）委会或企事业单位初

省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】

XX省城乡居民医疗救助金申请审批表
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额：（盖章）年月日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年月日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：

城乡医疗救助审批表

社旗县城乡医疗救助审批表（县内定点医院住院治疗）人员类别：城市低保( )、农村低保( )、农村五保（)、其他，低（五）证件编号：病人情况姓名性别年龄病人住院部照片身份证号住院时间家庭住址乡（镇）村自然村（组）病情简介主治医师（签字盖章）年月日本人承诺与申请我叫，本人因患疾病，于年月日入住医院住院治疗；本人确属农村低保（城市低保、五保）对象户，若有虚假或证件转借他人使用，我自愿取消本人所享受的低保（五保）待遇5年内不再申请城乡低保（五保），同时主动上缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

因本人家庭特别困难，特申请城乡医疗救助。

承诺人（本人签字盖章）：年月日乡镇民政办审核意见经审核，患者病情属实，该同志属对象户，确属本人患病住院治疗，若有虚假或证件转借他人使用，同意取消该同志所享有的低保（五保）等待遇，该指标上缴民政局，自愿意接受党政纪处分，本人自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

经办人（签字）：领导（签字）：单位盖章：年月日主治医院审核意见经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，依据城乡医疗救助政策，本人自愿接受党政纪处分，由我负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日定点医院审核意见经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，我院同意取消本院城乡医疗救助定点医院资格，依据城乡医疗救助政策，自愿接受党政纪处分，负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日定点医院与县民政局审核、结算意见经审核，患者病情属实，确属对象，符合城乡医疗救助条件，同意给予医疗救助。

霍邱县乡镇城乡医疗救助申请审批表

调查人签字：
负责人签字：
年月日（盖章）
乡（镇）审核意见
经办人签字：
负责人签字：年月日（盖章）
县民政部门审批意见
经研究，同意一次性救助医疗费元。
审核人：审批人：年月日（盖章）
备注
1、申请人类别：申请人在对应类别栏填写“城镇”或“农村”；
2、可报费用总计栏：应填写县新农合（医保）结算单上的可报费用款数，减去医保或新农合补（偿）费等于患者个人承担费用。
3、此表一式三份，县民政局、乡镇、村或社区各存一份。
霍邱县乡（镇）城乡医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
（近期免冠一寸照片）
患者姓名
年龄
性别
家庭住址
申请人类别
患者与户主关系
1、城镇收入困难户
2、农村低收入困难户
身份证号码
农户编码
何时、何医院诊断
疾病名称
申请救助时间
联系号码
可报费用总计（元）
医保或新农合补（偿）费（元）
患者个人承担费用（元）
村（居）委会、社区入户调查及初审意见

城乡医疗救助申请审批表

城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。

以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。

申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。

调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。

审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。

唐河县城乡医疗救助审批表

唐河县城乡居民医疗救助审批表
乡（镇）街道名称：年月日源自姓名性别民族年龄
相
片
身份证号码
联系电话
何地住院
疾病名称
城市户口或农村户口
城乡低保户、五保户或特困户
籍贯：
村（居）民委员会或二级单位意见：
经办人签字：
村（居）委会或二级单位领导签字：
村（居）委会或二级单位盖章：
年月日
乡（镇）、街道民政所意见：
经办人签字：
民政所盖章：
民政所负责人签字：
年月日
乡（镇）、街道或县直一级单位意见：
领导签字：乡（镇）街道或县直一级单位盖章：
年月日
根据调查，上述情况属实，符合城乡居民医疗救助条件。总医疗费￥元，医疗部门报销￥：元，不在报销范围额￥：元，自费额￥：元。经研究按%救助，救助额￥元。
经办人：
审核人：唐河县民政局盖章：
领导审批：年月日
备注：

城乡困难群众医疗救助申请表

城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局定南县财政局定南县人力资源和社会保障局定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。

二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。

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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
患者与户主关系
患者姓名
家庭住址
一卡通账号
申请人类别
就诊医院
住院门诊总费用
性别
、农村五保户、城镇“三无”人员
其中，合规费用
身份证号码
医保农合卡号
农户编码
、城乡低保户、重点优抚对象、其他困难人员
、低收入人员
大病种类
合作医疗医保报销金
额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章年月民政ຫໍສະໝຸດ 审批意见经研究，同意救助该患者医疗费用费用的执行）。
元（按自付合规
盖章年月
1/1

医疗救助审批表

注：本表一式四份，区档案局、区民政局、街办（乡）份证：140103196210272729，家庭人口1人，户籍在杏花岭区新街南一巷5号院7排3户，现居住在杏花岭区小北门机床厂宿舍。
我的家庭情况具体如下：
本人现申请太原市城市医疗救助申请，所提供材料属实，如有隐瞒愿承担一切后果。现提出申请，望相关部门给予批准。
姓名
性别
年龄
身份证号
所患病种
就诊医院
就诊时间
保险类别
（职工医保居民医保新农合）
救助类别
（低保、五保、优抚、因病致贫）
个人自付费用总金额
救助比例
救助金额
家庭地址
联系电话
居（村）
委会
审查
意见
负责人：年月日
街道
（乡镇）审核
意见
负责人：年月日
区民政
局评审
组审批
意见
经评审组评审，决定对大病救助元。
年月日
杏花岭区城（乡）医疗救助审批表
申请人：赵太萍
年月日

农村医疗救助申请表

宿松县城乡医疗救助申请审批表
户主姓名
户主身份
证号码
患者与户主关系
患者姓名
性别
年龄
家庭人口
疾病名称
一卡通账号
联系电话
申请人
类别
1、五保2、城乡低保
3、重点优抚对象4、其它
家庭
年月日（盖章）
乡
镇
民
政
办
意
见
年月日（盖章）
县级
民政
部门
审批
意见
住院总金额元，个人自费部分元
计算：
申报医疗救助所需材料
1、《宿松县城乡医疗救助申请表》一份，需完整清晰填写；
2、户主身份证、户口簿复印件、患者户口簿复印件；
3、疾病诊断证明或出院小结；
4、新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险报补单（需盖章）。
年月日
备注
1、申请人类别：申请人在对应类别划“√”
2、是患者本人申请的则填在户主栏内。
附：申请《宿松县城乡医疗特困群众医疗救助》须知见反面

农村医疗救助审批表

农村医疗救助申请审批表
乡（镇）户主姓名家庭人口性别村出生日期家庭类别照片身份证号耕地面积种植业亩家庭收入情况养殖业劳务赡养费其它合计姓名性别与户主关系出生日期身体状况成员情况
缴纳农村合作医疗基金额医疗救助标准提供相关材料是否齐全
合作医疗补助金额医疗救助金额公示起止日期
申请人户口所在地村民委员会调查情况及意见负责人签字：年（公章）月日
申请人户口所在地乡（镇）人民政府调查核实及初审意见负责人签字：年（公章）月日
县民政部门审批意见负责人签字：年（公章）月日
注： 1、家庭类别栏：填五保户、低保户（低收入）、其它。 2、身体状况栏：健康、残疾（注明残疾等级）、如有疾病需填写疾病名称。 3、医疗救助标准栏及以下各栏由村委会、乡（镇）人民政府、民政部门填写。 4、相关证明材料：医疗诊断书、医疗费收据、必要的病史材料、参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明、村民代表会议记录等。
农村医疗救助申请审批表户主姓名性别家庭类别照片家庭人口身份证号种植业耕地面积种植项目经济收入养殖业劳务赡养费其它合计姓名性别与户主关系出生日期身体状况医药费支出缴纳农村合作医疗基金额合作医疗补助金额医疗救助标准医疗救助金额提供相关材料是否齐全公示起止日期出生日期公章公章申请人民委员会调查意见负责人签字