国内外儿科静脉输液指南及标准解读

静脉留置针穿刺过程图解
固定
• 关于固定
• 透明敷料的无张力黏 贴 • 1.透明敷料下缘需包裹 白色隔离塞 • 2.甘素茂高于导管尖端 且与血管平行 • Y型接口朝外
导管维护金标准-ACL
• 冲管的定义
• 用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血 管，避免刺激局部血管，并减少药物之 间的配伍禁忌，应用于两种药物之间， 或封管前
药物名称 阿霉素 5-Fu 环磷酰胺 长春新碱 3%氯化钠 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钙 渗透压mosm/L 280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 万古霉素 2.5-4.5 大伦丁 吗啡 氯化钾 12.0 3.0-6.0 4.0-8.0 药物名称 安灭菌 PH值 4.8-5.5
渗透压
• 渗透压的概念：用于描述溶液中微粒的数 量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶 液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一 定的吸引力，水即通过透析膜而进入溶液， 这种对水的吸引力叫做渗透压。 • 临床上渗透压的单位毫渗透分子量/升（简 称毫渗量/升）（mosm/l） • 1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量 （mm）的溶液所产生的对水的吸引力。
小结——冲封管实践标准
• A-C-L是冲封管的金标准 -评估————判断导管功能是否健全； -冲洗————避免药物间的相互作用，保持 导管功能健全； -封管————正确的封管手法+适当的封管溶 液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管
静疗专科护士在质控中的意义
• 路易维尔医学院附属医院静疗团队的工作 职责 -全院PICC的置管和随访（院内和院外） -监控全院静疗工作量和质量 -提供静疗专业的帮助和支援 -全院的静疗培训工作 -是感染控制的重要参与者 -经济效益的分析
静脉输液发生并发症的相关因素
病人： 静脉状况 皮肤状况 疾病状况 免疫状况 以往输液史 不可变因素
并发症： 穿刺失败 静脉炎 渗出/组织坏 死 堵塞
可变因素
医护人员： 知识 评估技巧 穿刺技术 产品应用
可变因素
静脉输液护理的目标
病人安全
成功穿刺
安全留置
血管保护
静脉输液治疗
医嘱 操作者 思想者 治疗方案 皮肤准备 穿刺点选择 穿刺工具选择 实施穿刺 效果 减少并发症 延长留置 标准化规程 改善应用 降低成本 穿刺技巧
穿刺部位的评估
• 外周静脉：
• 上肢静脉、下肢静脉、头皮静脉、锁骨下 静脉颈静脉 • 中心静脉： • 上腔静脉、下腔静脉
合理选择静脉原则
• • • • • 根据相应的穿刺工具选择静脉 满足输液治疗的速度 留置期间，有丰富的血流回流 柔软、粗直、富有弹性、充盈良好 所选择血管局部皮肤完整、有弹性
血管 手背及前臂静脉
询证力度
证据等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 法规 证据描述 荟萃分析，系统的文字描述 2项设计良好的随机对照实验 多项针对相同问题开展的半实验性研究 设计良好的半实验性研究，病例对照研究，队列研究 临床文章，临床/专业书籍共识报告，评审机构及专业组织提出的 推荐，或对产品或服务进行的厂家推荐 具有强制执行能力的机构指定的条例及规范
国内外儿科静脉输液 指南及标准解读
石泉县医院儿科 冯德会
这样的场景我们并不陌生
中国输液治疗现状
--工作量大： 2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每 人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶。 --药物种类繁多，治疗复杂： 中药、西药、静脉推注、TPN等 --实践人员众多：每个护士都做输液治疗 --时间标准缺失，输液护理质量参差不齐 --职业环境欠佳
考虑
Βιβλιοθήκη Baidu
穿刺部位评估
治疗方案的评估
*输液目的 *输液疗程 *输液速度 *溶液性质 ---PH值 ---渗透压/刺激性
PH 值
PH值即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液 酸碱程度的衡量标准 --血液PH值为7.35-7.45 ph＜7.0为酸性，＜4.1为强酸性 ph＞9.0为强碱性 --超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 -ph＜4.1(在无充分血流下明显静脉内膜组织改变) -Ph6.0-8.0(内膜刺激小) -ph＞8.0(使内膜粗糙后，血栓形成可能性)
如何进行有效的冲封管
• 冲管的方法：
• 推一下、停一下的脉 冲方法。
• 封管的方法：
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• 冲管液：等渗盐水 （推一下、停一下， 在导管内造成小漩涡 加强冲管效果）
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正压封管方法：通过相应的手法， 给予导管正压，确保留置导管内全 是封管液，而不是药液或血液。 1.有小夹子，推封管液至剩余0.5ml, 靠近针应处加紧小夹子：一手持小 夹子，一首快速将延长管（拿捏输 液接头一方）推至输液夹底部，移 动输液器或者冲管器。 2.没有小夹子：将针尖斜面留在肝 素冒内，当推注封管液剩余0.5ml时， 边推液边拔针头，推液速度大于拔 针速度。 封管液种类：等渗盐水用量 稀释肝素盐水
肘部及上臂静脉 锁骨下静脉 上腔静脉
直径 6-8mm
16mm 19mm 20mm
流速 ＜95ml/分
100-300ml/分 1-1.5L/分 2-2.5L/分
合理选择输液工具的原则
• • • • • • 满足输液治疗需要 穿刺次数量少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量 选择最细、最短的导管。同时考虑患者的 年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、 治疗时限及患者的活动需要。
• 封管的定义
• 输液结束后，通常应用生理盐水或稀释 肝素盐水充盈导管管腔，保持通畅的静 脉输液通路。
Assess（评估）在每次输液 之前都需要抽回血、冲管评 估导管功能。
Lock（封管）保持畅通的静脉通 路，用于输液结束后。
Clear（冲管）在不相容的药物和液体输 注之间，不间断输液期间和液体输注之 后，都需要用生理盐水脉冲式冲管。
冲封管实践标准
• 首选单次使用的小剂量装＆预充式注射器： • 最小剂量要求：管腔内容积的2倍； -PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml -外周留置针容积（20ml）*2=2.20ml
• 对于采血或者输液而言，可能需要更大的 容量的冲洗液。
冲封管实践标准
• 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存 在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂； • 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使 用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管； -外周导管：生理盐水 -PICC,CVC：0-10u/ml肝素盐水 -透析导管：1000u/ml肝素盐水 • 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液 然后再用生理盐水/肝素盐水封管。 • 由于葡萄糖可为生物的生长提供营养，所以应该将其冲洗 出管腔。
导管的固定对于小儿输液来说是一个重要 环节，良好的固定可以避免因导管松动引 起的液体渗出以及导管脱出的发生。 低血压的新生儿和婴儿静脉穿刺时回血较 慢，穿刺时应加以考虑
化疗病人
• 化疗需要长期、安全的输液周期
• 化疗的药物多为高渗、刺激较强，对血管 的损伤较大，应从中心静脉输注，减少药 物对血管的伤害 • 化疗期间，交错用药时应保证用生理盐水 充分冲管，避免不同的药物混合产生微粒 而导致管道堵塞
渗透压
• 血浆渗透压为240-340mosm/L，285mosm/L 是等渗标准线 • 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 • 低渗溶液：＜240mosm/L如：0.45%氯化钠 溶液 5%GNS溶液 • 高渗溶液：＞340mosm/L 如：10%葡萄糖
渗透压与静脉炎的关系
• 低渗溶液＜204mosm/L（使水分子向细胞内 移动，细胞水分过多-细胞破裂、静脉刺激 与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物） • 等渗溶液 240-340mosm/L(与血液等渗而不 会造成细胞壁水分子的移动) • 高渗溶液＞340mosm/L（吸取细胞内水分， 血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而 受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常 用于稀释配置药物）
小儿静脉的生理特点
• 静脉细小脆弱，增加了液体渗漏的发生机 会 • “Baby fat”,因其皮下组织较厚，静脉不直 观且不易触及
• 液体渗出是小儿输液最常见的并发症，并 且不容易辨别（因其皮下组织厚） • 静脉炎对于新生儿和婴儿不常见，因其免 疫反应能力尚不完善
小儿静脉穿刺建议
头皮静脉是小儿输液的主要通路
现有的静疗质量管理规范/指南
中国
2003 2008
美国
2006 2011
2011版INS指南
• 随着输液护的理的科学和 研究发展和技术的进步， 临床实践因不断的进行的 研究而不断的发展，而《 输液治疗护理实践标准》 为我们提供一个指导临床 实践的框架。 • 2011版《输液治疗护理实 践标准》不仅修订和更新 了标准，还评估了证据强 度等级来支持每一项标准
西安市儿童医院静疗（IV team）模式
委员会
质量控制组 专业教育组
外周静脉留置 组
中心静脉留置 组
科研组和顾问 团队
操作培训组
并发症控制组
操作培训组
并发症控 制组
导管维护 专业组
冲管和封管
• 2006版 • 第50条冲管：血管内导管应定期冲洗；根 据要求正压冲管 • 2011版 • 总则：在每一次输液之前，作为评估导管 功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置 • 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置 • 在输液结束冲管后，应该封管以减少装置 阻塞发生的危险
冲管和封管
• 定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通 路 • 何时冲管：每一次输液之前，作为评估导 管功能的一个步骤，应该冲洗导管。每一 次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的 药物从导管腔内清除，防止不相容药物之 间的接触 • 何时封管：在输液结束冲管之后，应该封 管血管通路装置以减少血管通路装置阻塞 发生的危险
渗透压
渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 ＞600mosm/L 中度危险 400-600mosm/L 低度危险 ＜400mosm/L 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透 压值 研究证明: 渗透压＞600mosm/L的药物可在24小时内造成化学 性静脉炎
临床常用药物的渗透压/PH值