琥珀酰明胶过敏鉴别困难病例

病例摘要
▪ 术前一日问诊无异常，查体：NBP：138/72 mmHg；HR：70 次/分；SpO2：98%；RR：16 次/分。
▪ 患者于2019-05-23 08:00进入手术室，拟于椎管内麻醉下行左小 隐静脉剥脱术，入室后监测ECG、BP、SpO2，其中NBP： 144/82 mmHg；HR：72 次/分；SpO2：99%；RR：16 次/分。
琥珀酰明胶 过敏鉴别困 难病例
副标题
病例摘要
▪ 患者张某某，男， 68 岁，177 cm，80 kg。 ▪ 主因下肢静脉曲张20余年，左下肢溃疡2个月余于2019-05-15
09:59入院
病例摘要
▪ 现病史：患者于20余年前无明显诱因出现下肢静脉曲张，左下肢 较明显，未在意，逐渐加重，近几年来，左下肢曲张静脉明显， 足靴区伴有色素沉着，1年前，患者于青县某医院行静脉曲张手术， 术后效果可，1年前，患者下肢再次破溃，于天津某医院行手术治 疗后溃疡愈合，具体不详。2个月前，患者左下肢破溃，于家中自 行处置，效果欠佳，今为求系统诊疗，前来我院，门诊以“下肢 静脉曲张伴溃疡”收治入院。
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病例摘要
▪ 立即静推甲氧明2 mg，手动测压48/23 mmHg；再次测量NBP： 48/23 mmHg；HR：90 次/分；又推甲氧明2 mg，NBP： 43/22 mmHg；HR：60 次/分；再测NBP：45/23 mmHg；HR： 58 次/分，静推阿托品0.5 mg，心率无明显上升，开始静推去甲 肾0.4 mg*2，氢化可的松50 mg，监测数值维持在NBP：48/25 mmHg；HR：59 次/分；SpO2：98%。
病例摘要
▪ 期间多次询问病人状况，病人自述除咳嗽，喘气困难无其他不适， 速找来羟乙基淀粉500 ml*2，此时主任已到场，心里顿时有了主 心骨，因血压、心率低，脊麻平面高，主任推断病人可能发生了 贝-亚反射，于是新建液体通路加压输液，静滴去甲肾4 ug/ml， 同时动脉穿刺，监测动脉压和血气，期间给予2 mg咪达唑仑入壶， IBP：58/28 mmHg；HR：63 次/分；SpO2：99%；血气结果 如下图：
病例摘要
▪ 既往体健，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝 炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；明确手术外伤史；按时预防 接种；否认药物、食物过敏史。
病例摘要
▪ 血常规：★白细胞：13.33×109/L，↑；中性粒细胞百分比：83.50%，↑； 淋巴细胞百分比：11.10%，↓；中性粒细胞绝对值：11.13×109/L，↑； B型尿钠肽前体：130.8 pg/mL，↑；D-二聚体：0.81 mg/L，↑；感染 十项：★乙型肝炎病毒表面抗体：<2.000 mLU/mL，↓；生化全项：★ 白蛋白(溴甲酚绿法)：38.9 g/L，↓；★天冬氨酸氨基转移酶：14 U/L， ↓；★乳酸脱氢酶：255 U/L，↑；★葡萄糖：3.44 mmol/L，↓；★总胆 固醇：5.53 mmol/L，↑；★低密度脂蛋白胆固醇：3.55 mmol/L，↑； 载脂蛋白B：1.26 g/L，↑；超敏C反应蛋白：11.8 mg/L，↑；心电图结 果示：窦性心律，心电轴左偏。
病例摘要
病例摘要
▪ 11:20询问病人憋气好转，遂嘱其平躺仰卧位，平躺后动脉压掉到 53/30 mmHg；HR：63 次/分；加大去甲肾滴速，此时发现病 人全身皮肤泛红和毛孔凸起持久未消，遂尝试给予肾上腺素0.5 mg*2静推，血压升至90/58 mmHg；HR：80 次/分
▪ 此时已输注近3000 ml液体，监测超声心动图发现：患者左、右 心形态和收缩功能均良好，各瓣膜未见明显反流，肺动脉主干亦 无明确栓子，提示肺栓塞可能较低；此时患者出现头面部明显肿 胀泛红，且四肢潮红充血，故诊断仍考虑为过敏反应。
▪ 病人走后告知主治大夫病房需注意监测血压和电解质，下班后去病房查 看病人，精神状态良好，和家属正常交谈，无不适，NBP：130/77 mmHg；HR：101 次/分；SpO2：98%。
病例摘要
▪ 病房血常规及电解质监测
病例摘要
病例讨论
1. 过敏反应和贝亚反射同时发生是否合理？ 2. 是什么原因引起的严重低血压、低心率，过敏反应or贝亚反射？ 3. 咳嗽、呼吸困难，是平面过高还是过敏反应，如何判定？ 4. 术中处理有哪些不足，需要做哪些处理？
病例总结
1.肾上腺素在术毕翻身后血压、心率下降才考虑使用，滞后。怀疑过敏首选肾上 腺素早期使用。 2.血管扩张引起的低血压，用甲氧明或去氧肾上腺素效果不及去甲肾上腺素。 3.腰麻后20分钟一般麻醉平面是固定的，判断呼吸困难是阻滞平面过高还是过敏， 可以和病人握手，从握手力度判断。 4.血压偏低的时间段较长，未完全纠正就进行手术，实为冒险。 5.该病例里氢化可的松50 mg用量偏小，静脉注射起码100 mg。
病例摘要
▪ 建液体通路泵注右美托咪定3 ug/kg/h，10 min后输注量改成0.3 ug/kg/h，分别给予苯海拉明20 mg和帕洛诺司琼0.25 mg入壶 静点，准备就绪后于08:45行椎管内麻醉，患者取右侧卧位，于 L3-4进针，缓慢给药，用药为罗哌卡因15 mg+注射用水1 ml， 推药10 min后，平面测得T10左右。
病例摘要
病例摘要
▪ 10:10病人生命体征逐渐平稳IBP：66/42 mmHg；HR：65次/分； SpO2：99%，此时发现病人全身皮肤泛红，毛孔凸起，给予苯海 拉明20 mg、氢化可的松50 mg；
▪ 手术开始，术中血压维持在IBP：70/40 mmHg；HR：65次/分； SpO2：99%，11:00手术结束10:48血气测量仪恢复工作，血气 如下：氯化钾1 g入液静点
病例总结
▪ 在本例患者中，患者的主要矛盾为严重低血压，心率慢，贝-亚反 射不可排除，因此积极予升压药和补液以维持有效循环灌注，同 时建立有效的外周液体通路、有创动脉血压监测；术中患者出现 皮肤潮红加之手术之前咽喉痛痒、咳嗽、憋气等症状。
病例总结
▪ 且病人在发生异常反应时正在静脉输注胶体液琥珀酰明胶，共输 注约200 ml（明胶注射液的主要不良反应之一即为过敏，我手术 室也曾发生过），所以过敏反应亦不可排除，故积极换下琥珀酰 明胶液，并给予肾上腺素。
病例摘要
病例摘要
▪ 继续监测20分钟，动脉血压维持在100/70 mmHg；HR：90 次/分， 停滴去甲肾，严密监测，病人生命体征逐渐平稳上升，精神恢复，言语 眼神恢复术前水平。
▪ 12.00病人离室送回病房IBP：122/78 mmHg、NBP：116/75 mmHg； HR：90 次/分；SpO2：99%
病例总结
优点： 1）术前访视详细了解病人状况，为术中突发状况排除其他可能； 2）术前给予苯海拉明、帕洛诺司琼等药物，对过敏反应和贝亚反射有一 定的抑制作用； 3）出现问题积极向上级大夫和主任寻求帮助，团队的力量是强大的 4）术后和病房大夫密切合作，确保病人围术期的安全。
பைடு நூலகம்
病例总结
缺点： 1）自身经验和知识运用欠缺，需刻苦学习，勤加锻炼； 2）静脉通路不通畅，术前和病人血压下降后，没能及时将液体顺 利补充入体内； 3）不明原因的呼吸不畅，未预防性给予氨茶碱，好在病人无心肺 疾病。
病例摘要
▪ 此时500 ml乳酸钠林格液即将输完 ▪ 09:10左右，病人右侧卧位手术，侧身后无异常，手术大夫消毒铺
单，此时液体换上500 ml琥珀酰明胶液（此期间由巡回护士监测， 无麻醉大夫在场）；
病例摘要
▪ 09:20巡回护士告知病人喉咙痒，咳嗽，呼吸不顺，紧急到19间， 此时监护仪显示：NBP：107/61 mmHg；HR：103 次/分； SpO2：97%，查体发现T2以下无痛觉（后也考虑病人是难受感 觉不敏感，无法准确定位），第一反应呼叫上级大夫帮忙，停右 美，换下琥珀酰明胶，此时NBP：77/48 mmHg；HR：101 次/ 分；SpO2：97%。