各种引流管的护理

需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插 管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静，容易唤醒，服从指令
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令
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（三）安全指引
（1）病人方面：存在昏迷、瞻妄、躁动不安、麻醉未醒、 紧张害怕、不舒适、无法与医护人员有效沟通及配合。
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胸腔闭式引流管管理
（3）对于躁动、昏迷、谵妄不能合作及试图拨 管的病人，密切观察病人病情变化，遵医嘱 应用镇静剂，并使用保护性约束。
（4）护理指导。
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2、针对医护方面的措施
（1）妥善固定各种管路
1）各种血管通路导管 2）气管插管、气管切开导管 3）各种引流管冲洗管
（2）加强巡视:在搬运和运送病人做各种特殊检查的途中，
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胸腔闭式引流管管理
①病人取半坐卧位，水封瓶一般 置于病人胸部水平以下 60~100cm处即在床旁地面使导 管保持低位引流。
②连接胸腔至水封瓶的管道必须
保持密闭状态(液面下3-4cm)，
并牢固固定，防精选滑版 脱。
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③更换水封瓶时需将近侧管 道夹闭，不让外界空气进入胸腔。
（5）分析导致管路意外脱出的内在，外在因 素，提出改进措施。
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外科常用引流管
一、导尿管 二、胃肠减压管 三、胸腔闭式引流管 四、腹腔引流 五、腹腔脏器内引流 六、常用软组织伤口引流 七、三腔二囊管
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一、导尿管
种类：⑴普通橡胶导尿管
⑵气囊导尿管
导尿适应症：
气囊尿管固定方法：
躁动评分（Sedation-Agitation Scale,SAS)（表2-2）将病 人分为高危人群和一般人群进行防护和指导。
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表2-1格拉斯哥昏迷分级（GCS）
睁眼反应 自动睁眼
记分 言语反应
4
回答正确
记分 运动反应
5
遵嘱运动
呼唤睁眼
3
回答错误 4
刺痛定位
刺痛睁眼
2
语无伦次 3
躲避刺痛
不睁眼
1
只能发声 2
刺痛肢曲
不能发声 1
刺痛肢神
不能活动
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记分
6
5 4 3 2 1
4
表2-2Riker镇静、躁动评分（Sedation-Agitation Scale,SAS)
分值 7
6
5 4 3
2
1
描述 危险躁动
非常躁动
躁动 安静合作 镇静
非常镇静
不能唤醒
定义
拉拽气管内插管，试图拨除各种导管，翻越床栏， 攻击医护人员，在床上辗转挣扎
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胃肠减压管的管理
⑤必要的口服药物须经研碎后调水 注入，夹管半小时。
⑥鼓励病人深呼吸、咳痰，预防肺 部并发症。
⑦根据病情适时拨管，一般腹部手 术，术后2~3天可拨管。
⑧雾化吸入。
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三、胸腔闭式引流管
适应证： ①气胸、血胸或脓胸需持续排
气、排血、排脓者 。 ②切开胸膜腔者。
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（五）记录
1、记录置管目的、时间、位置、深度、管道通 畅情况等内容。
2、记录更换敷料日期、时间、局部皮肤情况。
3、使用保护性约束的病人要记录原因、方法及 肢体血运情况。
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4、使用镇静、止痛剂的病人应评估并记录用药 效果和病人的生命体征。
5、若发生管路意外滑脱，应及时记录。内容包 括：脱管时间、原因、病人病情变化，重新 置管的方法、时间及管道通畅情况，以及置 管后病人生命休征和一般情况等。
应妥善固定管路，协助病人活动，防止管路意外脱出。
（3）做好交接班:重点交接引流管部位，插入深度，引流液
色、质、量，局部有无渗出及病人有无不适主诉等。
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各种引流管冲洗管：
①鼻胃管、鼻肠管做好三固定：即吊线固 定于鼻部上方，胶布固定于脸颊，别针和皮 筋固定于床单位上。
② 造瘘管、T管、胸腔闭式引流管等遵循 双固定原则，即导管以缝线固定于皮肤，别 针和皮筋固定于床单位上。
（2）医护方面；存在执行管路固定和约束不当，未能有效 评估病人舒适的需求，观察不到位，医疗护理操作疏忽、动 作不当等
（四）措施
1、针对病人的措施
（1）对于格拉斯哥昏迷分级（GCS）8分以上和SAS评
分5-7分之间的病人，加强监护，必要时进行约束。
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（2）对气管切开、插管不适而引起焦虑不安的 病人，与其进行有效沟通，了解病人需求。
6、记录计划拨管的理由和日期、时间。
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发生管路异常滑脱的处理措施
（1）立即通知医生，对病人病情进行评估， 必要时重新置管。
（2）密切病人病情变化。
（3）做好记录，严格交班，对于存在意外拨 管危险因素的病人，必要时给予保护性约束。
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（4）通知科室护士长，并做好病人以及家属 的安抚工作。
外科常用 引流管的护理
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护理安全
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病人管路安全
（一）目的
1、预防病人在院内发生管路异常滑脱。 2、减少病人意外拨管一路事件的发生。 3、降低病人发生管路滑脱造成的不良后果。
（二）适用范围
ห้องสมุดไป่ตู้
1、放置各种医疗管路的急诊、住院病人。 2、根据格拉斯哥昏迷分级（GCS）（表2-1）和Riker镇静、
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各种引流管冲洗管
③ 腹腔冲洗管和双腔负压吸引管遵循三固 定原则，即导管在切口部位以缝线固定于皮 肤，内套管以缝线固定于外套管，导管的敷 料外部分以别针固定于床单位上。
④ 脑室引流除导管固定外，在头部加戴网 罩。
⑤ 每根引流管均做好明显标记，标明管道 的名称、深度等。
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（四）健康教育
1、对于意识清楚的病人，置管前向病人解释操作的 目的、作用、所带来的不适及自行拨管的危害性。告 之拨管的时机，消除紧张恐惧心理，取得病人合作。
2、对于无法言语的病人，建立文字、图表、手势等 沟通卡片。
3、指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。
4、对于保护性约束病人，要详细向家属及病人解释
约束的目的，以取得其理解与合作。
气囊尿管的管理：
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二、胃肠减压管
胃肠减压管一般由橡胶或硅胶制成。
适应症：
置管方法：
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胃肠减压管的管理
①保持胃管通畅，若有堵塞可用生 理盐水冲洗，使之通畅。
②胃管可给病人带来严重不适，应 向病人解释，争取配合。
③每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物， 并妥善固定胃管。
④注意胃管引流液的量和性状。