创伤性休克的护理汇总

克 病 人 的 护 理

休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗
休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施

、掌握休克的定义。
、了解休克的病因和分类。
、分析理解休克时的微循环变化。
、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。
、掌握休克病人的护理措施。
:
、休克时的微循环变化。
、休克病人各期的临床表现。
、休克的处理原则。
、血管活性药物的使用原则。
、休克病人的护理措施。
:




：有效循环血量锐减
。
在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。
休克病因与分类]

低血容量休克
．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血

．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。
．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。
．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损

感染性休克（又称中毒性休克）
，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。
心源性休克

神经源性休克
，引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相


尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。本章重点为创伤性休克。
休克病理生理]

．微循环收缩期（痉挛） 休克早期全身的小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前扩

休克时儿茶酚胺大量释放，刺激a受体，
a受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命
(选择性收缩外周(皮肤/骨骼肌)和内脏(肝/脾/胃肠)的小血管→循环血量
)
缺血性缺氧期为代偿期， 3个方面：


a受体密度高，对儿茶



．微循环扩张期 表示已进入休克抑制期。大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排

主要与下列因素有关：
CO2和乳酸堆积，发生酸中毒。酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺

K+等）增多。

．微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血
DIC。休克发展到出现弥散性血管内凝血，表示进入了微循环衰竭期，病情严重。弥散性血管内

DIC，将使病情恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响。
是休克晚期难治的又一重要原因。随着休克的发展，组织缺氧愈来愈重，酸性代

在休克早期，由于血液的重分布和脑血流的自身调节，保证了脑的血液供应，因而除了
没有明显的脑功能障碍的表现。但动脉血压低于7kPa 或脑循环出现DIC时，脑

小时，容易继发内脏器官损害。

休克临床表现]


神志

皮肤粘膜 血压 脉搏 呼吸 尿量
克
清楚 伴烦躁激动 开始苍白 发凉 变化不大 脉压缩小 稍快<100 有力 深快 正常
克
尚清楚 表情淡漠 苍白，发冷肢端厥冷 收90-70 脉压小 100～120细弱 急促 尿少
克
模糊 甚至昏迷 显著苍白肢端青紫
收<20mmHg或测不到 速而细弱、摸不清 急促 尿少或 无尿
中、重度休克应放留置导尿管
混浊，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意

苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩， 陷，

更明显，因而脉压差小（2．7Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压

四)脉搏 细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心

呼吸 快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、


一看：二摸：三测压：四尿量：
皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿；血管收缩→ 血压不下降，脉压

休克实验室检查]
常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，
EKG，X线片，胸、腹腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。
特殊检查:
中心静脉压监测:
下腔静脉内的压力，正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP
0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示
1.96kPa（20cmH20）则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，

肺毛细血管楔压:
（PCWP）：是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，正常值为6～15 mmHg。
变化可反映肺静脉、左心房及右心室压力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超过2.0（15 mmHg）
4.0kPa（30 mmHg）提示发生了肺水肿。
休克防治要点]

恢复有效循环血量 补充血容量：（因各类休克都有一个共同点）是抗休克的根本措施，是第

迅速建立静脉通路：关键性措施
合理补液

结合CVP指导补液（休克扩容时常以中心静脉压作为调整输液量的指标）


BP 原因 处理原则





低 正常 低 正常 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全/血容量相对过多 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全 心功能不全或血容量不足 充分补液 适当补液 强心药、纠酸、舒张血管 舒张血管 舒张血管 *补液试验后给药
250ml，于5-10min内静脉输入，如果血压升高，中心静脉压不变，提示血容量
3-5cmH2O，则示心功能不全。
记录24h出入量以供参考
密观病情变化，随时调整输液量及速度

这同补充血容量 一样重要。如内脏出血的控制，消化道穿


而发生代

谢性酸中毒。常用的药物：5%的碳酸氢钠，（但在休克早期常因过度换

主要包括1.2.3.通常使用1.

血管扩张药：解除微血管的收缩，改善微循环。但必须在补充血容量的基础上使用。
血管收缩药：能升高血压，但加重组织缺氧，一般不应用。
强心剂

改善微循环 对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。必要时，使用抗纤维蛋白溶解药、抗血小板粘附

应用抗菌药物 感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染；低血容量性休克，病人机体抵抗力降低，

应用糖皮质激素 适用于严重休克，特别是感染性休克。其主要作用如下：①抑制炎性因子的产生，


休克护理评估]


辅助检查：动脉血气分析、CVP

休克护理诊断]
体液不足：与大量失血、失液有关。
心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。
组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。
气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。
有感染的危险：与免疫力降低有关。
体温过高：与细菌感染有关。
有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。
休克护理措施]

15-30min测量一次。
休克时尿量减少是必然表现，应靠输液补充血容量。当尿量＞30ml／h，表现病情好转，
(＜20ml／h)或无尿，表示病情加重。
生活护理
1）一般护理：
安全护理：
保持呼吸道通畅： 应及时清除呼吸道分泌物。必要时可作气管插管或气管切开。
病房环境安静，必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。
注意保暖，但不局部加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不
潮湿、苍白或发花。此时不应给病人盖电热毯或用暖水袋保暖，

）休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，

）吸氧予以间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。
用药护理血管活性药物的应用
应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。
使用时从低浓度、慢滴速开始。
严防药物外渗。
平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。
血容量补足情况下方可使用扩血管药物。
预防感染：
严格无菌操作
遵医嘱全身应用有效抗生素
协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入
做好皮肤护理，预防压疮
作好一切管道护理，防止逆行感染
对症护理
高热病人应给予物理降温，因体温每升高1℃，身体代谢增加70%。
昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，

止痛；剧烈疼

痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克；此外，疼痛也是病人烦躁的原因之

心理护理