创伤性休克的护理
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创伤性休克的护理
Nursing Care for Traumatic Shock
Crimea
创伤与休克
• 低血容性休克
– 创伤导致的失血
• 阻塞性休克
– 张力性气胸 – 心包填塞
• 心源性休克
– 急性心梗 – 严重心脏顿挫伤
• 分布性休克
– 脓毒症、过敏反应、神经源性休克 – 脊髓损伤、中毒性休克
IVC塌陷率与CVP波形
Q
Q
Pra
Pra
获取CO的方法
方法
热稀释法 Fick法
创伤性
+ +
准确性
+++ ++
脉搏轮廓描记
++
+~++
阻抗描记法
++++
+~++
CO2重复吸入
+++
+~++
多普勒心超
++++
+++
实时性
+/+++ +
经济/效益
+ ++
+++
+
+++
++
+++
++
+
+++
留意监护仪上的“小漂移”
SVV-每搏变异度
机械通气吸气相
胸腔内压
肺肺静静脉脉毛毛细细血血管 管被被挤挤压压，，使使得肺 得血上P肺V管 升R血立阻管刻力阻上P力升VR立刻
肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 肺静脉系统血量
供给下降
输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
cvp 6-10
cvpwenku.baidu.com11-15 cvp 16-20 mmHg Bafaqeeh & Magder ATS 2004
一个创伤病人
心脏指数为1.8 l/min/m2
mmHg
问题是什么?
30 Pra
0
节律是什么? A-V 分离
如何看待CVP？
• 测量方法 • 数值—是否仍有意义？ • 波形 • 下腔静脉直径(IVC塌陷率)
胸骨角位置10 mmHg ≈ 腋中线位置13 mmHg
探头位置的改变
这儿发生了什么?
175
Part
0
20
PA
20
0
CVP
0
原则 1: 压力相对于你任意选取的点
因此，你选取的参照点是至关重要的
那么，什么是合理的参照点?
参照点选在何处?
探头
胸骨角
腋中线
胸骨角作为参照点的优点
A
胸骨角
B
探头 腋中线
如何监护你的创伤病人？
血流动力学参数的获取
血压
Blood Pressure
问题： １.血压形成的条件是什么？ ２.血压监测的目的是什么？ 3. 如何正确的测量血压
血压与液体管理
70 60 50 40 30 20 10
0 Rise in CI No rise in CI
Rise in BP No rise in BP
血压改变不能对液体复苏提供指导
CVP？
93％
进行液体补充治疗的指征是什么?
Boldt et al Intensive Care Med (1998) 24:147-151
ICU的液体补充策略：通过信件调查的结果
如何准确的测量CVP？
CVP/Pra的关键值依赖于“水平位置”
注意，我们使用胸骨角 In 20 pt, 和腋中线位置相差 2.6±.7 mmHg
创伤中的ARDS
• 创伤SIRS与休克中最显著症状 • 低氧血症
– 肺不张、肺透明膜形成、肺血管通透性改变
• 气道损伤
– 气胸 – 纵隔气肿 – 皮下气肿
ARDS治疗的新进展
• 俯卧位通气 • 高频振荡通气 • ECMO • 肺复张策略 • 限制性液体策略
ARDS合并休克
SV
SV
V SV
SV V SV V
CO
GEDI PCCI
容量or 心功能？
Fluids SpO2
EVLW
氧合差是 否与间质 水肿相关？
ScVO2
SVV
CO
VO2与 DO2
SpO2
Hb
CO
创伤性凝血异常
• 出血性倾向
– 纤溶系统激活 – 出血性凝血物质消耗 – SIRS、休克导致的DIC – 低体温
SVV = Stroke Volume Variation 每搏变异量
SVmax
SVmin
SVV =
SVmax – SVmin SVmean
• 呼吸周期中每搏输出的变化 • 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加
www.cemma.com
监测前负荷
SVmean
容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷
PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变异量
PPmax
PPmin
监测前负荷
PPmean
PPV =
PPmax – PPmin PPmean
• 呼吸周期中，压力波形的变化
• PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化
www.cemma.com
中心静脉血氧饱和度ScvO2
在反应者与无反应者间更多的重叠
CVP (mmHg)
20
49
15
69
10
5
0
Bafaqeeh & Magder ATS 2004
一些患者CVP无论多少对液体治疗均无反应
Number of Pt
25%
45%
82%
100%
60 50 40 30 20 10
0 cvp 0-5
total res non res
• 心输出量公示（Fick）
• ScvO2≈SvO2
VO2：每分钟氧耗量；Q：心输出量；SaO2：动脉血氧饱和度；SvO2：静脉血氧饱和度
ScvO2
❖ ScvO2是上腔静脉血氧饱和度 ❖ ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果; ❖ ScvO2＝氧供－氧耗 ❖ ScvO2正常值： 60-80% ❖ 与SvO2有很好的相关性
改善心输出量（ CO） Preload, CO and Frank-Starling Mechanism
SV
SV V
SV V
V SV Normal contractility
volume responsive
22
target area
volume overloaded
Preload
容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷
第五类休克： 创伤性休克
创伤中的SIRS
闭合性颅 脑损伤
钝性组织损伤 激活补体
交感中枢抑制
促炎症反应
失血性休克
血管扩张
氧失利用
MODS 死亡
•T >38℃或 <36 ℃ •心率 >90 bpm •呼吸频率 >20 bpm •PaCO2 < 32mmHg •WBC >12000 mm-3或< 4000 mm-3 或 >1000未成熟体
EVLW
volume responsive
target area
volume overloaded
毛细血管通透性严重异常 毛细血管通透性异常
毛细血管通透性正常
监测： EVLW
CO ↗
Pc ↗
Preload
毛细血管渗漏：水肿
PiCCO的治疗决策树
www.cemma.com
“干”对 容量的 影响
Fluids
Nursing Care for Traumatic Shock
Crimea
创伤与休克
• 低血容性休克
– 创伤导致的失血
• 阻塞性休克
– 张力性气胸 – 心包填塞
• 心源性休克
– 急性心梗 – 严重心脏顿挫伤
• 分布性休克
– 脓毒症、过敏反应、神经源性休克 – 脊髓损伤、中毒性休克
IVC塌陷率与CVP波形
Q
Q
Pra
Pra
获取CO的方法
方法
热稀释法 Fick法
创伤性
+ +
准确性
+++ ++
脉搏轮廓描记
++
+~++
阻抗描记法
++++
+~++
CO2重复吸入
+++
+~++
多普勒心超
++++
+++
实时性
+/+++ +
经济/效益
+ ++
+++
+
+++
++
+++
++
+
+++
留意监护仪上的“小漂移”
SVV-每搏变异度
机械通气吸气相
胸腔内压
肺肺静静脉脉毛毛细细血血管 管被被挤挤压压，，使使得肺 得血上P肺V管 升R血立阻管刻力阻上P力升VR立刻
肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 肺静脉系统血量
供给下降
输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
cvp 6-10
cvpwenku.baidu.com11-15 cvp 16-20 mmHg Bafaqeeh & Magder ATS 2004
一个创伤病人
心脏指数为1.8 l/min/m2
mmHg
问题是什么?
30 Pra
0
节律是什么? A-V 分离
如何看待CVP？
• 测量方法 • 数值—是否仍有意义？ • 波形 • 下腔静脉直径(IVC塌陷率)
胸骨角位置10 mmHg ≈ 腋中线位置13 mmHg
探头位置的改变
这儿发生了什么?
175
Part
0
20
PA
20
0
CVP
0
原则 1: 压力相对于你任意选取的点
因此，你选取的参照点是至关重要的
那么，什么是合理的参照点?
参照点选在何处?
探头
胸骨角
腋中线
胸骨角作为参照点的优点
A
胸骨角
B
探头 腋中线
如何监护你的创伤病人？
血流动力学参数的获取
血压
Blood Pressure
问题： １.血压形成的条件是什么？ ２.血压监测的目的是什么？ 3. 如何正确的测量血压
血压与液体管理
70 60 50 40 30 20 10
0 Rise in CI No rise in CI
Rise in BP No rise in BP
血压改变不能对液体复苏提供指导
CVP？
93％
进行液体补充治疗的指征是什么?
Boldt et al Intensive Care Med (1998) 24:147-151
ICU的液体补充策略：通过信件调查的结果
如何准确的测量CVP？
CVP/Pra的关键值依赖于“水平位置”
注意，我们使用胸骨角 In 20 pt, 和腋中线位置相差 2.6±.7 mmHg
创伤中的ARDS
• 创伤SIRS与休克中最显著症状 • 低氧血症
– 肺不张、肺透明膜形成、肺血管通透性改变
• 气道损伤
– 气胸 – 纵隔气肿 – 皮下气肿
ARDS治疗的新进展
• 俯卧位通气 • 高频振荡通气 • ECMO • 肺复张策略 • 限制性液体策略
ARDS合并休克
SV
SV
V SV
SV V SV V
CO
GEDI PCCI
容量or 心功能？
Fluids SpO2
EVLW
氧合差是 否与间质 水肿相关？
ScVO2
SVV
CO
VO2与 DO2
SpO2
Hb
CO
创伤性凝血异常
• 出血性倾向
– 纤溶系统激活 – 出血性凝血物质消耗 – SIRS、休克导致的DIC – 低体温
SVV = Stroke Volume Variation 每搏变异量
SVmax
SVmin
SVV =
SVmax – SVmin SVmean
• 呼吸周期中每搏输出的变化 • 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加
www.cemma.com
监测前负荷
SVmean
容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷
PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变异量
PPmax
PPmin
监测前负荷
PPmean
PPV =
PPmax – PPmin PPmean
• 呼吸周期中，压力波形的变化
• PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化
www.cemma.com
中心静脉血氧饱和度ScvO2
在反应者与无反应者间更多的重叠
CVP (mmHg)
20
49
15
69
10
5
0
Bafaqeeh & Magder ATS 2004
一些患者CVP无论多少对液体治疗均无反应
Number of Pt
25%
45%
82%
100%
60 50 40 30 20 10
0 cvp 0-5
total res non res
• 心输出量公示（Fick）
• ScvO2≈SvO2
VO2：每分钟氧耗量；Q：心输出量；SaO2：动脉血氧饱和度；SvO2：静脉血氧饱和度
ScvO2
❖ ScvO2是上腔静脉血氧饱和度 ❖ ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果; ❖ ScvO2＝氧供－氧耗 ❖ ScvO2正常值： 60-80% ❖ 与SvO2有很好的相关性
改善心输出量（ CO） Preload, CO and Frank-Starling Mechanism
SV
SV V
SV V
V SV Normal contractility
volume responsive
22
target area
volume overloaded
Preload
容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷
第五类休克： 创伤性休克
创伤中的SIRS
闭合性颅 脑损伤
钝性组织损伤 激活补体
交感中枢抑制
促炎症反应
失血性休克
血管扩张
氧失利用
MODS 死亡
•T >38℃或 <36 ℃ •心率 >90 bpm •呼吸频率 >20 bpm •PaCO2 < 32mmHg •WBC >12000 mm-3或< 4000 mm-3 或 >1000未成熟体
EVLW
volume responsive
target area
volume overloaded
毛细血管通透性严重异常 毛细血管通透性异常
毛细血管通透性正常
监测： EVLW
CO ↗
Pc ↗
Preload
毛细血管渗漏：水肿
PiCCO的治疗决策树
www.cemma.com
“干”对 容量的 影响
Fluids