one-minute：枕下后正中入路图解

丘脑
大脑后动脉
脑干
小脑上动脉
面听复合体
背面观
小脑下脚
大脑后动脉 小脑上脚 小脑上动脉 小脑齿状核
小脑扁桃体 小脑后下动脉 基底动脉
四脑室
四脑室位于脑干和小脑 之间，其头侧通过中脑 导水管连接第三脑室， 其尾侧通过正中孔连接 枕大池，通过外侧孔连 接桥小脑角。
滑车神经 蓝斑
小脑上脚
四脑室底
小脑中脚 界沟
后正中入路-显露范围
后正中入路-暴露肿瘤
四脑室 肿瘤
Suboccipital Approach 枕下入路
通过枕下入路，可达以下位置： Ø 后颅窝 Ø 小脑半球 Ø 松果体区 Ø 第四脑室 Ø 尾组颅神经 Ø 脑干后表面 Ø 椎动脉及小脑后下动脉
Ø 膜帆交界
膜帆交界是脉络膜与髓帆的连接处。
下髓帆与脉络组织形成第四脑室的下 半部。 小脑延髓裂中的静脉及小脑后下动脉 的分支位于膜帆交界处。
切口
Ø 俯卧位。 Ø 手术床以反特伦德论伯格体位（垂头仰卧位）旋 转20°-30°。 Ø 头部以“协和式飞机姿势”向前屈曲45°。
头皮切口
Ø 沿中线自枕外粗隆至寰枢椎水平 （可根据病变位置进行改良）。
Ø 对于典型的第四脑室肿瘤，可于中 线做直切口，自枕外隆突至枢椎棘突。
Ø 牵开切缘头皮后，于中线处脂肪层 内切开项韧带向下直至枢椎棘突。
Ø 借助枕外隆突、枢椎棘突及枕骨大孔等骨性标志进行仔细的解剖定位， 利于达成一个正确的手术入路。
Ø 精确止血将降低术后脑积水发生的风险。 Ø 应该认真完成硬膜及筋膜的闭合。
感谢聆听
Ø 剥离上项线处枕下肌肉，并向侧方 牵开。
ຫໍສະໝຸດ Baidu 以电刀自寰椎后弓松解椎旁肌肉， 而后于骨膜下向侧方游离。
开颅
Ø 中线旁钻两孔。
Ø 将枕骨大孔后缘做为开颅或骨窗的 下界。 Ø 因寰枕筋膜附于枕骨大孔边缘，应 于颅骨钻孔处将骨瓣抬起。
硬膜切开
Ø 自枕骨大孔水平向上至骨瓣的上外侧边缘，做”Y” 形硬膜切口。
小脑下脚
最后区
后正中沟
面丘 髓纹 舌下神经三角 迷走神经三角 闩
四脑室
上髓帆 小脑上脚
小脑下脚 小脑扁桃体
四脑室底
经四脑室正中孔暴露中脑导水 管
后正中入路
适应症： 1. 小脑蚓部病变 2. 四脑室病变 3. 脑干背侧病变 4. 窦汇区脑膜瘤 5. 枕骨大孔区背侧肿瘤
后正中入路-体位及切口
侧卧位 头前屈 沿后正中线作切口 上至枕外粗隆上方约1cm 下至C4棘突
《one-minute：枕下后正中入路图解》
华西医院神经外科
周义成
2020/3/15
脑干
脑干位于后颅窝前部，上接 丘脑，下连脊髓，背侧为小 脑和四脑室。脑干自下而上 有延髓、桥脑、中脑三部分 组成。
脑干右侧面观
大脑后动脉
滑车神经
脑干
小脑上动脉
三叉神经
左侧面观
后组颅神经
椎动脉
四脑室 小脑后下动脉 小脑后下动脉
手术精要
Ø 不恰当的体位可能在硬膜开放时造成小脑的肿胀，可予过度换气及静 脉输注甘露醇进行调整。
Ø 当第四脑室梗阻时，枕部钻孔并行脑室穿刺引流幕上脑脊液可降低术 区脑组织张力。
Ø 病人术后应用ICU密切观察，头部抬高以降低静脉性出血及假性脑膜 膨出的发生。
讨论
Ø 枕下开颅为抵小脑扁桃体，第四脑室及脑干背侧提供了极好的经中线 通道。
后正中入路-分离肌肉
沿 “白 线 ”（ 即 项韧 带，又 称棘上 韧带） 分离左 右两侧 肌肉
后正中入路-开颅
辨 认 枕 外 粗 隆、上 项线和 枕骨大 孔后缘 。骨窗 上缘暴 露窦汇 和双侧 横窦下 缘，下 方打开 枕骨大 孔后缘 。 （根据病变部位选择骨窗范围）
后正中入路-剪开硬膜
常 “Y”型 剪 开 硬 膜 避 开 枕 窦 可 减少出 血
硬膜切 开
Ø 打开枕大池。 Ø 将硬膜瓣游离缘悬吊后，即 可显露枕大池（小脑延髓池）。
硬膜下分离
Ø 打开枕大池，释放脑脊液，使小脑 充分松弛。
Ø 如果需要更多地偏向尾侧显露，可 以切除寰椎后弓。
Ø 显露颈1神经束，副神经脊髓根， 小脑扁桃体，椎动脉，延髓后方及脊 髓。
避免并发症
Ø 脑组织的充分松弛对有效的显露至关重要。 Ø 胸部下垫凝胶卷，使腹部悬空，可降低静脉压力及减少出血。 Ø 严格循中线分离颈部肌肉组织。 Ø 枕窦损伤时特别是于儿童，将导致大量静脉性出血。 Ø 若脑池中脑脊液释放不充分，将导致小脑的肿胀。 Ø 小脑蚓部的切开偶尔可能与无动性缄默相关。 Ø 大量失血、后颅窝静脉或静脉窦血栓将导致术后脑积水。 Ø 硬膜闭合不充分或以筋膜缝合疏松，将分别导致术后脑脊液漏及假性脑膜膨出（在颅骨减压时）。 Ø 术区放置引流可能会增加术后脑脊液漏的风险。