poppen入路课件

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手术暴露范围和相关解剖
• 枕外粗隆 • 上项线 • 下项线 • 乳突 • 枕大孔后缘 • 寰椎 • 枢椎 • 寰椎后弓 • 枢椎棘突 • 白线
• 窦汇 • 枕窦 • 上矢状窦 • 环窦 • 寰枕筋膜 • 髁静脉 • 椎静脉丛 • 椎动脉 • 小脑枕大池 • 小脑扁桃体
延髓 颈髓 后正中孔 闩部 正中沟 髓纹 面丘 界沟 小脑后下动脉 椎动脉 副神经。
✓ 小脑幕切开是手术入路的重要步骤，切口位于直 窦旁并平行于直窦达幕切迹。
✓ 大脑大静脉及其属支均属重要深部引流静脉 ，损 伤将导致术后致命损害，术中应注意分离和保护。
✓ 四叠体池肿瘤向前发展或三脑室肿瘤向后发展， 肿瘤切除后三脑室与四叠体池直接沟通。
✓ 手术对中脑上丘和下丘的影响有可能导致病人术 后双眼上视障碍。
• 松果体肿瘤、生殖细胞瘤和畸胎瘤； • 中脑背侧胶质瘤； • 向三脑室后部生长的丘脑胶质瘤； • 镰旁脑膜瘤、小脑幕脑膜瘤、松果体区脑膜瘤； • 枕叶脑内病变
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手术体位
侧俯卧位，头架固定，置枕外粗隆为最高点。
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入路要点
✓ 手术利用的通道位于矢状窦和横窦夹角、小脑幕 和大脑镰夹角，上述两边骨窗暴露要充分，以恰 好暴露矢状窦外侧缘和横窦上缘为最佳。
顶枕开颅枕下小脑幕上入路
poppen入路
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概念
顶枕开颅枕下幕上入路是采用内侧到中线、下缘到 上项线的皮肤切口，行内侧到矢状窦，下缘到横窦 的顶枕骨瓣，切开硬脑膜并抬起枕叶底面，利用横 窦和矢状窦之间夹角暴露四叠体池周围病变的手术 方式。
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手术暴露范围及相关解剖
正中矢状线 上项线 顶骨 枕骨 人字缝 矢状窦 横窦 窦汇 小脑幕 大脑镰
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枕下小脑幕上入路的三 脑室后部暴露需要切开小 脑幕，切开的原则是在不 损伤直窦的前提下靠近并 平行于直窦。切开前先用 双极电凝切开处小脑幕， 逐渐向小脑幕缘切开。
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小脑幕切开后，即可暴 露小脑上表面，进一步 切开和分离四叠体池蛛 网膜即可暴露三脑室后 区域及其肿瘤。必要时 可以向下牵拉小脑上表 面增加暴露。
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切口
侧俯卧位，上头架， 置枕外粗隆为最高点。 切口内侧到中线，下 方到横窦，外侧为横 窦中外1/3交界处， 上方位于顶结节水平 下。
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皮瓣
翻皮瓣后，确认 人字缝、上项线 和矢状缝。人字 缝的下方为枕骨， 其外侧端为“星点”。 上项线的水平与 横窦相对应，矢 状缝的颅骨深面 对应上矢状窦。
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手术要点
切口严格按正中切开。
枕大孔及寰椎后弓骨性处理动作要轻柔。
枕叶 引流静脉 小脑幕缘 四叠体池 松果体 上丘 下丘 滑车神经 大脑大静脉 大脑内静脉
小脑中脑裂静脉 松果体静脉 三脑室后部 中间块 导水管 后联合 中脑 小脑 大脑后动脉 脉络膜后动脉 小脑上动脉 环池。
直窦
基底静脉
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手术适应证
• 四叠体池内肿瘤或向四叠体池发展的三脑室和丘 脑肿瘤。
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小脑幕切开以后，小脑的 上表面暴露，枕叶和小脑的 腹侧可以暴露中脑的背外侧 和上丘、下丘。大脑后动脉 和小脑上动脉沿小脑幕缘围 绕脑干向后穿出环池，分支 分别供应枕叶的底面和小脑 的上表面。四叠体池的后方 为大脑大静脉引流系统，大 脑大静脉的前方可以见到胼 胝体压部。
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POPPEN入路三脑室后部暴露
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一侧poppen入路对于大脑大静脉、同侧四叠体池 和环池的暴露较佳，其以松果体为中心，前方为 中脑的上丘和下丘，以及起自下丘下方的滑车神 经。
四叠体池向下延续为小脑中脑裂，内有小脑中脑 裂静脉向上引流入大脑大静脉，位于松果体的后 下面。
四叠体池向外延续为同侧的环池，其间有起自基 底动脉系统向后的大脑后动脉和小脑上动脉，和 起自下丘下方向后的滑车神经，三者绕中脑走行， 位于小脑幕缘的上下。
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钻四孔，分别位于 切口的四个顶点，孔 2位于上项线外侧端， 孔4位于枕外粗隆外 上缘，孔3位于矢状 缝上，孔1无特殊要 求。
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骨瓣暴露的重点
横突和矢状窦的夹角， 一般暴露横窦的上缘和 矢状窦的内侧缘即可。 如果对横窦和矢状窦位 置的判断有误或两者存 在解剖变异的情况下， 就可能出现图11-1-5所 示的横窦和矢状窦暴露 过多或暴露不够的情况， 前者手术中应注意窦对 侧的硬脑膜剥离，后者 则需要进一步增加暴露。
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基底静脉绕大脑脚向后入四叠体池，与大脑内静 脉汇合后形成大脑大静脉。枕叶底面的静脉引流 形成枕内侧静脉，同样引流入大脑大静脉系统。
基底静脉、大脑内静脉和枕内侧静脉位于松果体 的上外侧。大脑大静脉的前方为胼胝体的压部， 呈白色。
此外与四叠体池暴露相关的解剖结构还有脉络膜 后外侧和后内侧动脉的分支，两者有可能为三脑 室后部区域的肿瘤供血。
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• 硬膜周边悬吊后，十 字切开。若颅内压增 高，局部脑组织饱满， 则可以输注甘露醇或 行脑室枕角穿刺放液， 使颅压降低。
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用脑板向后上牵拉枕 叶底面和内侧面交界 处，暴露横突和矢状 窦夹角，确认直窦和 探查小脑幕缘位置， 并切开四叠体池蛛网 膜放液减压。枕极附 近的皮层静脉引流相 对较少，不影响直窦 夹角暴露的静脉要尽 量保留。
• 横窦
• 小脑上蚓部
• 小脑下蚓部
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手术适应证
沿中线生长的后颅窝后部、枕大孔背侧和颅颈交界 背侧病变。
• 小脑半球病变； • 枕大孔后缘病变； • 小脑蚓部病变； • 四脑室病变； • 脑干背侧病变； • 延颈交界病变。
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手术体位
• 侧俯卧位，头架固定。
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一侧Poppen入路暴露的难点是大脑大静脉及其属 支的腹侧面和中线对侧的暴露。
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枕下后正中入路
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概述
枕下后正中入路是采用枕外粗隆以下的后正中切 口，沿中线切开，行两侧枕鳞骨瓣或/和寰椎后弓 骨窗，暴露和切除两侧小脑、枕大池、枕骨大孔 后缘附近、脑干背侧和四脑室内病变的手术过程。