刘斯-外伤后破伤风预防指南解读

WHO破伤风立场文件
• 损伤较重或免疫史未知，应给 予破伤风疫苗
• 对于尚未完成破伤风疫苗全程 免疫的，应尽早完成
主动免疫：破伤风疫苗
效果示意图1
体内抗体 浓度
（IU/ml）10
1
0.1
0.01
0 1月 7月
10年
时间
1. 《疫苗》（第6版）。
破伤风疫苗
破伤风类毒素 (Tetanus Toxoid，TT ) TTCV 百白破
《外伤后破伤风预防指南》 解读
刘斯
百度文库 病因
破伤风梭状芽孢杆菌
G+专性厌氧菌 广泛存在于灰尘、土壤、粪便 芽孢耐热、不易被化学试剂杀灭
溶血毒素：局部组织破坏 痉挛毒素：致死量 < 2.5ng/Kg
疾病负担
死亡率
不治疗：重症患者接近 100% 1,2 治疗后：平均 30-50% 3,4
TAT和TIG的危险性
TIG说明书
我国现状
TAT： 5000万 支/年 TIG： 400万 支/年
破伤风发病率是发达国家的 100倍
《外伤后破伤风预防指南》
如何预防？
认真清创 正确使用被动免疫制剂 正确使用疫苗
伤口处置
清创
去除坏死物质 保证血液循环
双氧水？ 稀释碘伏？
NO NO 1剂 1剂
被动免疫 制剂
NO NO NO NO
非全程或不详
-
非全程或不详
-
清洁 不洁和污染
0-1-71,2 0-1-71,2
NO 需要
1 World Health Organization. Tetanus vaccines: WHO Position Paper – February 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92(6):53–70. 2 Non-neonatal Tetanus. WHO Position Paper .2018.
重庆三峡中心医院管理科 404000
发表 2018 2018 2018 2018 2015 2015 2014 2014 2013 2013 2013 2013 2012 2012
篇名 成人重症破伤风综合治疗59例
作者单位
华北煤炭医学院附属医院路南分院外科, 河北,唐山,063100
45例成人破伤风的治疗 57例成人破伤风的急救护理
1
2
3
4
5
婴幼儿和儿童
3月
4月
5月
1.5岁
6岁
青少年和成人
0月
1月
7月
伤口分级
清洁伤口，同时满足下面三个条件的伤口：
伤口位于身体细菌定植较少的区域 在伤后立即得到处理（6小时内） 简单伤口（如刀片割伤）
不洁伤口，满足下面两点之一的简单伤口：
位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等） 超过6 h未处理的
成人破伤风56例临床分析
合肥市传染病医院感染科,安徽合 肥,230022
18例成人重症破伤风患者气管切开的护理
佛山市第一人民医院感染科 广东 佛山 528000
40例成人破伤风的临床治疗分析
四川省人民医院干部科,四川成 都,610072
成人重症破伤风12例治疗体会 成人破伤风46例的安全管理
儋州市第一人民医院感染科,海南儋 州,571700
TAT效果示意图
体内抗体浓度 （IU/ml）
0.01
0
23
7
破伤风发病率 TAT注射后体内抗体浓度
时间（d） 21
TAT使用
TIG效果示意图
体内抗体浓度 （IU/ml）
0.01
0
23
破伤风发病率 TIG注射后体内抗体浓度
时间（d） 21
TIG使用
TIG使用
只用被动免疫保护不足
不杀灭破伤风细菌、不能完全保护
2009
2009
2009
原因
破伤风抗毒素（TAT）
保护时间： 10 d 1 过敏风险
破伤风人免疫球蛋白（TIG）
保护时间： 28 d 2 价格高
中和毒素 不杀灭破伤风细菌
1. 陈孝平, 汪建平, 赵继宗, 等. 外科学[M]. 第九版, 北京:人民卫生出版社, 2018:126-130. 2. Stiehm ER. Standard and special human immune serum globulins as therapeutic agents. Pediatrics, 1979, 63(2):301-319.
57例成人破伤风的急救护理体会
四川大学华西医院急诊科 四川 成都 610041
成人破伤风36例临床护理
沂水县人民医院,山东,沂水,276400
成人重型破伤风12例分析
宁夏医科大学附属医院,宁夏,银 川,750004
连续静脉输注硫酸镁治疗成人重症破伤风 江汉大学附属医院普外科武汉市第六医
19例分析
院,430015
破伤风潜伏期示意图
破伤风发生率
潜伏期 1-178 d，多数为 3-21 d，中位为 7 d 1
0
3
7
时间（d） 21
1. Srivastava P, Brown K, Chen J, et al. Trends in tetanus epidemiology in the United States, 1972–2001. Presented at the 39th National Immunization Conference, Washington, D.C., 21-24 March 2005.
经济负担
呼吸机2周，约5000元/天 TIG 3000-6000IU（12-24支，320元/支）
1. Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet,2007,370 (9603):1947⁃1959. 2. Centers for Disease Control andPrevention(CDC). Epidemiology and prevention of vaccine⁃preventable diseases. 10th ed. Washington:Public Health Foundation,2008:273⁃282. 3. Sanford JP. Tetanus⁃forgotten but not gone. N Engl J Med, 1995,332(12):812⁃813. 4. Trujillo MH,Castillo A,España J,et al. Impact of intensive care management on the prognosis of tetanus. Analysis of 641 cases. Chest,1987,92(1):63⁃65.
疾病负担
非新生儿破伤风发病（WHO数据）
欧洲： < 80人/年 美国： 30例（2015年） 我国： 外伤后破伤风无官方数据
篇名
作者单位
11例重症破伤风病人气管切开的护理体会
济南市第三人民医院,山东 济 南,250101
36例成人破伤风的临床特点分析
南华大学附属长沙医院(长沙市第一医 院)神经内科,湖南 长沙,410005
破伤风计划免疫
开始
省级 县级 乡级 85% 85% 85%
不能提供破伤风免疫接种史的患者：
40岁以上（78年以前）- 无特别情况均认定为无免疫接种史 30岁-40岁（78年-88年）需询问病史-城镇患者大部分有免疫史、农村患
者多无免疫史 30岁以下（特别是96年以后出生）的患者一般认定为有免疫接种史
1. Stiehm ER. Standard and special human immune serum globulins as therapeutic agents. Pediatrics,1979,63(2):301⁃319. 2. 罗时定.人破伤风免疫球蛋白及其应用.中华急诊医学杂志,2002,11(4): 285⁃286. 3. 佟孝杰,罗银秋.脱敏注射破伤风抗毒素的风险与人破伤风免疫球蛋白的应用. 齐齐哈尔医学院学报,2009,30(18):2336. 4. 杨胜军,刘军生,高祥云等.人破伤风免疫球蛋白与马血清破伤风抗毒素临床应用.中华急诊医学杂志,2004,13(5):350⁃351.
45例成人破伤风患者的护理干预
佛山市第一人民医院感染科,广东,佛 山,528000
成人重症破伤风45例治疗方法的探讨
右江民族医学院附属医院肝胆外科,广西 百色,533000
发表 2011 2011 2011 2011
2011
2011
2011 2010 2010 2010 2009 2009 2009
污染伤口，满足下面三点之一的伤口：
泥土、粪便或唾液污染 已经感染的伤口 有坏死组织的伤口、火器伤、冻伤、烧伤等
外伤后破伤风预防
免疫史
全程免疫 全程免疫 全程免疫 全程免疫
最后一剂至今
<5年 ≥5年 且 <10年 ≥5年 且 <10年
≥10年
伤口类型
所有 清洁 不洁和污染 所有
破伤风 疫苗
48例成人破伤风患者的临床特点及救治分析
100015,首都医科大学附属北京地坛医 院重症医学科
2015-2017年桂林市全人群破伤风流行特征 调查（69例）
桂林市疾病预防控制中心,桂林,541001
成人重型破伤风20例临床分析 47例破伤风流行病学及临床特点变迁
成人重症破伤风34例治疗体会
南京军区福州总医院感染科,福建福 州,350025
湖北省中医院重症医学科;温州医科大 学附属第一医院急诊科 浙江温 州,325000
河南省郑州市第六人民医院骨科,河南 郑州,450000
85例成人破伤风患者的护理
福建省泉州市第一医院十六区,福建 泉 州,362000
成人破伤风28例患者的护理体会
广东省佛山市第一人民医院感染科,广 东,佛山,528000
成人破伤风患者36例的护理体会
江西省广丰县人民医院,334600 四川大学华西医院急诊科,成都,610041
佛山市第一人民医院感染科,广东佛 山,528000
成人破伤风首诊误诊48例分析
广州市第八人民医院,广东,广州510060; 暨南大学第一临床医学院
13例重症成人破伤风的救治与护理
宁夏医科大学附属医院急诊科,宁夏,银 川,750004
只用被动免疫保护不足
使用TAT的时间消耗
皮试所需时间
20min后看结果 两人以上
脱敏注射所需的时间
30+30+30+30
TAT 和 TIG 的危险性
TAT过敏发生率5%~30%，1/10000的致死率 1,2 TAT脱敏注射过敏反应14.1%，过敏性休克1.2% 3 TIG 过敏反应率为 0.2% 4
成人破伤风13例诊治体会 88例成人破伤风的临床护理
85例成人破伤风的护理体会
山西省运城市急救中心普外科,044000 解放军第251医院感染疾病科,075000
沈阳市铁西区中心医院,110021;中国医科 大学盛京医院综合急诊科,110004
成人破伤风31例临床分析
赤峰学院第一附属医院,普外科,内蒙古, 赤峰,024000
其他国家和地区的指南
例1
8岁，男 左足踝挫裂伤 3、4、5月，18月，6岁，接种破伤风疫苗
例2
25岁，男 左足踝挫裂伤 3、4、5月，18月，6岁，接种破伤风疫苗
例3
55岁，男 左足踝挫裂伤 既往未接种破伤风疫苗
变被动 为主动 变盲目 为精准