(完整版)非计划性拔管鱼骨图
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
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一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
？
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。
非计划性拔管鱼骨图 人机物环法
非计划性拔管鱼骨图人机物环法下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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非计划拔管鱼骨图课件
对管道高位患者 未实施护理措施
缺乏有效的导
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
非 计 划 性 拔 管
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约
制度
方法
非计划拔管鱼骨图
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非计划拔管鱼骨图
高危患者未向 患者/
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
患者
医师
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
缺乏拔管的 评估意识
非计划拔管鱼骨图
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
家属ห้องสมุดไป่ตู้
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护理技术 操作不当
未注意特殊时 未挂高 段病房巡查 危标识
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
患者
医师
非
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
缺乏拔管的 评估意识
计 划
性
对管道高位患者
拔
未实施护理措施
缺乏有效的导
管
管固定
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约 束方法错误
制度
方法
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
ICU非计划性拔管原因分析鱼骨图
未约束 无效约束
约束用具使用 培训不到位 无约束规范流程
约束对象无统 一明确标准
制度
护理管理质 控不到位
护理整改士护理安 全培训不到位
环境
仪器声音影响休息 单间隔离不便于观察
ICU 非 计 划 性 拔 管 率 高
患者
嗜睡 麻醉未醒 意识障碍
谵妄 昏睡 浅昏迷
疼痛 不舒适 不知晓留置管 道的重要性
医护人员
依从性差
医生未及时评估 是否可以拔管
恐惧心理 患者心理护理不到位
难以耐受
护士责任心不强
相关知识缺乏 管路固定不合理
情绪低落 改变体位牵拉 放弃治疗
护士病情评估不到位
护患交流沟通不足 病患多，护理人力不足
留置管路重要性宣教告知不到位 镇静过浅 躁动患者未镇静
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
一、原因分析
为病人约束用具护士
什未宣教管道
不合理重要性
么麻醉未醒
会
年龄大发
约束不到位
意识障碍
生
非宣教
医从性差
导管固定
欠妥
计
无效约束
烦躁，谵妄
宣教方法不正确
划
拔
家属不固定
管责任心不强
？
疼痛
不晓得管道重要性病情评估
不到位
责任心
不舒适
质控未到位管道
无约束流程
固定工具不全
不舒
适
无导管固定
护理整改力
度不足
环境陌生
病房光线暗
流程
培训不到位
材料制度环境
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性。
非方法性拔管不良事件鱼骨图 0817 am
页脚内容 事件分析鱼骨图
病人发生非计划性拔管的原因分析
人 当班护未与病人充分沟通，了解病人感受 护士
病人
缺乏与家属及护士沟通 对家属、病员重视程度评估不到位 管道滑脱的危害性认识不足 对管道的重要性认识不足
缺乏工作责任心 经验不足 巡视不到位 对患者拔管行为缺乏预见性 难以耐受拔出
固执
页脚内容
方
其 工作繁忙
家属打盹，未能实施有效看护 夜间病员自制力薄弱 管道的健康宣教不到位
管道安全管理措施不到位 管道的宣教未引起家属及病员的重视
未采取有效约
页脚内容。
意外拔管鱼骨图
男性
慢性漏水
注水少无约束流程
导尿管材质问题
8、固定不牢固特殊患者疏于管理
护士评估不全
患者不舒适
注水不足科室警告案例培训少
5、未使用约束用具9、新护士培训不到位
医生操作不当
发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ外拔管要因图
文盲尿道短
责任心不强长期卧床时间较长女性
对高危患者未重视
安全意识淡薄2、安全意识差1、身体因素
7、宣教不到位护士宣教不听76岁
尿道括约肌松弛
不晓得管道的重要性文盲
业务能力低6、对病人评估不全面3、不配合治疗
依从性差
新护士忙于护理文件记录疾病导致年龄大
可预见性差疼痛85岁
4、家属看护不到位
非计划性拔管不良事件鱼骨图
事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
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2/2。
拔管不良事件 鱼骨图分析
拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称：为什么发生拔管事件
制作日期：2018-8-5
整改措施：
1、针对意识障碍的患者，护士应做好陪护及家属的宣教，解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。
2、针对拔管高风险患者，家属及陪护拒绝给患者使用约束带时，护士应加强巡
视，告知家属及陪护患者拔管的风险，告知主管医生。
3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经
常检查其可靠性。
告知家属及陪护离开患者前应做好约束，并告知护士，加强巡视。
4、科室加强预防非计划拔管知识的培训，是降低拔管率行之有效的方法。
①
认知培训：常见的意外拔管原因、拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。
5、老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，多与患者沟通，
及时了解患者的情况。
非计划拔管鱼骨图分析统计表
大骨
中骨
小骨
人(Man)
护士 患者
高危患者未向患者/家属宣教措 施
未告知非计划拔管的危害性
未挂高危标识
护理技术操作不当
意识不清
患者病情较重 ，舒适度不高 疼痛应激
未注意特殊时段病房巡查 患者年龄较大宣教内容理解较差
家属 陪伴缺失
家属没有意识到危害性
擅自松解约束带
家属护理不当
医师 缺乏拔管的评估意识
镇静剂使用不当
材料
制度 方法
护士 各种管道未标识刻度
未使用约束带
护士选择尿管型号不当
卫材库房 材料不符合要求
护士
对管道高位患者未实施护理措 施
护士 缺乏有效的导管固定
护士未按管道高危标准进行 正 确评估 缺乏有效的肢体约束
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
约束带未约束方法错误
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分析讨论：时间：2018年7月4日非计划拔管
护士
人插管带来的不舒适感护患沟通困难
病人
病人意识不清，
躁动不安患有老年痴呆
突然大幅度的
变换体位牵拉经验不足
巡视不到位对病人拔管行为
缺乏预见性对家属病人重视程度评估不到位
管道滑脱的危害性认识不足管道交接不严沟通不良其他护士工作量大，人员配量不合理家属未能实施
有效看护
夜间病员躁动，
自制能力薄弱
方法缺乏有效的导
管固定
未采取有效的
约束措施约束带的约束
方法不正确
管道的健康宣教不到位管道的安全措施不到位。