伤口评估与记录 ppt课件

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伤口周围皮肤
□正常 □水泡 □干燥 □浸渍 □红/热
□苍白 □皮炎 □水肿 □淤斑 □色素沉着
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创面疼痛
无 只在换药时 间断疼痛 持续疼痛
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疼痛估计
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伤口感染
无 有（细菌培养结果）
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物又有散在红色肉芽-的伤口
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评估伤口外观颜色
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评估伤口外观颜色
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评估伤口外观颜色
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评估伤口外观颜色
红色期
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粉色期
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评估伤口外观颜色
混合性黑黄伤口
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评估伤口外观颜色
混合性红黄伤口
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伤口床外观
□坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） %
1. 判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 2. 伤口的部位 3. 伤口的大小、深度及潜行情况 4. 伤口外观（基底） 5. 渗出液：量、性质、颜色及气味 6. 伤口周围皮肤情况 7. 疼痛 8. 伤口有无感染
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10cm 7cm
2011年5月31日
评估
部位：右骶尾部 分期：不可分期 大小：10*7cm 颜色：100%黑色 渗出液：大量脓性粘稠分泌物 气味：1级 周围皮肤：红肿、色素沉着、 12-4点周围组织红肿5 cm， 4-12点周围组织红肿3 cm
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伤口渗出液的描述
气味：腥臭、恶臭、腐臭
0级：一入病房/房间/诊室就闻到
1级：与病患一个手臂的距离闻到 2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到 3级：接近病患手臂可闻到 4级：只有患者可闻到 5级：没有味道
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伤口渗出液的描述
渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质
有坏死组织 肠外瘘 某些敷ຫໍສະໝຸດ Baidu的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白 质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
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7
11cm 7cm
2011年6月7日
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评估 大小：
11*7*2.4cm 渗液：大量褐色
粘稠 气味：5级 潜行： 7点潜行
约1.5cm 颜色：75%黄色，
25%红色
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中山市妇幼保健院/博爱医院压 疮（伤口）护理单
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伤口类型
□压疮
□糖尿病足
□外伤/手术切口
□烧伤
□肿瘤伤口
□放射性皮炎 □静脉性溃疡
伤口评估与记录
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1
伤口评估的目的：
供医护人员制定治疗和护理计划 评价治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料
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完整的伤口评估
全身性性评估 伤口局部评估
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全身性疾病
□神经系统疾病 □糖尿病 □血液系统疾病 □激素使用 □其它
□心、肺疾病 □肾功能不全 □营养不良 □免疫抑制剂使用
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伤口渗出液的描述
渗液量
无渗液指24小时更换的纱布干燥；
少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天 更换一块纱布；
中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24 小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三 块纱布；
大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每
天需要三块或更多的纱布。
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□红色或微红色
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伤口渗出液的描述
渗液的颜色：
澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来 自泌尿道或淋巴道
浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细 胞和细菌
粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗
出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关
一般性描述外重 点描述伤口的特征， 特别适用于有窦道和 腔洞的伤口，如：
3点
3cm 潜行
6点
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伤口大小
长度 5 cm 宽度 6 cm 深度 3 cm 潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜
行或3点钟约3CM窦道
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评估伤口外观颜色
1、红色伤口：处于炎症期或增生期的 伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。
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实验室检查
血红蛋白： 成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 儿童：110～160g/L
血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为4055g/L
血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时 低于7.8mmoL/L .
分泌物培养
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局部伤口评估的内容
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窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能 探到隙的底部/盲端
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潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴
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瘘管——吸管 窦道——笔套 潜行——袋子
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评估用具
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如何测量伤口？
伤口测量： 以身体矢状轴
为伤口长，冠状 轴为伤口宽，垂 直于皮肤表面为 伤口深度。如：
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钟表式描述与记录
□动脉性溃疡 □其它
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伤口部位
骶尾部 左足跟 右肩部 左腋下 ...........
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骶尾部 左足跟 右踇趾外侧 左腋下 ...........
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伤口大小、深度及潜行情况
长度 cm 宽度 cm 深度 cm 潜行/窦道/瘘管
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瘘管、窦道、潜行的定义
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瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器 官到皮肤之间的通道
2、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如 脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色 分泌物等，伤口基底呈黄色。
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评估伤口外观颜色
3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏 死组织
4、粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色
5、混合伤口：
1.黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌 物和坏死残留物的伤口
2.红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留
其它
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伤口床记录
记录颜色和伤口床的百分比 面积大的放在前面 用：1/4 2/4 3/4 4/4 或100% 75% 50% 25% 如：75%红色25%黄色
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伤口渗出液的描述
渗液颜色性状
□血性 □浆液性 □脓性
□粘稠 □稀薄
□清澈 □黄色
□绿色
□黄色或褐色 □混浊/黏稠
□灰色或蓝色 □绿色