专科护理压力性损伤

评估方法见图。
处理：加强评估，班班床边交接，营养支持，尾骶部予泡沫贴保护。
入院第 5 天 评估： 伤口床：尾骶部伤口 5 cm × 3 cm，红色肉芽组织 100 % ，无潜行，有少量血性渗液情况，无异味，疼痛感不明显。 伤口边缘：无浸渍，无卷边，无脱水。 伤口周围皮肤：2～3 cm 比较干燥，无浸渍，无胼胝。
结痂
粘连伤口
每天更换
疼痛
随着「湿性愈合理论」的建立，一系列新型敷料和换药方式在这一理论的指导下诞生。使用新型敷料，伤口不结痂， 浅表伤口的上皮形成更快，湿性愈合环境还可提高生长因子的活性、加快细胞的增殖；新型敷料还存在其它机制，如： 减轻伤口疼痂皮形成 不粘连新生成的 肉芽组织，更换无痛
紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。 （1期 深部组织损伤）
2 期压力性损伤： 2017.3.4 骨科 女、80岁 股骨粗隆间骨折、脊柱畸形
2 期压力性损伤（驼峰处）
部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不 存在肉芽组织、腐肉和焦痂。与潮湿相关性皮肤损伤（尿失禁性、医用胶粘剂相关损伤）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤） 鉴别。
处理：创面用生理盐水棉球清洗（注意动作轻柔），待干后予水胶体溃疡贴固定，周围用透明贴 4 张加强固定，见图。
入院第 6 天，评估： 伤口渗液多，溃疡贴外观呈乳白色并有渗液流出。 处理：伤口予生理盐水棉球清洗后创面呈粉红色，见图。继续按上述方法处理。
入院第 8 天，评估及处理： 尾骶部伤口已愈合，予换药一次，继续予溃疡贴 + 透明敷贴保护，见图。
不明确分期的压力性损伤：
在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切 力会致使该损伤的出现
全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性损 伤。（不明确分期 3 / 4 期）
深部组织压力性损伤：
皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往 往会有疼痛和温度变化。
压力性损伤（压疮）的 5 大问题
骨 科 肖珊珊
压疮的定义及分期 压力性损伤的5个问题 收获分享 使用新型敷料的护理经验
美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）在芝加哥的专家会议上 对压疮的定义及分期进行了重新的界定：
更新项目 术语名 分期数字 分期名
以前
2016年4月6日以后
意义
压力性溃疡
罗马数字 (Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ) 可疑深部组织损伤
1) 水疱的处理 料外敷。
小水疱：避免刺破，水胶体敷料保护； 大水疱：注射器抽出疱内液体，早期保留疱皮，水胶体敷
2) 创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；
3) 创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。
4) 创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。
问题 1：压疮为何更名「压力性损伤」？
将「压疮」改为「压力性损伤」，能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。 以往:Ⅰ期压疮 和 深部组织损伤--局部组织损伤，表皮完整
其他分期中却描述为开放性溃疡。 2016年最新压疮指南-- 压力性损伤 指 发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮
2 期压力性损伤： 如不及时治疗与护理，将快速发展为 3～4 期压疮。 敷料选择：采用水胶体类、水凝胶类及半渗透性湿性敷料。 提示：水胶体敷料主要应用于表浅和部分皮层损伤的伤口。 使用中，敷料与渗液形成凝胶，揭开敷料时可观察到伤口创面有凝胶样物质存在，此凝胶不会粘着伤口，且有良好的透气 性，使创面不易结痂。
紫色
硬块
与周围组织比较，感觉、温度和硬度发生变化，当淤血损 伤进一步加重，颜色变深，出现紫色或褐红色时表明为--深部组织损伤
红斑
温度、硬度
深部组织损伤
问题 3：压力性损伤如何分期？
一共分为 6 期 1～4期压力性损伤、不明确分期、深部组织压力性损伤
1 期压力性损伤：
指压时红斑不会消失，表皮完整，局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括
2、压疮的发生—— 摩擦力、潮湿 摩擦力 — 皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮 湿 — 可增加皮肤的摩擦力，过度潮湿可见出汗、伤口引流、
大小便失禁 摩擦力与剪切力结合 — 加速骶骨溃烂
3、预防摩擦力的误区： 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤
4、预防潮湿的误区 烤灯等使皮肤干燥 - 细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂 - 无透气性，亦无呼吸功能，导致皮肤浸渍
压力性损伤
更加准确的描述了完整或皮肤处的压力性损伤， 特别是I期和可疑深部组织受损
阿拉伯数字（1.2.3.4）
深部组织损伤
更加确切
将 医疗设备相关压力损伤 和 黏膜压力性损伤 纳入 压力性损伤 的范畴。
二、压力性损伤的5个问题
问题 1：压疮为何更名「压力性损伤」？ 问题 2：可疑深部组织损伤 为何去掉「可疑」？ 问题 3：压力性损伤如何分期？ 问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？ 问题 5：何时需要更换治疗方案？
感谢 对伤口造口护理小组的支持与关注！
3、4 期压力性损伤： 一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。认为联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死
组织，控制感染。 提示：现已明确并不是所有压疮都能治愈，终末期疾病和肿瘤晚期患者的深度压疮，建议采取姑息治疗，即采取积极的保
守处理方法控制伤口感染和异味及渗液，增加患者的舒适度。
5、要特别关注： 肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变，6小时后肌肉完全变性（文献）
电极片、血压计袖带 -- 皮肤破损
引流管、导连线 —— 压迫性溃疡
气管插管
—— 压疮性口炎
约束装置
—— 皮肤损伤
四、使用新型敷料的护理经验
传统伤口处理方法： 保持伤口干燥，促进伤口结痂
肤与医疗设备接触处。 压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪
切力可导致压力性损伤出现。
问题 2：「可疑深部组织损伤」为何去掉「可疑」？
当出现局部皮肤完整、颜色改变如紫色或褐红色，或出现导 致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可 有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的症状， 必须要在完成清创后才能准确分期。
有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解
减少更换次数 缓解创面疼痛 减少瘢痕形成
湿性界面
2 期压力性损伤的处理经验
患者，男性，61 岁，拟「肺癌多发转移」于 2016 年 12 月 21 日入院。评估: 压力性损伤 1 期，Braden 压疮危险因 素评分为 15 分，如下图。
根据「伤口评估三角」
评估该患者压疮部位情况： 皮肤完整，尾骶部 6 ×4 cm 呈深色，伴有部分胼胝（皮肤异常变硬、 增厚）。 伤口周围皮肤：干燥脱皮且部分色素沉着
问题 5：何时需要更换治疗方案？
1. 创面加深或变大； 2. 创面上渗出液变多； 3. 伤口在 2～4 周内没有明显改善迹象； 4. 伤口出现感染迹象； 5. 治疗方案执行有困难。
三、收获分享
1、临床思维的习惯性： 老年人？！可以坐起的病人不会发生压疮？卧位？ 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮
伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。
皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，
伤口经过处理后无组织损伤
表皮分离后出现充血性水疱
问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？ 1 期压力性损伤： 该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，及时去除致病因素可以阻止压疮进一步发展恶化。 敷贴选择：可以使用水胶体敷料进行外贴。粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。
3 期压力性损伤： 2016.10.9 骨科 王*珍 女.79岁 带入压疮
皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、 枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。
4 期压力性损伤：
全层皮肤和组织的损失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经 常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期 不明确分期）