血液透析并发症

血液透析并发症每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。

(一)失衡综合征:常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。

其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。

(二)低血压:血透最常见的并发症。

发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。

表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。

治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。

预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。

(三)低氧血症:多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3—浓度有关。

透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。

临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。

治疗上予鼻导管吸氧即可。

预防措施包括:使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。

(四)心律失常:常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。

溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。

透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。

防治措施有:饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾>3.0mmol/L的透析液。

发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。

(五)心包填塞:血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。

临床表现为:?血压进行性下降，伴休克征象,?颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高,?心界扩大，心音遥远,?B超见心包大量积液等。

治疗措施:透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。

填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。

预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。

(六)溶血:多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。

急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。

透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。

少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。

七)空气栓塞:由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。

一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。

(八)脑出血:维持性血透患者的主要死亡原因之一。

主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。

)硬膜下血肿:常见原因有:头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。

临 (九床表现与失衡综合征类似，但更为持久。

头部CT可明确诊断。

治疗上以内科保守治疗为主，7~10天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。

远期并发症血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。

随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。

1、高血压:主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。

治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。

无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选。

3%~5%患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。

2. 左心功能不全:其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。

充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。

3. 冠脉疾病:多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。

控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。

治疗与非透析患者相同。

透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。

处理无效者应予停止血透再行治疗。

反复发作者可改行腹透或血液滤过。

4. 心包炎:透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎，2周后出现的称迟发性心包炎，发病机制均未明确。

早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。

迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。

5. 肺水肿:多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。

充分超滤水分可迅速改善症状。

严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。

6. 胸腔积液:渗出性为主。

多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。

治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。

7. 消化道疾病:包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。

多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱,胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多,贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。

治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。

有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。

8. 肠缺血、肠梗死:高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。

表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。

早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。

9. 肝脏疾病:血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化,铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。

血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。

治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。

10. 透析相关性腹水:绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。

治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。

治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。

肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。

11. 贫血:肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。

其它因素有:造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。

EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT达到30~33%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。

12,继发性甲旁亢与肾性骨病:一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。

临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。

诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。

骨活检是诊断肾性骨病的金指标。

治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。

13,泌尿生殖系统:血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。

此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。

治疗均为对症，严重时予肾切除。

14,神经系统:主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。

中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。

周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。

自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。

治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。

肾移植是最为有效的方法。

15,皮肤:主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。

其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。

易引起黑便的原因1、消化道疾病:为便血最常见原因，包括食管静脉曲张、食管异物、溃疡病、急性胃炎、胃粘膜脱垂、肠套叠、出血性坏死性小肠炎、绞窄性肠梗阻、美克耳憩窒、肠息肉、肛裂等。

2、血液疾病:新生儿出血症、血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少及过敏性紫癜等。

3、其他全身感染性疾病:如败血症、伤寒等，新生儿吞入母亲产道血或乳头破裂的血，鼻、咽、齿龈出血的吞入等。

4、食物或药物的影响:某些食物和药物也可引起大便颜色的变化，有时容易与便血混淆。

如夏天吃大量西瓜和西红柿后可以使大便颜色变红，贫血小儿服用铁剂后大便可发黑，食用了动物的血、肝和较多的肉类或服用铁剂、碳剂后，大便颜色也可发黑。

黑便不能与出血绝对挂钩[2] 坚持以有无黑便来决定有无出血的读者是过于绝对化了。

黑便一般是指外观呈乌黑色糊状、少粪臭味而有血腥味、表面有油性光泽的大便，由于与柏油,沥青,形状相似，故也称柏油样便。

黑便通常是由上消化道出血造成的。

当血中的红细胞在肠道内分解时，血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁，使粪便变黑,而且硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油似的油性光泽。

但是，黑便与出血两者不能绝对挂上钩。

前面已经说到，当溃疡的出血量小而且速度慢时，患者大便的外观不一定会发生改变，只有通过大便潜血试验，才可以检查出那些肉眼观察不到的潜在出血来。

因此，绝不能说没有看到黑便就否定有出血的可能。

相反，见到黑便，也不能就认为消化道一定存在出血的情况。

因为，某些食物或药物也会使大便颜色变黑，这是因为某些食物或药物本身，或是它们的代谢产物所带的颜色是黑色的，与消化道出血毫无关系。

本病病因复杂，现代医学认为，与机体对某些物质过敏、产生变态反应有关。

中医则认为是由于‚邪之所凑，其气必虚?所造成。