【衡道丨干货】黏液样脂肪肉瘤

【衡道丨干货】黏液样脂肪肉瘤

黏液样脂肪肉瘤(MLPS)是一种由圆形至卵圆形原始间叶细胞组成的肿瘤，在脂肪肉瘤中，本型的发生率仅次于高分化脂肪肉瘤，占30%~35%，在所有的软组织肉瘤中，占5%~10%。2013年版WH0分类取消了圆细胞脂肪肉瘤，将其视为一种高级别的黏液样脂肪肉瘤。

一、临床表现

发病高峰年龄段为30~50岁，值得一提的是，发生于22岁以下儿童和青少年的脂肪肉瘤主要为黏液样脂肪肉瘤，无明显的性别差异。肿瘤好发于下肢深部的软组织内，特别是大腿肌肉内和胭窝，约占60%~70%，其次为小腿，占30%，偶可发生于上肢，很少原发于皮下、腹腔或腹膜后，后者多为转移性。临床上多表现为肢体深部体积较大的无痛性肿块。

二、大体形态

肿瘤的体积多较大，境界清楚，多结节状，切面呈胶冻状，黄色或灰黄色，可伴有出血而呈褐色，含有圆细胞成分时，可呈实性、灰白色，类似其他类型的高度恶性肉瘤，肿瘤性坏死罕见。

图1

三、组织形态

1、低倍镜下肿瘤常呈结节状或分叶状生长，结节周边细胞相对丰富。

图2

2、肿瘤由圆形、卵圆形至短梭形的原始间叶细胞、印戒样脂肪母细胞组成。图3

3、间质由分支状的毛细血管网和黏液样基质组成，其中薄壁毛细血管网呈丛状或分支状是本瘤的特征性形态之一。

图4

4、瘤细胞多聚集在血管周围，多为圆形、卵圆形或短梭形胞质内

无脂滴的原始间叶细胞(前脂肪母细胞)，形态上基本一致，核无明显的多形性，核分裂象罕见，不见巨核细胞或多核细胞。

5、大致能见到原始间叶细胞向接近成熟的脂肪细胞分化的过如程。

6、部分病例中的黏液样基质非常丰富，可形成黏液湖，其边缘细胞受压呈扁平状，很像淋巴管瘤或肺水肿”。

图5

7、肿瘤内坏死不常见。

图6

四、粘液样脂肪肉瘤的特殊形态

1、因含有较多的空泡状脂肪母细胞而类似棕色脂肪瘤;

图7

2、伴有软骨样化生，或含有梭形细胞成分，或显示有多形性，或含有分化较好的区域而呈WDLPS样，另外，少数病例内显示有血管外皮瘤样排列等。

图8 伴有软骨化生

图9 含有梭形细胞成分

3、其中梭形细胞型黏液样脂肪肉瘤和多形性黏液样脂肪肉瘤这两个特殊亚型多发生于儿童和青少年，肿瘤多位于四肢或纵隔。

五、疾病分级

Evans曾根据圆细胞成分在肿瘤内所占的比例将黏液样脂肪肉瘤分为三级:I级为<10%

Il级为10%~25%

III级为>25%

六、差分化粘液样脂肪肉瘤的组织学形态

1、差分化或高级别黏液样脂肪肉瘤(圆细胞脂肪肉瘤)由形态较为一致的增生性小圆细胞组成，细胞周界清楚，可见单泡状脂母细胞，偶见多泡状脂母细胞，瘤细胞之间无黏液样的基质。

2、瘤细胞无特异的排列方式，多排列成片状，有时可呈巢一状、索状、梁状或腺样排列。

3、分化较差的区域与经典的黏液样区域之间可有移行，若在成片的小圆细胞内见到少量的脂肪母细胞则还容易诊断但当肿瘤完全由小圆细胞组成时，诊断较为困难，有时需借助于免疫组化和分子检测。

图10

七、免疫组化

瘤细胞表达S-100，尤其对以圆细胞成分为主的差分化黏液样脂肪肉瘤具有诊断价值，Ki67指数可较高。

新近报道显示，由CTAGBI基因(位于Xq28)编码的NY-ESO-1在黏液样(包括圆细胞性)脂肪肉瘤中有较高的表达(95%)，但在其他一些软组织黏液样肉瘤中均不表达。NY-ESO-1可与S-100联用，用于黏液样脂肪肉瘤的诊断和鉴别诊断。

八、细胞遗传学

90%的病例具有t(12;16)(q13;p11)，使位于12q13. 上的DDIT3基因(以往称为CHOP基因)与位于16p11上的FUS基因(也称TLS基因)发生融合，产生FUS-DDIT3融合性基因;

在实际工作中，可采用FISH检测DDIT3基因相关易位用于黏液样脂肪肉瘤的诊断和鉴别诊断。

九、鉴别诊断

1、腹膜后脂肪肉瘤:发生于腹膜后的脂肪肉瘤间质可发生黏液样变性，易被误诊为黏液样脂肪肉瘤。

2、黏液纤维肉瘤:因肿瘤的间质也可呈黏液样变性,加上在为数不少的肿瘤内可见少量多泡状细胞的脂肪母细胞样细胞,有时肿瘤内的血管也可呈丛状，故非常容易被误诊为黏液样脂肪肉瘤。

3、肌内黏液瘤:瘤细胞稀少，呈短梭形或星状，无印戒样脂肪母细胞。瘤内血管稀少，无丛状毛细血管网。

4、脉管瘤:部分黏液样脂肪肉瘤的局部区域，因大量的黏液样基质积聚形成黏液湖，像脉管或淋巴管，但在黏液湖的间隔内或在周围的实性区域内可见脂肪母细胞。

5、其他类型的小圆细胞肉瘤:以圆细胞为主的差分化黏液样脂中肪肉瘤如肿瘤内经典的黏液样脂肪肉瘤区域很少时，容易被误诊为其他类型的小圆细胞肉瘤，如骨外尤因肉瘤等。

6、去分化粘液脂肪肉瘤:ALT/WDL PS向肉瘤进展时成为去分化脂肪肉瘤，去分化脂肪肉瘤中的肉瘤成分为非脂肪源性肉瘤，主要呈多形性未分化肉瘤(恶性纤维组织细胞瘤样)或纤维肉瘤(包括黏液纤维肉瘤)形态，偶可具有异源性分化，包括横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤或血管肉瘤等。

十、治疗

采取局部广泛性切除。黏液样脂肪肉瘤对放疗较为敏感，特别是不含有圆细胞成分者，可于术后辅以放疗，可有较好的局控率。5年生存率可达98%。靶向治疗也在探索。

十一、预后

取决于组织学分级(即圆细胞成分在肿瘤内所占的比例)肿瘤内可见坏死、TP53和CDKN2A也是不良预后指标，p27蛋白的表达和MIB 计数与预后也有一定的关系。多灶性者即使在组织学上为I级，预后也不佳。FUS DDIT3的融合类型与预后关系不密切。

【参考文献】

[1] 陈杰，步宏主编：临床病理学（第2版），人民卫生出版社，2021.

[2] 刘彤华主编：刘彤华诊断病理学（第四版），人民卫生出版社，2018.

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