血液透析的护理常规

血液透析的护理常规血液透析（hemodialysis，HD）是一种安全有效的治疗技术，利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是常用的肾脏替代疗法之一，也可用于治疗药物和毒物中毒等。

一、透析患者传染病病原微生物监测1、长期透析患者应每6月检查一次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体抗体及艾滋病病毒标志物，保留原纪录并登记。

2、存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析患者，应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。

3、血液净化中心出现乙型肝炎病毒标志物（HbsAg或HBV-DNA）或丙型肝炎病毒标志物（HCV抗体或HCV-RNA）阳转的患者，应立即对密切接触者（使用同一台透析机或相邻透析单元的患者）进行乙肝肝炎病毒或丙肝肝炎病毒的标志物检测，包括HBV-DNA和HCV-RNA检测；检测阴性的患者应1-6月重复检测。

4、建议乙型肝炎病毒易感患者接种乙肝疫苗。

5、丙型肝炎病毒患者可进行药物治疗[1]二、传染病隔离透析治疗区患者的解除隔离标准与实施方案1、患者解除隔离标准：合并血行传染病、在隔离透析治疗区进行血液透析的患者，满足下列全部条件，可解除隔离：①乙型肝炎病毒患者：HbsAg(-)和HBV-DNA(-).②丙型肝炎病毒患者：HCV-RNA(-)③梅毒患者，规范治疗一年以上，IgN抗体（-）、RPR和TRUST阴性或滴度滴、暗视视野显微镜下无梅毒螺旋体抗体。

1、满足上述标准的患者，可实施解除隔离透析治疗的方案。

①传染病标志物检测首次转阴之日起6个月继续在隔离透析治疗区进行血液透析，相对固定透析机位，透析日安排第一个透析。

监测传染病标志物，每月1次，连续6月。

②传染病标志物持续转阴达到6个月以上的患者，可安排普通透析治疗区进行透析，相对固定透析机位，透析日安排最后一个透析。

转入普通透析治疗区的与个月、3个月、6个月个检测一次标志物，持续转阴者按普通透析患者每6月监测一次传染标志物。

③传染病标志物监测过程中，如出现阳转标志物阳转，则转回隔离透析区进行透析；如果持续传染标志物转阴者，则在普通透析区进行治疗。

[1]二、传染病隔离治疗区1、具有传染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血行传染性疾病患者，应在隔离透析治疗区进行专机血液透析，也可进行居家透析治疗。

满足下列条件之一的患者，应在隔离透析治疗区进行血液透析：&乙型肝炎病毒（HBV）：HBsAg（+）或 HBV-DNA（+）&丙型肝炎病毒（HCV）：HCV-RNA（+）。

注意事项：对于急、慢性丙型肝炎患者在接受血液透析治疗期间 HCV-RNA 转阴的患者：1）自患者 HCV-RNA 检测结果首次报告转阴之日起 6 个月内，患者继续在隔离透析治疗区透析，但相对固定透析机位，并在该患者每个透析日将其安排在该机位第一个进行透析。

透析前严格按照透析机使用说明对透析机进行消毒，对透析床单元严格按照医院感染管理要求进行清洁、消毒，更换相应的物品，并做好记录。

期间应当每月 1 次监测 HCV-RNA。

2）对于监测 HCV-RNA 持续阴性达到 6 个月以上的患者，可安置于普通透析区进行透析，相对固定透析机位，安排末班透析。

透析结束后应当严格按照要求进行透析机和透析床单元的清洁和消毒。

由隔离透析治疗区转入普通透析治疗区的患者应当在 1、3、6 个月各检测 1 次 HCV-RNA。

3）新导入或新转入 HCV 抗体（+）且 HCV-RNA（-）的患者：①如存在确切临床资料证实 HCV-RNA（-）持续 6 个月以上，则无需隔离透析，但需要在普通透析治疗区持续末班透析 6 个月，每月 1 次监测 HCV-RNA；②对不能确认 HCV-RNA（-）持续 6 个月以上的患者，可按照上述（2）方案安排血液透析。

4）乙型肝炎病毒重叠丙型肝炎病毒感染的患者应在隔离透析治疗区进行专机血液透析。

如条件实在有限，可在乙肝透析治疗区透析，但相对固定透析机位，并安排末班透析。

5）梅毒螺旋体：快速血浆反应素试验(RPR)高滴度（+）、甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）高滴度（+）、梅毒螺旋体 IgM 抗体（+）或暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体。

6）艾滋病病毒（HIV）：HIV 抗体（+）、HIV-RNA（+）2、传染病隔离透析治疗区应配备专用的透析操作用品车，且不能在隔离透析治疗区和普通透析治疗区交叉使用；隔离治疗区的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有明确标识。

3、同时设置普通透析治疗区、乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎隔离透析治疗区的血液透析室（中心），物品的流动应分别从：清洁区→半污染区→普通透析治疗区→丙型病毒性肝炎隔离透析治疗区→乙型病毒性肝炎隔离透析治疗区，不得逆向流动。

4、传染病隔离透析治疗区的护理人员相对固定，同一班次的护理人员不能交叉管理传染病隔离透析治疗区和普通透析治疗区的透析患者；传染病隔离透析5、建议 HIV 阳性或确诊传染性梅毒的血液透析患者到指定传染病专科医疗机构或卫生行政部门指定的医疗机构接受透析治疗，或进行居家透析治疗。

6、合并活动性肺结核的血液透析患者应在呼吸道隔离病房或到指定医疗机构接受透析治疗。

7、呼吸道传染病疫期内，透析前应检测患者体温，可疑和确诊患者应在呼7、呼吸道传染病疫期内，透析前应检测患者体温，可疑和确诊患者应在呼三、血液透析前的护理[1]（一）首次透析患者准备及评估1、了解患者的原发病、各项血液检查结果、心脏功能及有无特殊过敏史等，配合医生制定合理的透析处方。

2、窗口2、耐心与患者讲解血液透析的特点及作用，告知患者在透析早期可能出现的不适及在有不适感受时应立即告知医务人员。

3、告知患者血液透析存在一定的风险，治疗前签署知情同意书；患者应配合医务人员严格遵守各项消毒隔离制度，减少交叉感染的机会。

（二）维持性透析患者准备及评估1、了解患者前次透析情况：透析后的自觉症状及饮食情况；血管通路使用和止血情况；查看患者前次透析记录，了解前次透析中有无不良反应及特殊处理。

2、询问患者有无出血情况：如皮肤黏膜淤血、牙龈出血、眼底出血、月经量过多、透析结束后穿刺部位凝血不良等。

3、测体重：了解透析间期体重增减情况，患者的自觉症状，如夜间是否出现不能平卧、胸闷、气急等症状，同时评估两次透析间期体重增长情况。

4、测量体温：维持性透析患者应常规测量体温，尤其应重点询问有感染病灶及中心静脉置管的患者透析间期体温的变化情况，对体温超过39℃者应给予物理降温并降低透析液温度，同时与医生沟通做好血培养标本采集的准备和治疗工作。

5、测量血压：对血压＞160/100 mmHg或收缩压＜90mmHg的患者，应询问患者当天降压药的服用情况，同时查看近阶段的血压变化情况，经医生诊治后方可透析。

6、对病情危重、老年、认知障碍的患者，详细了解病情，同时进行跌倒、坠床、管道滑脱评估，采取积极的预防措施，做好病房患者的交接，备齐各种抢救用品及药物。

（三）透析前透析机的准备与评估虽然血液透析机的品牌繁多，有些机器自检、操作流程、参数设定、报警处理及机器消毒的操作细节略有不同，但总体来说影响机器正常运转的报警可分为提示性报警和机器故障性报警，提示性报警多由外界相关因素引发，正确处理后报警即刻消失；而机器故障性报警需要我们以警报为线索，结合分析详细的机器使用记录，关键是尽可能在病人使用前对机器作出正确评估。

我们认为使用前应做到以下几点：1、核查前次机器使用登记记录：了解机器上次使用情况，如透析过程是否出现过错误报警；机器内部清洗消毒是否正常；机器表面是否擦拭消毒（采用一次性消毒纸巾擦拭）[1]。

2、确认机器自检程序正常通过：多数硬性故障在自检程序中能够检出，因此必须杜绝使用者有时为节省时间而跳过自检情况，养成严格执行操作流程的习惯。

3、注意机器模拟运行时间的情况：在预冲管路模拟治疗阶段，特别注意跨膜压变化，超滤率是否正常，指导设定脱水量，减少偏差。

（四）透析液、透析器、血路管的准备1、透析液的选择：有的透析中心可同时有低钾透析液、低钙透析液、高钙透析液、有糖和无糖透析液等，所以在机器配置前应核对病人透析处方正确选择透析液，仔细核查透析液的使用有效期，最好在透析记录单上注明透析液的生产批号和透析液配方。

2、透析器的选择：透析器的选择应参考溶质分子的清除、超滤率、透析时间、生物相容性、是否血液滤过和病人的体重决定。

3、血路管的选择：注意核对管路型号是否与使用机器匹配，核查管路的使用有效期，检查管路外包装是否完好。

四、透析中护理要确保整个透析过程的安全，在做好前期的准备和评估后，关键是把握好透析规范操作、病情观察重点、患者安全护理、突发事件应急处理等，这些是保证治疗安全和治疗效果的重要手段。

（一）规范透析操作因技术性操作造成的失误还是时有发生，如何避免关键是规范操作流程，强化环节质量，充实核查内容，力求通过技术操作的提高来降低透析风险。

1、规范上机、下机、内瘘穿刺、深静脉留置导管护理等常规操作的流程。

2、强调环节质量的检查，细化核查内容，将可能的风险杜绝。

3、规范机器的使用，了解各机器参数的临床意义。

4、熟练掌握机器自检、消毒、报警处理。

（二）病情观察方法1、护士要全面熟悉患者的病情，了解他们的原发病、近期病情变化。

重点监测首次透析患者、老龄患者、病情危重、配合度差、有糖尿病等特殊病史的患者。

2、在透析循环建立后的30min内，护士应加强检查，此时及时巡查多可早期发现由于管道破裂、连接有误、过敏反应等机器无法提醒的问题。

3、严密观察患者的意识、BP、P、T的变化。

生命体征的波动与变化往往可反映透析患者在透析中情况的变化及提示急性并发症的先兆。

尤其要特别监测血压有下降趋势的患者，及时调整血流量、超滤量，同时提前告之患者低血压早期的临床表现。

4、全身肝素化以后应注意预防出血，告知患者透析时不可食用硬壳类食物，如海虾、蟹等，以免嚼伤口腔黏膜引起出血，透析中若发现有出血倾向者，视情况减少肝素用量，必要时结束时应用鱼精蛋白中和肝素。

注意透析当日禁忌肌肉注射。

5、每小时记录一次透析各参数，了解各参数的变化趋势；当机器报警时，应查看报警窗，确认报警内容后方可处理，切忌盲目消除报警造成患者损失。

病情有特殊变化时，应及时汇报医生，且能够采取正确的应急措施。

6、详细记录整个透析过程，包括血管通路、并发症处理、血压变化、患者自觉症状、抗凝情况等。

（三）急性并发症的应急处理透析急性并发症的预防重于治疗。

透析急性并发症的发生因素有两大类：一是透析本身对机体所产生的不良影响；二是因透析机器控制失灵、报警系统不完善或由于操作失误所致。

因此护士首先必须掌握和了解各种透析急性并发症的发生原因、临床表现及处理方法，在临床护理中要能善于发现问题，做出正确判断并紧急处理。